医院绩效评估实践的发展

医院绩效评估实践的发展 摘 要： 文章对部分国外医院绩效评估项目进行了描述，对这一领域的发展进行了简要的总结。 分析表明评估的基本框架已经得到广泛的认可，评估项目需要结合特定的对象得以实施，注重反馈和 改进措施。同国外的实践相比，国内的医院评估实践需要深化细节，并同公立医院的内部绩效管理相 融合。 关键词：医院；绩效评估 中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号： The Development of Hospital Performance Appraisal/LIU Wei, TAO Min-fang/Chinese Hospital Management Abstract: This paper briefly described the some hospital performance appraisal projects and analyzed the development in this field. The analysis shows that the framework received wide consensus and tracers are needed to implement the projects. Both feedback and improvement are crucial for the success of the projects. Compared with the experiences from other countries, the deepening of domestic hospital performance appraisal is urgent and it should be combined with the internal performance management of public hospitals. Keywords Hospital; Performance appraisal First-author s address The 6th People Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China 直到上世纪 80 年代末期，医疗服务机构绩 效评估才得到各个方面的重视，远远滞后于医疗 服务实践的发展。这一问题并不能作为制度供给 方和医疗服务机构失职的依据，只是客观的体现 了人类对于医疗服务实践的认知过程：评估医院 绩效所消耗的资源可以被用于推动医学知识的发 展，或者用于建设医疗服务机构，将绩效评估置 于次要位置体现了基于经济学原理的社会资源分 配选择。因此，可以较为合理的假设：对于绩效 评估的重视表明用于绩效评估的资源能够获得可 接受的边际收益。通过整理并分析相关的文献， 可以发现医疗服务绩效评估发展的过程充满了荆 棘。虽然研究的结论表明绩效可以根据评估的目 的得以较为准确的衡量，但是不同医疗服务机构 的绩效存在巨大的差异，医学研究似乎更加倾向 于探索未知的领域，而不是提升利用已有知识和 手段的效率，个体和群体两个角度的不同角度要 求使用两种不同的绩效标准。因此，对于医疗服 务评估的探索依然存在广阔的空间。 本文对医疗服务绩效评估实践的发展进行了 简要的回顾，通过描述不同实践活动的特征，对 医疗服务绩效评估的发展进行了概括，为国内医 院绩效评估实践提供一定的依据。 1 对于绩效的理解 质量和绩效两个概念具有重叠的部分，相对 而言绩效具有更加丰富的内涵，体现了投入与产 出之见的对比。因此，绩效可以被简单的理解为 在既定质量水平下的投入产出比。基于这种假设， 2 医疗服务绩效的评估同时应当考虑两方面的限制： 首先，医疗服务是否达到了被现代医学知识或者 公众广泛认可的质量水平；第二，为了实现这一 质量水平和产出，耗用的资源水平如何。 两个国家可以具有不同的医疗服务资源投入 水平，但是却可以达到相同的医疗服务绩效水平， 同时资源投入水平和质量水平能够对医院的绩效 水平做出更加客观的评价。医学知识的进步使科 学技术能够为人类提供更加丰富的服务，人类比 历史上任何时期更加健康、更加长寿，因此医疗 服务投入的增加和医疗支出的上升是必然的结果。 如果不考虑质量水平，指责某一国家或者地区医 疗服务费用昂贵或者医疗总支出过高是片面的。 评价质量是困难的，而且研究的结论显示选择何 种方法进行风险调整对绩效评估的结论将产生明 显影响 1-2，因此任何质量评估实践均存在一定 的不足。但是，即使采用存在一定不足的评估方 法对医院的质量水平进行排序，依然能够对各个 机构进行较为明确的定位，即使更换评估质量的 方法，处于最后 25的医院也没有可能进入前 25 3。 在能够将质量衡量的误差控制在可接受范围 之内的条件下，医疗服务的资源投入能够使用货 币价值进行衡量，因此体现两者关系的绩效便能 够得到较为准确的反映。这一逻辑的明确为绩效 评估实践的开展提供了基础。根据这一逻辑，在 现有实践中必然存在某些医院处于最佳绩效水平， 也必然存在绩效水平处于最低层次的医院，最佳 绩效水平并不是空中楼阁。这种绩效分布呈现出 动态特征，需要持续的监测努力。 