超声在疼痛学科中的应用

超声影像技术在疼痛学科中的 应用 1 超声影像技术在疼痛学科中的 应用 基本概念 在疼痛诊断中的应用 在疼痛治疗中的应用 2 疼痛的含义 (pain) 疼痛可能是无时、无尽、毫无意义的， 带给病人一种孤独和绝望的感觉！ Chronic pain can be timeless, endless meaningless ,bringing a sense of isolation and despair .(1989) 3 疼痛介入治疗概述 影像引导：指 C型臂、 DSA、 CT、影像 导航技术及超声引导 疼痛的影像引导下介入治疗方法是指对 慢性疼痛病人在上述影像引导下的对病 灶局部，靶点治疗的创伤最小的治疗方 法 4 疼痛治疗的现代观念 疼痛是一种疾病 疼痛永远是恶性的，需要治疗 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的 不愉快感觉或情感体验，常伴有内分泌 、代谢、免疫和精神心理改变。 慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括： 药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞 、经皮电神经刺激和神经损毁等。 5 疼痛的微创介入治疗 适宜、及时的介入治疗是 是必要的！必须的！ 是人文关怀的重要体现 6 疼痛主要的介入治疗 疼痛在射频治疗中的应用 臭氧在疼痛治疗中的应用 椎间盘造影、减压、髓核成形术及纤维环修补术 选择性脊神经根阻滞术 小关节阻滞、脊神经后支阻滞及射频热凝（损毁）术 半月神经节及三叉神经分支阻滞，射频热凝术 耳颞神经阻滞、蝶颚神经节阻滞、颈 2背根神经节阻滞术 交感神经阻滞、射频热凝术 硬膜外腔粘连松解术 鞘内药物输注系统植入术及脊髓电刺激术（ SCS） 超声介导下疼痛治疗 其他如颈胸外硬膜外阻滞、骶髂关节阻滞术等 7 8 背景资料 开展肌肉骨关节疾患的超声检查及超声引导下介入治 疗，是近几年国际超声医学的热点之一。 国内发展现状和国外欧美发达国家相比起步晚，不够 普及，其诊断水平及介入治疗有明显差距。 肌肉骨骼及关节的解剖结构及功能十分复杂，比人体 其他系统超声应用相比发展较晚。 对于关节的附助结构和邻近软组织位置表浅，高频超 声探头具有很高的分辨力，成为诊断运动医学的主要 诊断手段之一。 腱筋膜、腱鞘、韧带、滑囊及肌腱附着点损伤的筛查 神经阻滞、痛点阻滞及关节内注射应用广泛。 9 总体共识 1 超声已被证实能有效探及： 肌筋膜、腱鞘、滑膜及关节 肌腱附着点、韧带及神经 作为一种筛查技术在脊柱中的应用：成功率不 高 椎管狭窄、椎间盘突出 10 总体共识 2 目前，准确的诊断： 神经根炎症或小关节 脊柱旁的超声检查日益广泛应用 其有效性在统计学上还没有被证实 11 12 13 专业要求 对解剖知识的深入掌握 特别是横断面结构的掌握 影像发现与以下方面紧密联系 病人的病史特点 电生理研究结果 影像探头与阻滞针的协调 14 超声所见 短轴平面（横断面） “蜂窝 ”状结构 低回声圆点（成束） 包埋在高回声区域中（束间的神经外膜 ） 长轴平面（纵面观） 细长的外观 平行的低回声区 被高回声区分隔 15 16 组织学 神经 圆形或扁平的束状结构 有髓或无髓鞘神经纤维 神经从 包括轴突和许旺细胞 线缆状（远端）和从状（近端） 17 超声的优势 无创、无辐射 诊断、治疗同时进行 探测速度 价格低廉 相对 MRI的重要优势： 更高的空间分辨率（可视性） 探测长度、深度、角度 实时显像：静止、动态并记录 18 髌上囊 髌前皮下囊 髌下深囊 髌下浅囊 髌下脂体 髌下滑膜襞 19 20 21 超声引导的介入治疗 更高的成功率 更短的起效时间 降低 局麻药的需求 并性症 更大的安全及可靠性 22 23 24 神经的超声影像特征 随行进路径形状有所改变 由于神经外膜的容量减少以及神经束 膜的致密包绕导致有许多同源回声 个体之间很少有形状大小的变化 轻微的压力能使其在肌肉和动脉之间滑 动 无太多异质性特征 纵面观易于与肌肉和肌腱混淆 25 神经扫描 基于准确的 定位 周围的解剖关系 无异质性特征表现 长轴扫描（纵面观） 有效性欠佳 易于和肌肉、肌腱混淆 短轴扫描（横断面）： 首选 26 扫描方法 首先横断面（短轴）扫描 保持神经在图像中央 沿行进路径做全盘扫描 在关键区域做详细地扫描 27 主要的周围结构 血管（实践中定位标志） 动脉： 搏动结构 短轴（横断面） VS 长轴（纵截面），（多谱勒） 光谱多普勒分析 &彩色多普勒超声成像 静脉 加压后的超声影像 :塌陷 短轴 (横断面 ) 肌肉和骨骼 (解剖标志 ) 28 超声在疼痛治疗中的应用 29 30 31 32 33 34 35 36 鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合 腱止点与胫骨内侧副韧带之间，由于三个肌腱 有致密的纤维膜相连，形同鹅足而得名。