痴呆和认知障碍

痴呆与认知障碍痴呆与认知障碍 1 定义 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的 获得性 智能损害综合征，认知损害可涉及 记忆、学习、定向、理解、判断、计算、 语言、视空间 等功能，其智能损害的程度 足以干扰日常生活能力或社会职业功能 。 在病程某一阶段常伴有 精神、行为和人格 异常 。通常具有慢性或进行性的特点。 2 先天的不叫痴呆 精神发育迟滞：又称精神发育不全，智能 缺陷等等。旧称鲁钝、痴愚、白痴，现已 废弃不用。是指病人在胎儿期，出生时或 婴幼儿时期由于遗传、感染、中毒、头部 创伤、内分泌异常或缺氧等因素在大脑的 发育未成熟之前即受到阻碍，使智能及各 种心理机能的发育停留在一定阶段上而呈 现低能状态。一般发病年龄在 18岁以前， 但以幼年时期为多。根据 IQ指数分为：轻度 50-69；中度 35-49；重度 0-34。 3 痴呆诊断标准 1. 痴呆的证据及严重程度 （ 1）学习新事物发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可 以是词语或非词语部分。不仅是根据病人的主诉，而且通过客观作出上述障 碍的评价。并根据下列标准分为轻、中和重度损害A. 轻度：记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近期记忆，远 期记忆可以受或不受影响B. 中度：较严重的记忆障碍，已影响到病人的独立生活，可有括约肌功能障 碍C. 重度：严重的记忆障碍，完全需他人照顾，有明显的括约肌功能障碍 （ 2） 通过病史及神经心理检查证实智能衰退，思维和判断受影响 A. 轻度：其智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能独立生活，完成复 杂任务有明显障碍B中度：智能障碍影响到病人的独立日常生活，需他人照顾，对任何事物完 全缺乏兴趣C重度：完全依赖他人照顾 2. 出现上述功能障碍过程中，不伴意识障碍，且不发生谵妄时 3. 可伴有情感、社会行为和主动性障碍 4. 临床诊断出现记忆和 /或智能障碍至少持续 6个月以上。出现下列皮层损害 的体征更支持诊断，如： 失语 、失认、失用。影像学出现相应的改变，包括： CT、 MRI、 SPECT和 PET等 4 诊断标准 5 病因分型 痴呆病因分型 原发性神经系统疾病导致的痴呆： 神经变性性痴呆（ AD）、血管性痴呆 炎症性痴呆（如 Creutzfeldt-Jakob病等） 正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、 脱髓鞘等 系统性疾病导致的痴呆： 甲状腺功能低下 维生素缺乏 严重贫血、肾功能异常等 中毒性痴呆： 如酒精中毒 药物慢性中毒等 同时累及神经系统和其他脏器 疾病： 包括艾滋病（艾滋病痴呆 综合征）、梅毒、 Wilson病等 6 病因分型 1.神经变性病： 占所有痴呆疾病 50%以上。其中 AD和 Lewy体痴呆 是最常见的类型。额颞叶变性（ FTLD）是第二位 原因，包括额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进 行性失语。其他疾病包括帕金森病痴呆（ ）、皮质基底节变性（）、进行性核上性 麻痹（）、肌萎缩侧索硬化（）、 亨廷顿舞蹈病 (Huntington disease, HD) 、肝豆状核 变性（）及脑白质营养不良症等。 7 病因分型 、血管性疾病： 多发梗死性痴呆（）是经典的代表 ，但并非常见类型。皮质下缺血性脑血管痴呆（ ）可能是最多见的类型。其他包括重要 部位梗死、脑出血后痴呆、（常 染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病 ） 、皮质下动脉硬化性脑病（ ）、脑淀粉样变性、（常染色 体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死 及白质脑病 ）等 8 病因分型 、炎症和感染： 炎症包括多发性硬化（）、影响中枢 神经系统的血管炎或风湿病（红斑狼疮、 抗心磷脂抗体综合征、白塞病等）。 感染包括进行性多灶性白质脑病、脑膜炎 、脑炎（结核性、真菌性、莱姆病）、梅 毒、相关痴呆、朊蛋白病等。 9 病因分型 、其他神经精神病患： 包括原发性或转移性肿瘤、神经系统副肿 瘤综合征、脑外伤、硬膜外或硬膜下血肿 、癫痫、营养障碍（脑 病、脊髓亚急性联合变性）、放射后、脑 缺氧（中毒、心肺复苏后）、脑积水 等。严重抑郁症、精神病等亦可导致认知 功能障碍，有时称之为假性痴呆。 10 病因分型 、系统疾病： 肝肾功能衰竭、严重心脏病、严重贫血、 代谢性疾病（甲状腺或肾上腺功能改变） 、药物、中毒（酒精、毒品、有机溶剂、 重金属）和维生素缺乏。 11 病因分型 、混合型痴呆 主要是神经变性性痴呆伴随血管性痴呆， 可能是最常见的临床类型。 12 按病变部位分型 皮质性痴呆： AD、额颞叶变性 皮质下痴呆： 锥体外系病变、 脑积水、 脑白质病变、 血管性痴呆 皮质和皮质下 混合型： 多发性脑梗死、 感染性痴呆、 中毒、 代谢性脑病 其他： 脑外伤后、 硬膜下血肿痴呆 13 病史 病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍 的诊断极为重要。病史应包括现病史和既 往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育 水平等。 14 病史 现病史应覆盖 5个方面 : 认知障碍 :包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方 式。