2 来自国外的实践 自上世纪九十年代末期，包括 WHO 和众多 OECD 国家在内，各个国家和国际组织均开展了 医疗服务绩效评估的实践，全国性或者地区性的 尝试遍布医疗保健服务的各个环节，并由此形成 了关于较为系统的评估体系。本文对其中的部分 实践活动进行了分析和整理，筛选的依据为： 1、评估在国家或者国际范围内实施。存在众多 地区性的评估实践活动，对其进行系统整理需要 更加丰富的资源，而且本文并不期望对所有的评 估实践进行全面的梳理；2、评估对象为医院， 不包括疗养院、护理院等机构；3、评估实践需 要清晰的描述构建标准的理论基础。对于理论基 础的描述体现了这一评估实践的价值观和评估的 重点，是评估实施的指南；4、参与评估实践的 医院应当达到一定数量，以保证能够通过评估的 结论对医疗服务系统的绩效进行有效的推断； 5、评估活动应当包括结论的反馈和改进措施的 实施，而不仅仅局限于对绩效水平进行探索性的 描述；6、需要通过测试期检验评估实践的可行 性，因此一项评估活动至少可以被分为两个阶段。 根据以上标准，本文选择了 10 项评估实践活动 作为研究对象，其主要特征如图 1 所示，期望通 过对其进行分析获得关于医院绩效评估活动发展 的知识。 根据对来自不同国家和组织实践的归纳，可 以获得部分关于医院绩效评估发展趋势的概括性 认知，主要的特征包括： 1、虽然绩效评估项目数量众多，但是实践 领域对于评估项目建立的框架已经形成广泛的共 识。PATH 覆盖的维度最为广泛。考虑到大部份 其它项目在 PATH 之前启动，可以推断 PATH 的 维度设置从这些项目中得到了借鉴。员工导向得 到了重视，2003 年启动的 PATH 和 COMPAQH 包含了这一维度，而更早的项目则未包含，对于 医院员工的重视体现了更加宽广的视野。框架的 一致性表明未来的绩效评估实践将体现出更高水 平的相似性，能够为起步较晚的国家提供充分的 借鉴，降低探索过程所需投入的资源。 2、参与某个医疗绩效评估实践的医院数量 3 应当维持在某一水平之上。虽然目前尚未获得关 于这一问题的实证研究，但是参与机构数量较少 的评估计划可能难以提供具备一般性的结论，同 时也对项目的可持续性提出了挑战。 3、强制性参与同选择性参与并行，这意味 着评估项目彼此之间存在竞争性。例如，在德国， 所有医院需参与 BQS 评估项目，同时 PATH 允 许德国的医院自愿参与。如果两种评估项目指标 的定义存在差异，医院收集信息的成本将增加， 这将影响医院参与评估项目的积极性。对不同指 标体系的对照超出医院个体的职能范围，需要某 个机构承担这一职能。 4、数据的收集和处理日常化，使用数据进 行回顾和预测。对于医院绩效的评价既需要对数 据进行回顾性分析，发现执行过程中存在的问题， 也需要使用已有数据对短期内的绩效实现水平进 行预测，降低或消除发生错误的风险。与此相关 的工具已经得到了发展， 23-24这一类型的分析为 医院之间的对比提供了基础。短期预测的技术较 为成熟，可以作为设定目标的手段。 5、反馈的形式和对象多样化。虽然反馈的 时间间隔差异明显，但是反馈的方式基本相似， 包括网页、时事通讯、年报、学术文章、研讨会 等。仅仅提供信息反馈难以对绩效的改进产生明 显的作用， 4与反馈的形式同样重要的是后续改 进措施的实施。相应的措施一方面通过领域内的 专家和管理者实现，另一方面则通过信息的公开 披露获得来自外部的改进激励。公开披露评估结 果的项目占 5 项，与不公开披露的项目数量相当。 虽然对信息披露还存在争议，但除 BQS 外，所 有强制参与的项目均向公众披露评估结果。尚未 发现关于消费者能否正确使用数据进行就医选择 的实证研究。 6、指标体系和对象的精细化趋势明显。 JACHO 包含 26 个核心指标，而 ACHS 的指标数 量则超过 300 个。PATH 的指标体系较为独特， 包括核心指标和可以根据组织特点实施的选择性 指标，核心指标可以用于进行国际对比。指标体 现的构建围绕某个对象建立，而且对于对象的选 择基本形成了共识。关于对象的选择性问题已经 引起了卫生部的重视，与国外的实践相吻合。 7、各维度和指标的权重不再成为关注的重 点。一旦依据某个标准确定各指标间的相对权重， 指标体系的调整将面对重新调整权重的困难。调 整后的权重既要体现原有指标间的相对关系，又 需要考核新指标和原有指标间的相对关系。因此， 对各指标采用相等的权重成为一种选择。当管理 层期望突出某一指标的重要性时，可以采用其它 的激励方式（如某种短期激励） ，而不是改变其 权重。 8、评估活动本身的成本被纳入分析的范畴。 通过公开途径可以获得 QIP 和 ACHS 的预算， 其它项目的支出情况则难以获得。由于货币和统 计方法的差异，实施各评估项目的费用缺乏充分 的可比性，但是其重要性已经得到了重视。作为 一个成本中心，如何说明评估项目对于绩效改进 的作用是值得思考的问题。 3 讨论 作为上海市医疗服务体制改革的组成部分， 上海申康医院发展中心在过去 5 年内的实践获得 了认可。 14以院长绩效评估为核心的体系得以不 断完善，为国内的公立医院改革提供了经验和借 鉴。 15同国外的实践相比，作为政府办医主体的 申康面临巨大的挑战： 1、外部绩效管理同内部绩效管理的融合。 