变态心理学精神分裂症

变态心理学 1、概述 2、主要症状和诊断标准 3、病程和预后 4、病因 5、治疗 2 第四章 精神分裂症 精神分裂症是一种以思维、知觉、情感严 重失调，及举止异常和社会性退缩为标志 的 主要特征 -妄想（思维内容障碍） -幻觉（知觉障碍） -思维、言语紊乱（思维形式障碍） -举止紊乱或异常 -阴性症状（情感淡漠，兴趣丧失） 3 1、概述 Bryan Charnley (1949 1991) 英国画家 1967年， 16岁时精神分裂 症发作 经过了长期治疗（包括 ECT） 4 Bryan Charnley案例 Bryan在 1991年时突发奇想，通过改变自己 服用的药物量来使自己体验精神分裂症状 ，并绘制自画像 5 1991年 4月 16日 看起来不错吧？此时 的用药为氟哌噻吨 3mg，每日两次，阿 米替林 25mg，每日 两次。我睡得很香 氟哌噻吨 -一代抗精神病药物，现已基本不单独使 用，而是与三环类抗抑郁药盐酸美利曲 辛合用于抑郁症、焦虑症的治疗。但会 增加自杀风险 -维持剂量 5-20mg -最大剂量 300mg 阿米替林 -三环类抗抑郁药，可加重精神病性症状 -维持剂量 50-150mg -最大剂量 300mg 6 1991年 4月 20日 17日我将氟哌 噻吨减量为 3mg 。现在体验到 了很大的变 化。我非常偏 执，楼上的人 正在读取我的 思想。画中巨 大的兔子耳朵 表示我对于人 们说话的声音 很敏感。 7 1991年 4月 23日 我受了 Louis Wain的 猫 系列的影响 ，打算画一系列 我的自画像。我 觉得周围的人都 有特异功能，所 以我与他们相比 只是一个残疾人 （所以我在五官 上打了叉） 8 1991年 4月 24日 那些弧线表示嘴 巴，头部的那些 点点是我的血弄 到画上形成的。 我在抽烟。我没 有画眼睛。我仍 然在用 3mg日一 次的氟哌噻吨， 但我知道我在这 么低的药量下坚 持不了多久。 9 1991年 4月 29日 我在 24日吃了 15 片氟哌噻吨（ 45mg），但好 转不明显。我想 戒烟。看到那句 话了吗？ Love is Strange （氟哌噻吨最大 剂量 300mg） 10 1991年 5月 2日 药物开始起效 了。我将氟哌噻 吨降到了 6mg， 阿米替林 60mg 。我用那个双头 人（有一个头是 鼻子）来表现我 脑中争斗的思 想。晾衣绳表示 我的思想正在被 展览着。那个戴 帽子的人在监视 我。 11 1991年 5月 6日 我说的话不是我 想要说的，我用 嘴上的钉子来表 现这一点。我很 受伤。氟哌噻吨 6mg，阿米替林 50mg 12 1991年 5月 14日 那条罗马兵的腿 表现了我的恐惧 ，但画中那个折 断了脊柱的自杀 少女不是意大利 人。 13 1991年 5月 18日 我从 10日开始， 把阿米替林减为 25mg了。我的 脑子像一个大嘴 ，不再受我的控 制。我的左边有 一颗破裂的心。 嘴上的钉子还 在。 14 1991年 5月 23日 因为我减少了 阿米替林的剂 量，所以我很 抑郁，所以画 面是蓝色的。 无线电波可以 控制我。 15 1991年 5月 24日 似乎我的心碎 了是者一切的 原因。那些毛 茸茸的是蜘蛛 的腿。 19日我 将氟哌噻吨降 到了 4.5mg，阿 米替林 25mg 16 1991年 6月 8日 到处都是蜘蛛 的腿。画面中 的白色部分代 表我的思维。 17 1991年 6月 13日 脑袋像鸡蛋壳一 样被打碎，里面 空空如也，没有 秘密可以隐瞒。 到处都是评论我 的嘴。我现在的 药量是每天 4.5mg氟哌噻 吨。我已经把阿 米替林完全停掉 了，我很抑郁， 想自杀。 18 1991年 6月 13日 每个人都想把 脚伸入我的门 里，他们想开 宴会吗？我的 嘴被订住，舌 头被系起，表 示我没法回应 他们 19 1991年 6月 27日 我是透明的， 有个人在我的 脑里操纵我（ 你看见操纵杆 了吗？）。