医院核心制度的关键内容

医院核心制度的关键内容 一，首诊负责制度： 第一次接诊的医师对患者的病史询问、体检、抢救、转科、转院等工作负责。 二、三级医师查房制度: 住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。 查房时，住院医师向上级医师报告病历摘要。目前病情。医技结果及提出需要解决的 问题。 住院医师查房要突出重点，检查医技报关单，并分析检查结果。 三、疑难病例讨论制度： 对入院三天诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重者均应进行会诊讨论。 四、会诊制度： 科内会诊原则上每周举行一次、全体人员参加会议对象是本科疑难病例、危重病例、 手术病例、出现严重并发症或具有科研价值的病例。 五、危重患者抢救制度： 经治医师应根据病情适时与患方沟通，或书面告知病危并签字。 抢救时要执行规程和预案。护士执行口头医嘱要复述一遍。抢救中要边抢救边记录，记 录时间具体到分钟。未及时记录的应在抢救结束后 6 小时内据实补记并加说明。 六、手术分级管理制度： 手术分 14 类：过程复杂难度；过程较复杂有一定难度；过程不复杂难度不大；过程 简单难度低。 各级医师手术范围：住院医师：四类手术；主治医师：三、四类手术；低年资副主任 医师；二、三、四类手术；高年资副主任医师；四三、二类手术；主任医师；各类手 术。 七、术前讨论制度： 术前讨论的范围：无主患者、外来医师参加手术者、重大疑难、可能至残毁容、重要器 官摘除、因并发症需再次手术、高风险手术、本单位新开展的手术等。 讨论内容：诊断依据、手术适应征、手术方式要点及注意事项;手术可能发生的危险、 意外、并发症及其预防措施；签字手术；麻醉方式的选择；手术室的配合要求、术后注 意事项；患者思想情况与要求等。 八、死亡病例讨论制度： 一般情况下一周内组织讨论；特殊情况应 24 小时讨论；尸检者特征病理报告一一将形 成一致的结论填入病历中。 九、查对制度： 包括临床报告：手术室、药房、输血、化验室、放射科、心电图、超声波室等。 重点： 输血的三查八对：血液质量、血液有效期、输血装置;床号、姓名、住院号、血袋、血 型、血液种类、交叉配血结果、血量。 执行医嘱的三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、 用法、浓质。 手术前的八对：姓名、诊断、部位、配血报告、术前用药、药敏结果、麻醉方法、麻醉 用药、 十、医生交接班制度： 见习期医师、进修医师、实习医师应在本院有执业资格证医师指导下参加值班。 值班医师接班时要听取交班医师关于病区情况的介绍，介绍交班医师交办的工作。对于 急危重病者，双方进行责任交接班签字，并证明日期和时间。 夜班医师必须留宿，不得擅离工作岗位。 每日晨令值夜班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告。 十一、新技术准入制度： 新技术的实施须同患方签订协议书，并履行相应告知义务。 新技术的实施方案应报医务科备案。 新技术完或一定例数后（不少与 30 例）应及时阶段小结，并交医务科备案。 十二、病区管理制度： 建立四级病历质量监控体系：一级：科主任、诊疗组长，科护士长；二级：病案室； 三级：行政职能部门；四级：业务院长牵头组织相关人员。 病历完成时限：急诊患者在 5 分钟内查看并处理；急诊患者入院病历和首次病程记录 原则上 2 小时内完成，因抢救不能及时完成也应在 6 小时内完成。 重危患者的病程记录每天至少一次、情况发生变化随时记录。 各种医技报告单应及时粘贴，不许丢失。 外院的医疗文件若要作为诊治依据，不仅要将内容记入病程录中，同时将其附于本院 病历中；外院影像资料、病理资料若作诊治依据，应经本院相关人员会诊、写出会诊 意见存于病历中。 出院病历一般应在三天内归档，特殊情况也不能超过七天。 十三、分级护理制度； 特别护理：设专人守护；制定护理计划；做为基础护理，严防并发症。 一级护理：严格卧床休息，解决生活各种需要；注意心理护理；每 1530 分钟看病人， 加强基础护理，防止发生合并症；鼓励病人进食。 二级护理：卧床休息可床上坐起；每 12 小时看病人；加强基础护理，防止并发症， 给予生活上必须的照顾。 三级护理：按常规每天测 T、P、R，掌握病性及心理状况。每日巡视 34 次，对产妇 进行妇幼保健咨询指导；进行卫生宣传。 十四、医嘱制度： 医嘱内容及起止时间由经治医师填写。 药名、剂量、规格、用法、用量要准确规范。 医嘱不得涂改，需要取消时用红色墨水笔标明“取消” ，并签字。 