出血血栓与止血检测

P285 血栓与止血检测 教学内容 第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝系统检测 第五节 纤溶活性检测 第八节 检测项目的选择和应用 教学目的与要求 （ 2学时） 掌握内容： 掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检 测项目的临床意义。 熟悉内容： 各检测项目的原理、方法及参考值。 止凝血与抗凝血机理。 DIC检查的项目及临床意义。 了解内容： 抗凝物检测的临床意义 生理状态下 血管中流动的血液为什么 不凝固 ？ 破损的血管为什么能 止血 ？ 问 题 凝血系统 抗凝系统 机体内存在着复杂的 止 /凝血系统 抗凝系统 血血 管管 凝血因子凝血因子 血小板血小板 三大因素 止 /凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 抗凝系统 血栓与止血异常 紫癜 血栓症 梗死血友病 vWD 出血倾向 血栓形成 第一节 血管壁检测 P285 E EC EC EC EC 1、收缩反应：神经、体液调节 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 神经反射 体液中的活性物质 出血出血 /停止停止 血管壁的止血作用复习 EC EC EC EC EC 2、激活血小板（ vWF）： vWF 胶原 -vWF-血小板 胶原 血小板粘附 血管壁的止血作用复习 EC EC EC EC EC 3、促进血液凝固过程： 组织因子 外源性凝血 途径 胶 原 激活 F 内源 性凝血 途径 血管壁的止血作用复习 EC EC EC EC EC 4、抑制纤维蛋白溶解 分泌 PAI 抑制纤维蛋白溶解 PAI： 纤溶酶原激活抑制剂 血管壁的止血作用复习 血管壁检测 筛检试验 出血时间测定（ BT） 束臂试验 (CRT， 毛细血管脆性试验 ) 血管壁检测 诊断试验 vWF 抗原测定 vWF 活性测定 1、 出血时间测定 （ Bleeding time, BT） 【 原理 】 测定皮肤受特定条件的外伤后 ，出血自然停止所需的时间即为出血时间。 是反映 毛细血管壁 和 血小板 止血功能 常用的筛选试验 。 P296 【 参考值 】 出血时间测定器法 6.92.1min， 超 过 9min为异常 40mmHg (30-60)s 【 方法 】 出血时间测定器法 （ templete bleeding time， TBT ） 受血小板数量和血管壁影响。 BT延长： 血小板数量、功能异常： 血小板减少症、血小板无力症、 血管壁异常： 遗传性毛细血管扩张症 综合因素： vWD、 DIC 药物影响：抗血小板药物（阿司匹林）、抗凝药（肝素）、溶栓药（ rt- PA） BT缩短： 见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病 BT试验敏感度、特异性差，影响因素多，临床价值有限 ! 【 临床意义 】 2、束臂试验 又叫毛细血管脆性试验 （ capillary fragility test,CFT） 、 毛细血管抵抗力试验 （ capillary resistance test,CRT） 。 【 原理 】 毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的 质、量，以及一些体液因素有关。 用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一 定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。 P296 【 参考值 】 阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数： 男性少于 5个；女性及儿童少于 10个 (12-13.5)kPa/(90-100)mmHg) 8min 【 操作 】 【 临床意义 】 新出血点超过正常为阳性，见于： 血管壁的结构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等 血小板数量 /功能异常 血小板减少症 、血小板功能缺陷症 血管性血友病（ vWD） 其他：高血压、糖尿病、败血症、维生素 C缺乏 症，尿毒症、肝硬化 第二节 血小板检测 P287 （一）维持血管壁的完整性，毛细血 管的通透性 生理情况下，血小板依层流作用沿着 毛细血管内壁排列，维持其完整性。 血小板的止血作用复习 （二）参于止血 1、血小板的初期止血功能 血小板的止血作用复习 由 血管 和 血小板 参与的止血过程 。 聚集、粘附、释放反应、血块收缩 2、血小板的二期止血功能 主要是 PF3参与，提供凝血的催化表面 。 由 凝血因子 参与的止血过程 。 