产后出血的评估及处理

2015年 10月 29日，中国全面放开二胎政策。在 这一政策的指引下，未来将会有大批高龄妇女 和有剖宫产史流产史的妇女再次生育，这将 给我国产科医护人员的工作带来极大的挑战， 挑战之一就是这类妇女发生 “ 产后出血 ” 的机 率将大大增加，而产后出血会使至少 3%的分娩 产妇病情复杂化，因出血而转入产科 ICU的产 妇占总转入人数的近一半，因出血而引发的心 跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的 38% 。 目前我国产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确 经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率 产后出血通常指阴道分娩估算出血量（ etimated blood loss,EBL） 500ml和剖宫产 EBL 1000ml的 情况。 原发性产后出血在分娩 24小时内发生，原因 为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘 植入、粘连、穿通、子宫脱出及凝血障碍等。 继发性产后出血相对较少，发生在分娩后 24 小时，原因使胎盘剥离面复旧不全、孕产物残 留、感染或遗传性凝血功能障碍等。 产后出血是不可预测的！ 产前，产时的评估，产后出血的危险因素， 有效的预防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估， 及时诊断，积极处理， 减少严重产后出血的发生， 减低孕产妇死亡。 4T: （ 1）肌力（ Tone） -宫缩乏力； （ 2）创伤（ Trauma） -撕裂伤或生殖道创伤 ； （ 3）组织（ Tissue） -胎盘残留； （ 4）凝血酶（ Thrombin） -凝血异常； 翻转（ Turned inside out） -子宫内翻。 1.子宫收缩乏力 ：胎盘娩出后 子宫松软、轮廓不清 ，出血多为间歇性，量时多时少，色 暗红 ，有凝血 块 2.软产道裂伤： 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 鲜红色 ，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关 3.胎盘因素： 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色 暗红 间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力 4.凝血功能障碍： 胎儿娩出后阴道持续流血，且血 液不凝，全身多部位出血、瘀斑 措施： 开放静脉通道； 做好会阴保护，必要时行会阴侧切。 积极预防产后出血， 积极正确处理第三产程； 胎儿和胎盘娩出后： 做好生命体征的监测。 积极预防产后出血。 1 出血量的准确测量 2 加强产后 2-4小时的观察记录 失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此， 最好能计算失血量占总血容量的百分数。 妊娠末期总血容量（ L）的简易计算方法： 非孕期体重（ Kg） 7% （ 1+40%） Or 非孕体重（ Kg） 10% 量杯 聚血器 弯 盘 失血量（ ml） 分娩后敷料 (g)分娩前敷料 (g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷 料上，影响准确计量 血湿面积按 10cm10cm 10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。 Hb 下降 1g约失血 400ml-500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降 10%约失血 1500ml SI=脉率 /收缩压（ mmHg） SI=0.5为正常 SI=1为轻度休克 SI=1.01.5失血量为全身血量 20%30%（ 10001500ml） SI=1.52.0失血量为全身血量 30%50% （ 15002500ml） SI2.0失血量为全身血量 50%以上，重度休克 (2500ml) CVP的正常值为 6 12cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。 病情程度重要指标： 150ml/min 即 20分钟内，出血 50%血容量 （ 2500ml） 成人血容量 体重的 7%（或 70ml/kg） 70kg 5L 妊娠增加约 1500ml 目测法比客观测定少 48% 1.子宫收缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道损伤 4.凝血功能异常 腹壁按摩宫底 腹部 -阴道双手压迫子宫法 （ 1）缩宫素 : 60U-80U 催产素 10U im（ 3-5 起效）， 经腹子宫底注！ 持续 30-60分钟 （ 2）其他促进宫缩药物 钙剂 ： 宫口开全后 5%GS100ml+葡萄糖酸钙 10ml 25分钟内滴完 （ 3）乳头刺激 刺激内源性催产素的释放 28 2015年产后出血指南中提到：缩宫素快速静 脉滴注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮 红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还 会导致循环衰竭。