医师写出医嘱后要重复查一遍、护士对可疑医嘱应查清后方可执行。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 十五、处方制度： 字迹清楚，若要修改应在修改处签字并注明修改日期。 每张处方不得超过 5 种药名。 药名、剂量规格、用法、用量要准确规范。 处方开具当日有效，最多不过三天，且要医师注明有效期限。 十六、手术安全检查制度： 手术安全检查由三人组成（手术医师、麻醉医师、手术室护士） 。 检查时限：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。 检查内容： 麻醉前：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） ，手术方式、知情同意书、手术部 位与标识、麻醉安全度、皮肤是否完整、术前皮肤状备、静脉通道、过敏史、抗菌等 皮试结果、术前备血、体内植入物、影像资料等。 手术开始前：患者身份、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警等。 患者离开前：患者身份、实际手术方式、术中用药、输血的检查、清点手术用物、确 认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者的去向等。 附件 2：术前应讨论的病情： 重大疑难病例、可致毁容至残病例、重要器官摘除、患者某种并发症的需行手术者、 高风险手术、无主患者、外院医师来院参加手术者、本院新开展的手术。 附件 3：应予奖励的项目： 受到市级或主任以上表彰，以文件为准。开展院尚未开展的技术项目，具有 10 例以 上阶段小结在省级以上医学杂志发表论文（此为院方奖 1001000 元） ；各科可在 3% 的绩效经费中提取奖金，奖励项目自订。 关于职工对考核细则提问的回复 1、 核心制度 16 种，全文存于医务科。医院核心制度的关键内容已专门列出，发给各 科室、希各科组织学习。 2、 不属经治医生的服务态度，技术水平及相互沟通不当造成的患方怨言不给当事人 处罚。 3、 输尿管结石行碎石者，不准住院患者行回访对象。 4、 慢性病患者病历上交后七天内为回访时限、监察日。 5、 患方当事人回答未回访未复查为院方确定未回访的标准。院方回访内容主要包括 三方面：有无回访和到院复诊，治疗效果和对医方满意程度。 6、 夜班的经治医生，次日下午查房由科主任安排当班医生执行，但经治医生必须当 面交待病情。 7、 夜班医生在夜晚遇到不能处理的技术问题，先向本科主任电话汇报，科主任或亲 临现场或电话指示。 8、 总值班医师必须坚守岗位，以应对协商事宜和组织抢救工作。 9、 夜班出诊不另增加班费。 10、 有罚应由奖，奖励细则见附件 3. 11、 夜班出诊遇到专业不对口时，应请示总值班医师，由总值班者定。 12、加强对一次性手术包等消费品的检查。验收和保管，减少手术后感染因素。 13、遇到需外省通话的回访，经向科主任请示同意到六楼用电话。 14、术前讨论按附件 2 试行。 15、急诊手术、来不及讨论，但必须向科主任报告，并得到同意。 16、交接班必须做好记录和签字。 17、B 超室、目前无夜班，夜班诊断要充分发挥本专业检查优势，特殊情况请示总值 班医师。 18、参加保险解决纠纷赔付纠纷的经费目前尚不成熟。 2011 年 12 月 5 日 附件 4：非甲级病历条件 1、 评分在 7589.9 之间为乙级、小于 75 分为丙级。 2、 首页医疗信息未填写为乙级。 3、 传染病源报为乙级。 4、 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断） 。 5、 死亡病历缺死亡前的抢救记录为乙级。 6、 危重病例缺科主任或副主任医师上人员查房记录为乙级。 7、 缺手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）为丙级。 8、 缺出院（或死亡）记录（小结） 、为乙级。 9、 缺对诊断、治疗起决定作用的医技检查报告单为乙级。 10、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误为乙级。 11、缺整页病历记录造成病历不完整为乙级。 12、有明显涂改为乙级。 13、在病历中纂仿他人或代替他人签名为乙级。 14、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名为乙级。 15、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名