血小板检测 筛选试验： 血小板计数 血块收缩试验 1、血小板计数 (platelet count,PC或 BPC， PLT) 【 参考值 】 （ 100-300） 109/L P287 血小板减少 ： 血小板生成障碍： 见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射 病） 血小板破坏或消耗增多： ITP、 DIC、 TTP 血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多 ： 原发性增多： 骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血 小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后） 反应性增多： 急性感染、溶血、某些癌症患者 【 临床意义 】 2、 血块收缩试验 （ clot retraction test, CRT） 【 原理 】 血液凝固后，由于血小板释放的 PF4 （ 血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来表示血 块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即 血块收缩试验 （ CRT）。 P298 【 正常参考值 】 定量法（凝块法）： 37 1小时其血块收率 为 65.8%11.0% 定性试验： 37 2小时开始收缩， 18-24小时 完全收缩（血清占全血 1/3-1/2）。 完全收缩 部分收缩 收缩不良 不收缩 【 结果判断 】 定性试验 血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细 胞量等因素。 血块收缩不良或不收缩（减低）： 血小板数量、异常： 血小板无力症、 ITP、血小板增多症 纤维蛋白原异常： 低（无）纤维蛋白原血症 红细胞增加： 红细胞增多症 血块收缩过度（增高）： 先天性 /获得性 缺乏症 【 临床意义 】 第三节 凝血因子检测 P291 参与凝血的因子： 因子 常用名称 因子 常用名称 因子 常用名称 I 纤维 蛋白原 凝血 酶 原 组织 因子（ TF） Ca2+ 易 变 因子 稳 定因子 抗血友病甲因子 Christmas因子 Stuart-Prower因子 血 浆 凝血激 酶 先 质 Hageman因子 纤维 蛋白 稳 定因子 PK 激 肽 释 放 酶 原 HMWK 高 相 对 分子 质 量激 肽 原 主要合成场所：肝脏 生理状态下以未激活 状态存在 凝血因子复习 内源凝血途径 外源凝血途径 第一阶段： 凝血活酶形成 第三阶段： 纤维蛋白形成 第二阶段： 凝血酶形成 共 同 凝 血 途 径 内 源 凝 血 系 统 外 源 凝 血 系 统 凝血机理复习 第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶 （ a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成 因子 的激活有两条途径： 内源性凝血途径（次要） 外源性凝血途径（主要 ,当形成凝血酶后使内 凝途径进一步放大） 凝血机理复习 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成 凝血机理复习 筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（ APTT)、 2、血浆凝血酶原时间测定（ PT） 诊断试验： 血浆纤维蛋白原测定（ Fg） 凝血因子检测 (activated partial thromboplastin time, APTT) 1、活化部分凝血活酶时间测定 【 原理 】 在受检血浆中加入活化的部分凝 血活酶时间试剂和 Ca2+， 观察血浆凝固所需 的时间。 P291 是 内源凝血系统 较为敏感、最为常 用的筛选试验。 内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF + +Ca2+ +PF3 共 同 a+ a+Ca2+ +PF3 途 径 APTT Ca2+ 【 参考值 】 1、（ 31-43） 秒 2、与对照相差在 10秒以内 【 临床意义 】 APTT延长 APTT缩短 血栓性疾病、血栓前状态 先天性凝 血因子缺陷 1、内凝途径 ：因子 、 、 ， 如血友病 2、共同途径： 因子 、 、 、 纤维蛋白原（ ） 后天性凝 血因子缺陷 1、肝实质损伤 2、维 K不足时：阻塞性黄疸 3、纤溶亢进： DIC纤溶亢进期 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等 监测肝素治疗的首选指标 (prothrombin time, PT) 2、血浆凝血酶原时间测定（ PT） 【 原理 】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子 （ TF）或组织凝血活酶，观察血浆的凝固时 间即为凝血酶原时间。 是反映 外源凝 血系统 最常用 的筛选试验。 P292 内源性凝血途径 外源凝血途径 TF +Ca2+ + TF a+ a+Ca2+ +PF3 Ca2+ 共 同 a+ a+Ca2+ +PF3 途 径 PT PT秒数： 直接测定的时间 【 参考值 】 （ 121） s （ 超过对照 3s 以上为异 常） PT比值 （ PTR) ： 待测血浆 PT/对照 PT 【 参考值 】 PTR ： 1.00.05 国际正常化比值（ INR）： INR PTRISI （ ISI=国际敏感指数） 【 参考值 】 INR： 1.00.1 【 参考值 】 【 临床意义 】 PT缩短 血栓前状态、血液高凝状态（ DIC早期） PT延长 先天性凝 血因子缺陷 1、外凝途径 ：因子 2、共同途径： 因子 、 、 、 纤维蛋白原（ ） 后天性凝 血因子缺陷 1、肝实质损伤 2、维 K不足时：阻塞性黄疸 3、纤溶亢进、 DIC低凝期 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等 监测口服抗凝剂的首选试验： INR 2.0-2.5 (fibrinogen, Fg) 血浆纤维蛋白原测定 【 原理 】 凝血酶比浊法：在受检血浆中 加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋 白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算 Fg的含量。 