局部 经常的反复小创伤，例如骑马、骑牲口等常是 本病的病因。鹅足滑囊炎（ anserina bursitis）主要表现为膝关节内侧疼痛，局部 有肿块，常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板 损伤、内侧副韧带损伤等。一般可采用非手术 疗法治愈，非手术疗法无效者，方采用手术切 除，切除手术时应注意勿损伤联合腱、副韧带 和关节囊。 37 腘窝囊肿（贝克氏囊肿） 半膜肌 -腓肠肌粘液囊的扩大 对于鉴别粘液囊的颈部非常重要 位于腓肠肌、半膜肌的中点 关节间隙有交互的通道 常发生在腘窝的中点 破裂 -症状：血栓性静脉炎 38 39 隐神经是腰丛股神经的最长皮支，在股三角内位于股动脉外侧，下行入收肌管，在收肌管下端穿 大收肌腱板，行于缝匠肌和和股薄肌之间，在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，分支分布 髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤。 40 41 42 超声引导的骶髂关节阻滞 骶髂关节：骶骨和髂骨之间的低回声区 距离棘突大约 5cm （ 3.5-6cm, 平均 4.5cm ） 低回声的裂缝约 5mm(2.5-9mm ，平均 5.5mm) 超声引导骶髂关节注射的背景 好转率的提高 关节周围注射为 62% 关节内注射为 96% 43 疼痛介入治疗的禁忌症 凝血功能障碍 妊娠 系统感染或穿刺部位皮肤感染 对注射药物产生严重的过敏反应 病人有心理障碍 44 一个膝关节正常超声检查的基础扫查和声像图幻灯。 任何一个关节的超声检查，首先注意 3个位置 :患者的体位， 所检查关节的位置，探头的位置。膝关节按前，外，内，后 。四个区域依次进行超声检查，患者一般平卧位，检查相应 区域时可相应侧位或半侧位。超声扫查一定要长轴，短轴两 个切面都扫查到。必要时，双侧对比检查。 膝关节周围肌腱韧带很多，扫查时注意随时调整探头角度， 使声束与所检查结构垂直，以避免伪像。另外，一定要熟悉 每一个肌肉，肌腱的正常解剖，特别是起止点。 45 46 检查膝关节前侧结构，主要是股四头肌腱，髌腱，膑上囊。膝关节 可轻度屈曲，注意检查膑上囊积液时，探头应尽量不要加压。膑上 囊与膝关节交通，是敏感反映膝关节积液的地方，正常可有少量液 体，位于两个脂肪垫之间。 47 探头沿髌骨下移，就可显示髌腱。注意，一定要结合横 断面扫查，因为髌腱很宽，但一纵断面，容易漏诊。 48 膝关节外侧区的结构主要有 I TB，外侧副韧带和股二头 肌腱。其中 ITB位置靠前，终止于胫骨的革氏结节，恰在 膑腱外侧。 49 外侧副韧带和股二头肌腱以联合腱的形式共同附着于腓 骨头，所以超声检查时以腓骨头为骨性标志可利于寻找 。 50 股二头肌腱在联合腱内位置靠后，所以找到这个肌腱后 ，探头一端置于腓骨头不动，另一端逆时针旋转 20度左 右，就可以显示外侧副韧带。 51 膝关节内侧结构主要是内侧副韧带，内侧半月板和鹅足 腱。内侧副韧带深层与内侧半月板关系密切，二者的损 伤常合并存在。 52 同样内侧副韧带应结合横断面扫查。 53 内侧副韧带远端与鹅足腱关系密切，后者位于前者的前 方，应使用高频探头反复辨认。同时，后者走向为斜向 关节后方，所以长轴扫查要调整探头角度。 54 膝关节后方结构简单，扫查时为俯卧位，可使足略抬过 ，是腘静脉充盈，帮助辨认结构，避免漏诊。 55 显示国动，静脉时，要注意其旁边的胫神经，沿该神经 逆向扫查可得坐骨神经，在顺向坐骨神经扫查，注意神 经分叉，可得腓神经。 56 国窝的另一个结构，是半膜肌和腓肠肌内侧头之间的滑 囊，这是国窝囊肿的发生地，也是诊断的要点，正常不 见囊肿。 57 超声医学在疼痛学科应用中的缺点 专业性强 设备要求 规范化 经验性 无菌性 58 超声医学在疼痛学科应用中的 优点 该技术定位准确，操作简便，无辐射，相对可视性介 入是慢性疼痛介入治疗领域内很有前景的先进技术。 超声检查是一种无创的诊断手段，且扫描探头可按要 求放置，不受限制，运动灵活；可获取患者静止、动 态信息，还可观察血