我 在 6月 22日时， 把氟哌噻吨减 到了每日 3.7mg 。 20 1991年 7月 12日， 19日 最后的两幅自画像没有文字说明，它们 是人们在画家自杀后的画室中发现的。 / 21 对精神分裂症症状的错误理解 1、大众媒体总把精神分裂症描述为带有很 强攻击性的个体 -70%的精神分裂症被描述为有暴力倾向 -20%被描述为杀人犯 事实是精神分裂症患者的并不比其他人更 暴力 2、把精神分裂和人格分裂混为一谈 这些错误对本来就脆弱的患者造成了进一 步伤害 22 2、精神分裂症的症状 精神分裂症主要的三组症状 -阳性症状 -异常行为表现，是正常行为的过度和 歪曲表现。包括：妄想和幻觉 -精神异常的明显标志 -阴性症状 -正常行为的缺失。包括：语言缺乏， 情感淡漠 -25%的精神分裂症患者有这类症状 -瓦解性症状 -散漫的语言，奇异行为和不协调的感 情 23 一、妄想 妄想是没有根据地坚定持有某种信念 在精神分裂症中极其常见，四分之三或更 多的住院精神分裂症患者都有此症状 即使他人指出患者所持的信念是无事实无 依据的，但大多数患者似乎也意识不到 -即便面对和信念相矛盾的证据，患者也 不会放弃他们的妄想 一些学者认为妄想是以 “ 合理的 ” 方式去 解释不合理的经历 24 阳性症状群 （ The “Positive” Symptom Cluster ） 妄想的类型 -被害妄想 - 坚信有人在监视 ，威胁或以其它方 式迫害自己，特别是觉得别人正在密 谋 -控制妄想 -坚信自己的思想、感情、行为受到他 人、外力或外星人的控制，这种控制 经常是大脑直接接受电子仪器发出的 信号来实现 -关系妄想 -坚信他人的举动是针对自己，事实上 和自己毫无关系 25 -夸大妄想 -坚信自己是一个赫赫有名、权势无上 的人 -自罪妄想 -坚信自己犯下了 “ 不可饶恕的罪行 ” 或自己使别人遭受了极大伤害 -疑病妄想 -毫无根据地坚信自己患了可怕的生理 疾病，害怕针对的是疾病的痛苦，而 非疾病本身 -虚无妄想 -坚信自己、他人或整个世界都不存在 26 二、幻觉 我们都有过幻觉的经历 但精神分裂症者的幻觉是真实的而且经常 出现 -幻听 -最新研究表明在幻听过程中布罗卡区 工作活跃，超过威尔尼克区 -幻视 27 一、意志缺乏 启动和维持活动能力丧失，甚至对于日常 基本的活动包括个人卫生都毫无兴趣 二、语言贫乏 缄默，回答问题时非常简略，内容很少， 表现出对于问题的毫不关心 28 阴性症状群 （ The “Negative” Symptom Cluster ） 三、快感缺失 对于快乐体验的缺失，对能够产生快乐体 验的活动毫不关心，包括进食、社交和性 活动 四、情感淡漠 应该有情感表现时没有任何情感，表前茫 然，用一种平淡和单调的语气讲话 有研究发现，情感淡漠是情感表达出现困 难，而非没有情感体验 29 一、联想 散漫 -心理上的分裂从质上说是对不同观念或 不同心理功能之间无法形成联结 -正常人说话是沿着一条思维轨迹进行， 各种想法之间存在逻辑性的联结 -精神分裂症患者说话内容则会逐渐游离 于主题之外，严重时语句之间毫不相干 30 瓦解性症状群 （ The “Disorganized” Symptom Cluster ） 二、思维瓦解 思维广播 -坚信自己的思维活动在对外界广播，每 个人都 听 得到 思维插入 -坚信他人在介入自己的思维活动，特别 是插入一些误会的思想 思维退缩 -坚信自己的思维被他人移走 思维云集 -思潮不受患者控制，强制性的大量涌现 在脑内 31 三、情感失切和瓦解性行为 情感失 切（ inappropriate affect） -在不适宜的时候大笑或哭泣 瓦解性行为 -是运动功能障碍，从激越状态到运动极 少都有可能 -在公共场所做出不同寻常的举动 -裸 奔、公开大小便等 -木僵 -刻板动作 -蜡样屈曲 32 紧张型精神分裂 症表现出僵直、 古怪的姿态 33 DSM-V A. 