【 参考值 】 （ 2-4） g/L P293 减低： 见于 DIC消耗性低凝期及纤溶期、 原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。 增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿 病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术 后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶 性肿瘤、血栓前状态等。 【 临床意义 】 第四节 抗凝系统检测 P294 抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。 主要包括：主要包括： 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 抗凝血酶、 蛋白 C系统 、组织因子途径抑制 物、 肝素 等 复习 抗凝系统 （一）病理性抗凝物质的筛检试验 血浆凝血酶时间测定 （ thrombin time,TT) P294 【 原理 】 受检血浆中加入 “标准化 ”凝血酶后测定开始出 现纤维蛋白丝所需要的时间。 凝血酶 Fg Fb 检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段 以及 纤溶活性测定 。 TT延长： 抗凝物质存在 :肝素或类肝素物质 纤维蛋白原显著减少或结构异常： 先天性或严重肝病、 低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白血症 纤维蛋白（原）降解产物增高： DIC 【 临床意义 】 第五节 纤溶活性检测 P296 几乎在凝血开始的同时，纤 维蛋白溶解系统也被激活。 纤溶系统 复习 纤维蛋白纤维蛋白 (原原 )降解机制降解机制 可溶性 纤维蛋白 稳定性 纤维蛋白 纤维 蛋白 原 A 极附属物 A 极附属物 极附属物多聚体 B1-42 X,Y,D,E B15-24 X,Y,D,E, D-二聚体 a 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 凝血酶 FPA,FPB FbDPFgDP FDP - 二聚体 复习 纤溶活性检测 P305 筛检试验： D-二聚体 测定 纤维蛋白（原）降解产物 测定 （ FDP） D-二聚体测定 （ D-dimer, D-D） 它是交联纤维蛋白的特异性产物，为 继发性纤溶 特有的代谢物，其在血浆中 浓度增高 ，表示 纤维蛋白溶解亢进 。 P296 【 临床意义 】 1、 诊断 DIC的重要依据 。 2、可作为 原发性纤溶与继发性纤溶鉴别 的可靠指标。 3、 溶栓治疗 的监测。 纤维蛋白（原）降解产物检测 （ FDPs） 纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解 产物统称为纤维蛋白（原）降解产物 （ FDPs）。 FDPs对血液凝固和血小板的功能均 有一定的影响。 P297 【 临床意义 】 阳性 见于： 1、 原发性纤溶 2、 继发性纤溶： DIC、恶性肿瘤、急性 早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉 血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等 所致的 继发性纤溶 亢进时 FDP含量升高。 第八节 检测项目的选择和应用 P302 一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 出血时间 血小板计数 初筛 试验 下述 4项为 二期止血缺陷 的检查： APTT PT Fg TT 初筛 试验 一、筛检试验的选择与应用 束臂 试验 出血 时 间 血小板 计 数 血 块 收 缩试验 结 果判断 + N/ N N 血管因素 + 不良 PLT量减少 + N 不良 PLT功能异常、 VWD N N N N 凝血 因子异常可能 （一） 一期止血缺陷 筛检试验的选择与应用 P309 一期止血 是指血管和血小板缺陷所导致的出血病。 （二） 二期止血缺陷 筛检试验的选择与应用 q除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子 XIII 缺陷。 2、 APTT PT正常 1、 APTT和 PT都正常APTT、 PT检测 P302 是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。 q提示 内源性凝血途径 因子异常（因子 、 、 、 ），常见血友病。 q肝素治疗 （二） 二期止血缺陷 筛检试验的选择与应用 4、 APTT PT q提示 外源性凝血途径 因子异常（因子 ）