病情观察

病情观察 1 病情观察 病情观察： 即护理人员在工作中积 极启动视、听、嗅、触等 感觉器官 及 辅助工具 来 获得 有关病人及其情境的 信息 过程； 要 求： 整体性、连续性； 2 l 及时发现病情变化 l 预见病情变化 l 为治疗护理提供依据 l 为抢救赢得时间 病情观察的意义 3 病情观察方法 有目的的使用各种感觉有目的的使用各种感觉 器官器官 借助观察借助观察 仪器仪器 对患者的生理、心理、症状、体征等对患者的生理、心理、症状、体征等 进行全面、细心的观察、记录、分析进行全面、细心的观察、记录、分析 、判断、判断 4 仪器成为护士的好帮手 仪器的正确使用 适宜的报警设置 正确及时的报警处置 高质量的监护保证病人安全 ,减少噪音 5 病情观察 ICU=I SEE YOU 离开呼吸机就不会给病人做辅助呼吸 离开监护仪就不能观察病人的生命体征 离开深静脉导管就不能给病人快速补液 监护仪不报警就不会到床边看病人 离开 6 l 利用感觉器官观察病人的方法 l 包括 视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 直接观察法 病情观察的基本方法 7 视 诊 （ Inspection） 定义： 医务人员用 视觉 来观察病人全身 或局部表现的方法 方法 : 通过医务人员的 眼睛 直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容： 病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化 8 定义： 医务人员通过 手的感觉 来感知病人身体某 部有无异常的方法 方法： 浅部触诊法、深部触诊法 内容： 体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度 触 诊（ Palpation） 9 浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法 10 定义： 用 嗅觉 来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。 方法： 用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。 内容： 呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。 嗅 诊（ Smelling） 11 嗅 诊（ Smelling） 异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排 泄物、脓液、血液 呼吸气味 酒味 酒精中度 蒜味 有机磷中毒 烂苹果味 酮症酸中毒 氨味 尿毒症 肝腥味 肝昏迷 痰液 : 恶臭痰 支扩、肺脓肿 脓液： 恶臭 气性坏疽 呕吐物： 粪臭味 幽门梗阻、肠梗阻 12 询 问（ Asking） 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 适用于性格内向，少言寡语者 13 思 考 （ Thinking） 对观察结果的分析、解释、评估， 根据情况给予相应的处理。 14 间接观察法 通过与医生、家属的交流及 相关书面资料获得病情信息 ； 借助仪器获得疾病信息。 15 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 16 生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？ 各项生命体征的正常值？ 17 生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体健康状况的指标。 正 常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范 围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均 可出现不同情况的变化。 18 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状。 若体温低于 35, 或突然升高达 40 以上 ,提 示病情严重。 19 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于 60次 /min,或多于 140次 /min ,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明 病情有变化。 20 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度 、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道 梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮 式呼吸 成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min，都是病情严重的征象。 21 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉 压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于 95mmHg (12.6Kpa) 以上，或 收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压 时高时低，均为异常的表现。 22 意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常， 反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人 物的判断力准确。 23 意识障碍分类 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 浅昏迷 深昏迷 24 睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 1 运动反应 能按指令动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应 1 格拉斯哥昏迷评分量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) 项目 状 态 分 数 25 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等 病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与 对称性。 26 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形、边缘整齐、两侧对称 、相等、对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 27 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 28 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高 常见于 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 29 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒 常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒 30 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期 31 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 32 l 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； l 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症； l 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 特殊检查或药物治疗的观察 33 特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗 ，如导尿、吸氧、输血 、手术等 , 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观 察。 34 特殊治疗后反应 如吸痰时观察患者的缺氧情况； 吸氧后观察患者缺氧程度的改善； 输血后观察有无输血反应； 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色 、性质、量； 手术后观察血压、伤口及出血等情况。 35 心理反应 危重患者由于病情严重，住在监护 室内，实施多种抢救措施，往往会 产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝 望等心理反应 36 心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为 、异常情绪等心理反应，及时与患者、家 属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的 进行，促进患者早日康复。 37 危重病情判断 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必 重视 呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病 人可忍耐程度，表示病情危重 高龄老人， DM，长期卧床病人一旦感染， 易序贯发生 MODS,ARDS，心衰，肾衰， DIC 38 工作方法 掌握生命体征 始终放在首位 稳定生命体征是抢救的真正 含义 39 医护人员医护人员 丰富的临床实践经验丰富的临床实践经验 敏锐的观察能力与应变能力敏锐的观察能力与应变能力 快速的紧急处理能力。快速的紧急处理能力。 具备良好的沟通交流技巧，进行有效的信息交流具备良好的沟通交流技巧，进行有效的信息交流 能在极短时间内（能在极短时间内（ 2-5分钟）迅速了解和注意病人总分钟）迅速了解和注意病人总 的外观评估、主诉、现病史或受伤史、既往史、神志的外观评估、主诉、现病史或受伤史、既往史、神志 状态、生命体征状态、生命体征 ABC和和 D（呼吸道、呼吸、循环和伤（呼吸道、呼吸、循环和伤 残）及其社会关系。残）及其社会关系。 病情观察的要求病情观察的要求 40 护理人员应具备的素质 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视