出现以下 2个 或更多个症状，其中 ,一个 必须是 1至 3中一个，症状在 1个月 内的大 部分时间出现 1、妄想 2、幻觉 3、言语紊乱 4、明显的紊乱或紧张行为 5、阴性症状 34 3、诊断标准 B. 发病后大部分时间里，一种或多种重要 社会功能严重减退（包括：工作、人际关 系或自理） C. 过去 6个月有持续的紊乱迹象，（包括符 合标准 A的 1个月发作）可包括前驱或残留 期，在前驱或残留期中，病情可表现为仅 有阴性症状或有 2个以上 A标准中较弱的症 状（例如：怪异观念，异常知觉体验等） D. 排除情感性精神障碍和带精神病性症状 的抑郁或双向障碍 E. 排除物质或一般躯体情况 F. 若儿童期有自闭或交流性障碍史，症状必 须为妄想或幻觉才能诊断为本病 35 ICD-10 一个月 或以上时期的大部分时间内确实存 在属于上述（ 1）到（ 4）中至少一个（如 不甚明确常需两个或多个症状）或（ a）到 （ d）中来自至少两组症状群中的十分明确 的状 36 （ 1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及 思维广播； （ 2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思 维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想 ；妄想性知觉 （ 3）对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此 对病人加以讨论的幻听，或来源于身体一部分 的其它类型的听幻觉 （ 4）与文化不相称且根本不可能的其它类型 的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份， 或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与 另一世界的外来者进行交流） 37 （ a）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明 显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观 念、或连续数周或数月每日均出现的任何感 官的幻觉 （ b）思潮断裂或无关的插入语，导致言语 不连贯，或不中肯或词语新作 （ c） 紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡 样屈曲、违拗、缄默及 木僵 （ d） “ 阴性 ” 症状，如显著的情感淡漠、 言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致 社会退缩及 社会功能 的下降，但必须澄清这 些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所 致 38 一、病程 初次发病 -青春期至 30岁之间 1、前驱期 -机能逐渐减退，没有明确地发病时间 -前驱期开始的越早，预后越困难 -逐渐学习成绩或工作开始业绩下降，表 现粗心大意，情绪变得简单，不合时宜 ，往往得不到他人的注意 -急性患者前驱不一定很明显 39 4、病程和预后 2、发作期 -出现明显的精神分裂症状 -症状一般出现两个左右，没有患者会出 现所有症状 -不经 治疗发作期可能持续几个月到几年 3、残留期 -行为类似于前驱期，以阴性症状为主 -所有阳性症状消失 -社会适应能力依然很差 4、完全缓解 -发病结束，回到正常的状态 40 长期追踪研究发现 -22%的精神分裂症会转为慢性精神分裂 症 -28%在一次或多次发作后完全缓解 -50%在残留期和活动期之间转换 -间断服药会使复发几率提高五倍 -紧张的生活易使精神分裂症复发 -自杀概率增加 -20%-42%左右的精神分裂症有过自杀企 图 -10%-15%最终自杀 41 自然病程中的功能损害 42 二、预后 现代的治疗水平，大多数（ 75%）初发病 