产后出血的诊断治疗及管理 VIP

产后出血的诊断 治疗及管理 阴道分娩 胎儿娩出后 24小时内失血量超过 500mL 剖宫产 胎儿娩出后 24小时内失血量超过 1000mL 严重产后出血 出血量超过 1000mL (severe postpartum hemorrhage, sPPH) 产后出血（ PPH）的定义 产后出血发生率 国内：大多报道 PPH 5%， sPPH 1% 国外： PPH为 5-13%， sPPH为 1-2% 难治性产后出血 (iPPH)： 0.6-6/1000 全国多中心前瞻性研究： 产后出血： 12.3% Gungor T, Simsek A, Ozdemir AO, et al. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective. Arch Gynecol Obstet, 2009,280(3):351-355. Metin Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet 2012; 379(9827): 1721-7. Laas E, Bui C, Popowski T, Mbaku OM, Rozenberg P. Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4): 281 e1-7. 难治性产后出血 (intractable PPH, iPPH) 产后 24 h内或产褥期发生的严重而致命性的 出血，经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措 施均不能止血，必须采用外科手术或介入 治疗，甚至需要切除子宫者。 Gungor T, Simsek A, Ozdemir AO, et al. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective. Arch Gynecol Obstet, 2009,280(3):351-355. 美国 19982003年 18339例 PPH高危因素分析 高危因素 PPH例数 PPH发生率（ ） P OR 95%CI 分娩方式 阴道分娩 4263 0.25 0.01 1.00 Reference VBAC 639 0.88 2.70 2.23-3.26 首次剖宫产 6631 1.86 6.54 5.95-7.18 再次剖宫产 6806 2.99 8.90 8.09-9.79 多胎妊娠 否 17732 0.75 0.01 1.00 Reference 是 607 2.22 1.41 1.16-1.71- 年龄（岁） 15-24 1991 0.23 0.01 1.00 Reference 25-29 3367 0.53 2.19 1.93-2.49- 30-34 5502 0.97 3.80 3.36-4.30 35-39 5273 1.94 6.73 5.94-7.62 40 2206 3.81 11.83 10.19-13.73 nWhiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492 台湾学者分析了 287例 PH患者的资料 GDM（ OR1.71, 95%CI 1.14-2.57 ） 早产 （ OR5.81, 95%CI 1.32-25.54 ） 该研究表明 GDM是 PH的独立危险因素 Bodelon等对美国华盛顿地区 896例 PH报道 胎盘植入 （ OR 43.0, 95% CI 19.0-97.7） 前置胎盘 （ OR 7.9, 95% CI 4.1-15.0 胎盘早剥 （ OR 3.2, 95% CI 1.8-5.8） 等增加了子宫切除术的风险 Bodelon C, Bernabe-Ortiz A, Schiff MA, et al. Factors Associated With Peripartum Hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009 ;114(1):115-123 Hei-Jen Jou a,b, Hsin-Wen Hung c, Pei-Ying Ling a. Peripartum hysterectomy in Taiwan. Int J Gynaecol Obstet.2008,101(3):269-72 年龄 35岁 多次孕产史 多胎妊娠 疤痕子宫（既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史） 此次分娩方式为剖宫产 早产 GDM 胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入等 其中最危险的因素是 凶险型前置胎盘 产后出血的危险因素 如何估计产后出血量 ？ 产后出血的诊断 妊娠末期总血容量（ L）计算方法 非孕期体重（ kg） 7%（ 1 40%） 非孕期体重（ kg） 10% 称重法（ 1.05g=1ml）或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 休克指数法 血红蛋白含量测定 失血速度反映病情轻重 休克指数估计失血休克指数估计失血 量量 休克指数 估计失血量 （ ml） 占血容量（ % ） 0.60.9 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 减少 (20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 少尿 (40 140 40 显著下降 低 无尿 嗜睡或昏迷 血红蛋白含量测定： Hb每下降 10g/L，失血约 400-500ml Hb含量测定估计失血量 失血包括哪些？ 显性出血 敷料浸血 宫腔积血 阴道内积血 腹腔积血 称重法 比较客观 容易受到羊水量的影响 产后大出血实施抢救时 实际操作性差 失血量估计方法的 评价 由于机体充足代偿功能 , 产妇出血量在 1000ml内 生 命体征稳定，血红蛋白 /红细胞压积 无明显改变 。 产后出血早期，由于血液浓缩， 血红蛋白 常不能准 确反映实际出血量 。 休克指数 对于产后出血的抢救非常重要 。 失血量估计方法的 评价 1 失血速度 150ml/min 3 24h内出血 量全身血 容量 2 3h内出血 量血容量 的 50% 重症的情况 第三产程 如何 减少出血 ？ 产后出血的预防 III II I 预防性使用 缩宫素 /前列腺素 按摩子宫 正确娩出胎盘 产后出血的治疗 按摩子宫 使用宫缩剂 宫腔填塞 子宫动脉结扎 B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞 切除子宫 1、促宫缩药的使用 麦角：最早用于增强子宫收缩的药物 缩宫素：预防和治疗 PPH的一线药物 前列腺素制剂： 卡前列素氨丁三醇 米索前列醇等 Tulasne. LR. Mmoire sur lErgot des Glumaces. Ann Sci Nat Botanique 1853; 20: 5-56. den Hertog CE, de Groot AN, van Dongen PW. History and use of oxytocics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 94(1): 8-12. 