申康采用的评估框架涵盖了五个方面，虽然同医 院内部绩效管理的架构存在相关性，但并不完全 一致。由于医院高层管理者的巨大影响力，两者 的差异是双方博弈的最终结果。在涉及利益分配 的环节内，管理的难度更加艰巨。这似乎印证了 4 Fuchs 的判断：“经营一所医院正如驾驶一辆由 乘客控制方向盘和加速器的汽车，管理者所能做 到的最多只是偶尔踩踩刹车。 ”16 2、考核体系的完善。同国外的实践相比， 申康目前使用的评估体系可以在多个方面得以完 善，其中较为重要的内容是绩效评估对象的选择。 本文涵盖的 10 项评估项目均以若干种类型的疾 病作为对象，在其公布的其它成果中包括对于相 关指标（如死亡率和再入院率）的调整，以反映 不同年龄结构和病情所导致的结果差异。反馈和 绩效改进途径的丰富也可以作为研究的一个领域。 绩效评估项目本身并不是无成本的，相反， 其费用可能很昂贵，因此需要证明其存在的价值， 并且利用规模的扩大降低平均成本。由于具有公 共产品的性质，政府可以成为这一服务的主要提 供者，但是第三方依然可以发挥重要的作用，这 取决于社会的经济体制和文化传统。为了提升某 个绩效评估项目的价值，下列的措施可以作为实 施绩效评估活动过程中的选择，包括：1、患者 参与程度的提高；2、将绩效评估纳入医院日常 管理工作；3、对指标体系形成详细的说明，避 免不同指标体系间的冲突；4、第三方评估和政 府主导的评估同时进行；5、将绩效评估与支付 方式相结合；6、医院中层领导者的领袖作用可 以更加显著；7、为患者选择医院提供信息支持。 参考文献： 1 Shapiro F., Park E., Keesey J., et.al. Mortality differences between New York City municipal and voluntary hospitals for selected conditions J. American J Public Health, 1993, 83(7): 10241026. 2 Shapiro F., Park E., Keesey J., et.al. The effect of alternative case-mix adjustments on mortality differences between municipal and voluntary hospitals in New York City J. Health Serv Res, 1994(29): 95-112. 3 Kahn K., et.al. Comparing outcomes of care before and after implementation of the DRG- based prospective payment system J. Journal of the American Medical Association, 1990, 264(15): 1984-1988. 4 .au/pdf/AustralasianClinica lIndicatorReport_9thEdition_FullReport.pdf 5 http:/www.bqs-outcome.de 6 http:/www.indicators.scot.nhs.uk/Reports/clini cal_Indicators_2007.pdf 7 http:/ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/data/04utilisa tions/2009-RapFacteurscles%20_COMPAQH- juillet%202009.pdf 8 /perform anceresults/hospital-quality-performance.aspx 9 http:/www.nip.dk/about+the+danish+national+ indicator+project/indicator+sets 10 http:/www.pathqualityproject.eu/upLoad/file/p ath_implementation_manual_2006_.pdf 11 /File%20Library/Solutions% 20and%20Services/Acute%20Care%20Quality%2 0Measures/Acute%20Care%20Indicators.pdf 12 /File%20Library/Solutions% 20and%20Services/Psychiatric%20Care%20Qu ality%20Measures/Psychiatric%20Care%20Ind icators.pdf 13 Groene O., Skau J., Frohlich A. An international review of projects on hospital performance assessment J. 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