限制其输注速度 60单位 小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低 。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素 ，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱 ，米索前列醇等。 脱脂纱布 2-4米长、 5-6cm宽、 4层厚的纱条， 一般宫腔填塞 2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。 甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。 33 注入 250-500ml生理 盐水，阴道内再填塞 纱布固定塑料管， 24-48h后取出。 36成功率 85-90% 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产 术中热盐水纱布湿敷子宫等无效 出血速度 快 ，胎儿娩出后 出血量 1500ml/ 1h内 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 胎盘因素！羊水栓塞！ 37 Normal Implantation: 注意附着面 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层 Percreta： 胎盘穿透 肌层和浆膜 膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩 出胎盘 胎盘粘连 ：手剥胎盘取出 胎盘滞留 ：床旁 b超检查及宫腔检查，已剥 离则立即取出 胎盘植入 ： 保守治疗 or 切除子宫 彻底止血，按解剖层次逐层 缝合裂伤，血肿切开、清理 、缝合，准确的修补缝合可 有效的止血。 在良好的照明下，查明损伤 部位，注意有无多处损伤， 缝合时尽量恢复原解剖关系 ，并应超过裂伤顶端 0.5cm 缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎 止血或碘仿纱条填塞血肿压 迫止血， 24-48小时后取出 ，小血肿可密切观察，采用 冷敷、压迫等保守治疗。 外阴血肿 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或 凝血酶原复合物、凝血因子 处理 DIC 1. 第一产程避免产妇过度疲劳。 2. 第二产程及时使用缩宫素。 在胎肩娩出后给予缩宫素 延迟钳夹和切断脐带 (45-90秒或更长 ) 3.第三产程的处理。 期待 等待胎盘剥离 脐带未钳夹 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激 积极处理（ I级证据） 在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益 延迟钳夹和切断脐带 (45-90秒或更长 ) 有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉 胎盘娩出后按摩子宫 胎盘有剥离迹象后！ 注意膀胱是否已排空 预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预 防性子宫按摩来预防产后出血（ 级证据 ）。 但是，接生者应该在产后常规触摸宫底 ，了解子宫收缩情况。 牵引脐带并不能预防 产后出血（ I级证据） 低血压症状 头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷 脉搏细数 脉压缩小 代偿期： 选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管： 动脉系统收缩：外周血管阻力 血压升 高 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静 水压降低 组织间液回流 静脉系统收缩： 回心血量增加 儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强， 心率增快， 心排量增加。 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统： 肾小管加强对水、钠的重吸收，减少 尿液，保存体液 自身输液： 组织间液进入血液循环 妊高症患者不耐 受失血 自身输血： 肝、肺、皮肤和脾脏储存的血进入血液循环 , 保证心脑灌注 皮肤苍白，肝肾功能影响 大 积极寻找原因对症处理 止血 争分夺秒进行 液体复苏 1.密切观察生命体征 BP、 P、 T、脉压差 2.4T原因的分析 3.呼叫相关人员建立三条道：氧气尿管 静脉通道（至少两条），补充血容量， 纠正低血压 4.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质 激素，改善心肾功能 5.及时行血气分析，纠正酸中毒 6.防治肾衰，保护心脏 7.注意无菌操作，予抗生素预防感染 1000ml液体的体内分布： 5%葡萄糖 不推荐用于液体复苏治疗！ Hb70g/l HCT5000ml 10 10 1 （单采） 1.产前预防 ： 孕期积极防治贫血 （ 饮食补血药物） 高危妊娠的管理（妊娠合并症并发症 的积极治疗） 及时转诊，做好抢救措施 2.产时预防 ： 密切观察产程进展，防止产程延长，尽 早应用缩宫素 保护软产道减少侧切减少出血 积极处理第三产程，正确娩出胎盘，检 查软产道 3.产后预防 ：产后 2小时监