24h总量应控制 在 60U内。 一线药物 宫缩剂的使用 中华医学会妇产科学分会产科学组 .产后出血预防与处理指南 (草案 ).中华妇产科杂志 , 2009. 2、手术方法 子宫按压：古老，至今仍用 宫腔填塞：常用 子宫压迫缝合：常用 盆腔血管结扎：常用 子宫切除：至今仍用（该切就切） 正面观 背面观 正面观 3、新型技术的出现 动脉栓塞术： 1980年便被成功应用，成功率超过 90%； 我国在上世纪 90年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用 髂内动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术 Pais SO, Glickman M, Schwartz P, et al. Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 1980, 55(6): 754-758. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62(8): 540-547. 效果如何？ 各种治疗措施的效果 Porreco RP, Stettler RW. Surgical remedies for postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53(1): 182-95. Shah M, Wright JD. Surgical Intervention in the Management of Postpartum Hemorrhage. Seminars in Perinatology 2009; 33(2): 109-15. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62(8): 540-547. 没 有 最 好 ， 但 求 更 好 哪一种方法最佳 ? 选择治疗手术方式的 “四最 ”原则： 最快、最简单、最熟练、创伤最小 4、围产期子宫切除 在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产 妇生命的重要措施 围产期子宫切除的死亡率为 0.6%4.2% Shah M, Wright JD. Surgical Intervention in the Management of Postpartum Hemorrhage. Semin Perinatol, 2009, 33(2): 109-115. 围产期子宫切除现状 文献报道： 0.3-1.5/1000 中 国： 1.5-2.2/1000 四川省： 1.9/1000-华西第二医院研究结果 以 1的围产期子宫切除率计算 我国每年将有超过 1万名孕产妇因为 PPH而失去子宫 Chen M, Zhang L, Wei Q, et al. Peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan, China. Int J Gynecol Obstet, 2012,120(2013): 183-186. Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, et al. Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obstet Gynecol 2012;206:63.e1-8. Yalinkaya A, Guzel AI, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy: 16-year experience of a medical hospital. J Chin Med Assoc 2010;73:360-3. Yang ZY, Huang SL. Clinical analysis of 43 cases of peripartum hysterectomy. In Chinese. Maternal 20:2515-6. 产后出血的管理 筛查高危因素、优化转诊流程 在什么医院治疗？ 合理期待治疗 在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理 围术期怎么办？ 产后出血抢救 怎样发挥多科协作及团队精神？ 优化转诊流程 n 识别严重产后出血的危险因素 n 期待或者治疗中及时将患者成功转至 综合实力强 具备高素质医疗团队 高水平 NICU的医疗中心 合理期待治疗 （以前置胎盘伴植入为 例） n 前置胎盘伴植入的期待治疗 宫缩抑制剂 抑制宫缩 糖皮质激素 促进胎肺成熟 酌情使用 抗生素 预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 n 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益 重视围产期（围术期）处理 n 择期剖宫产优于急诊剖宫产 “ 不打无准备的仗 ” n 产前 /术前医患沟通 杜绝医疗纠纷 重视围术期处理 人员 配备 手术人员（胜任复杂性子宫切除术） 巡回护士、医师（联络员、沟通员） 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等 重视围术期处理 物资准备 备血、抢救物资、手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血 重视围术期处理 手术技巧 腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择 重视围术期处理 手术技 巧 保留子宫的方法： B-lynch法 “ 8” 字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法 适用于以下情况： 宫缩乏力者 多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者 AFLP 、 HELLP、重症肝炎等 子宫按摩和宫缩剂无效（有禁忌症）并可能切除 子宫患者 心脏病患者等 B-Lynch缝合 B-Lynch缝合 Weusbrod AB, et al. Emergent management of postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World J Emerg Surg. 2009 “方块 ”缝合 Weusbrod AB, et al. Emergent management of postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World J Emerg Surg. 2009 如何保证 B-Lynch缝合的效果？ u 日常培训 u 术中评估 u 助手配合 u 改进方法 u 术后随访 阴道分娩后宜选用球囊 /水囊压迫； 剖宫产术中选用纱条填塞或者球囊 /水囊填塞 ; 宫腔纱条填塞： 指征 “ Z” 字形填塞，不留空隙 24-48