人可以获得临床痊愈 早发、逐渐起病、阴性症状为主、治疗拖 延、病前存在人格障碍、社会支持差、男 性、社会适应差、没有坚持治疗的患者， 预后较差 /talks/elyn_saks_seeing _mental_illness# 43 一、遗传因素 精神分裂症的风 险随受遗传影响 遗传不一定决定 精神分裂症的发 作 风险的传递与上 一代是否发作无 关 44 5、精神分裂症的病因 二、神经生化研究 多巴胺假说 -增强多巴胺分泌的药物 -导致精神病性症状 -减少多巴胺分泌的药物 -减少精神病性症状 -增加帕金森氏病的症状 -不足 -只对阳性症状有效 -现代理论：强调多种神经递质异常共同 导致精神分裂症 45 脑结构异常 -父母患有此病的孩子，表现为轻微但可 观察的神经系统问题，如反射异常，注 意力不集中 -脑室增大 -体现了周围脑组织要么发育不完全， 要么猥琐 -额叶活性降低 病毒感染 -母亲在怀孕中流感或风疹感染，后代精 神分裂症比率增加 -特别是妊娠第三个月 46 47 三、心理社会影响 同卵双生子中可以有一个发病，一个不发 病 不是所有精神分裂症都有脑室扩大，或前 额缺陷或神经递质系统亢进 精神分裂症的发展绝不是一些简单因素所 致 48 应激 -Egri（ 1981）观察了参战的各种健康人员 ，他们经常会出现类似精神分裂症的短 暂性症状 -精神分裂症患者在出现症状之前三周内 经历了相当多的应激生活事件 -该病的复发也与感受到的应激生活事件 有关 -但是 55%的患者在复发前一个月中没有 经历重要生活事件 49 家庭关系 -引发精神分裂症的母亲：冷酷、专断、 固执的母亲 -双重困境交流：家长传达两组矛盾的信 息 -家庭情感表达 -家庭内表达的批评、敌意和情感过分 卷入患者会倾向于复发 -高情感表达家庭中患者复发率比低情 感表达家庭高 3.7倍 50 51 -高情感表达 -我总是说你怎么不读读书，玩玩游戏 ，这样你可以不再胡思乱想 -我试图使他摆脱疾病，让他做点事情 -低情感表达 -我知道对他来说顺其自然比较好，他 可以离开我去做他自己的事情 -他做什么我都满意 -我仅仅是顺其自然，因为我知道他要 说的时候自然会说 一个回复得相当好的急性精神分裂症发作 者的母亲到医院看望他，他非常开心，激 动地用双臂楼住了母亲，母亲僵硬了起来 他把手抽了回来，她问道： “ 你还爱我吗 ？ ” 他脸红了，母亲接着说： “ 亲爱的， 你不该那么容易就尴尬并害怕你的感情。 ” 患者只能和母亲待一会儿，在母亲走后， 他就攻击了一个院方助手。 52 治疗一般原则 -发作期：主要采用生物学治疗手段，着 重控制症状 -残留期和缓解期：采用生物学治疗和心 理治疗，恢复自知力、认知功能和社会 功能为目标 53 6、精神分裂症的治疗 一 、 生物学治疗 1、药物治疗 药物类型 -第一代抗精神病药物（典型药物） -吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静 -丁酰苯 类：氟哌啶醇 -第二 代抗精神病药物（非典型药物） -氯氮 平 -利培 酮 -奥氮 平 -喹硫 平 -齐拉西酮 54 第一代抗精神病药物特点 -对阳性症状有良好的减轻效果 -副作用大 -锥外系反应（ EPS）：静坐不能、类帕 金森症状、肌张力异常、运动障碍 -心脏毒性、体位性低血压、血毒性等 第二代抗精神病药物特点 -对阳性、阴性症状都有效果 -EPS低 -副作用： -心脏毒性、体位性低血压 -氯氮平：血毒性，利培酮和奥氮平：催 乳素增加 55 2、电抽搐治疗（ ECT） -使用较少 -对于带重症抑郁的精 神分裂症患者使用 3、神经外科治疗 -Egas Moniz 白质切除 术 -现已不用 56 二、心理治疗 认知观点 -理论： -认为精神分裂症患者的注意异常是导 致疾病的关键 -过度注意：阳性症状患者突出 -注意不足：阴性症状患者突出 -治疗方式： -改变思维加工过程 -重构患者的认知技能 -改变思维内容 -重新解释幻觉 57 人际交往