应全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍 (近事遗 忘、远期事情遗忘、语义性遗忘 )、语言障碍 (感觉性、运动 性、混合性、命名性 )、定向障碍 (时间、地点、人物 )、计算 力、判断力等； 日常和社会功能 :了解认知障碍是否对患者的社会功能、 日常能力、自理能力产生影响； 精神和行为症状 :是否伴有精神行为症状和人格改变，精 神行为症状与认知障碍发生的先后顺序以及精神行为症状的具体表现 (如淡漠、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠异常、 饮食习惯改变、幻觉等 )； 认知障碍相关情况 :可能的诱发因素或事件，伴随的肢体 功能异常或其他症状体征，以及伴随的疾病； 诊治经过 :包括历次就诊的时间、所做的检查及结果、应 用的治疗和效果以及认知障碍的转归。 15 病史 应详细询问患者的既往病史，尤其要注意 询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如 脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾 患、精神疾病、外伤、长期腹泻或营养不 良 (维生素缺乏 )、甲状腺功能障碍、肝肾功 能不全、输血或冶游史、酗酒、 CO中毒、 其他毒物或药物滥用等。 16 病史 由于患者本人有认知损害，而且可能存在 自知力缺乏，因此获得知情者提供的病史 非常重要。 应详细采集患者的病史，在可能的情况下 ，除患者本人提供的病史外，尽量获得知 情者提供的病史信息。（ A级推荐） 17 体格检查 神经系统查体应包括 意识、高级皮质功能 初步检查 (理解 力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等 )、 脑神经 、 运动系统 (肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济 、步态 )、 感觉系统 (浅感觉、深感觉、复合感觉 )、 反射 (浅 反射、深反射、病理反射 )和 脑膜刺激征 等。除高级认知 功能症状外，痴呆患者多伴有神经系统其他症状体征 :神经 系统局灶体征 (包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活 跃、病理反射、延髓性麻痹等 )提示血管性痴呆或其他脑 部疾病 (如多发性硬化、肿瘤、外伤等 )导致的痴呆，具体 需结合相应病史； 锥体外系症状 (运动减少、肌张力增高 、震颤、舞蹈等 )提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系 统萎缩、 Huntington病（舞蹈病）、进行性核上性麻痹等 变性性痴呆，或其他帕金森综合征 (如脑小血管性痴呆 )， 年轻患者还要考虑肝豆状核变性；如查体有 多发性周围神经病 需排除中毒性疾病 (如酒精中毒性痴呆 )和代谢性疾病 ( 如维生素 B12缺乏等 )导致的痴呆；而有些痴呆 (如 AD)直到 病情晚期才出现神经系统体征。 18 体格检查 中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴 有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素 B12缺乏；角膜 K-F环、肝功能异常体征提示 肝豆状核变性；痴呆伴有怕冷、体温低、 心率慢等低代谢症状和甲状腺增大提示甲 状腺功能低下；营养不良和肝硬化结合长 期酗酒提示慢性酒精中毒；贫血、肢体水 肿提示肝或肾功能不全等导致的痴呆。 19 总体认知功能 简易精神状态检查 (mini-mental state examination， MMSE) 是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、 记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。 Mitchell对近 10年 34个大样本痴呆研究和 5个 MCI研究进行 套萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中， MMSE 区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到 77%和 89.9%，区别正常老人和 MCI敏感度和特异度分别为 63.4% 和 65.4%，区别 MCI和痴呆分别为 89.2%和 45.1%；在社区或 初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为 83.3%和 86.6%。所以 MMSE对识别正常老人和痴呆有较好 的价值，但对识别正常老人和 MCI以及 MCI和痴呆作用有限 35( 级证据 )。 20 总体认知功能 蒙特利尔认知评估 (Montreal cognitive assessment MoCA)覆 盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽 象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查 MCI患者。 国外研究发现，以 26分为分界值， MoCA区别正常老人和 MCI及正常老人和轻度 AD的敏感度分别为 90%和 100%，明 显优于 MMSE(分别为 18%和 78%)，而且有较好的特异度 (87%)36( 级证据 )。 MoCA对识别帕金森病导致的认知障 碍和痴呆也优于 MMSE37( 级证据 )。国内学者也证实 MoCA(以 26分为分界值 )识别 MCI的敏感度显著优于 MMSE(92.4% vs 24.2%)38( 级证据 )。但该量表在国内尚 缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。 21 【 推荐 】 应当对所有 MCI患者进行总体认知功能或多 个认知域的检测，可以根据临床提示进行 针对性选择。 (C级推荐 ) 单独应用画钟测验或 MMSE对 MCI不敏感 ,可 以联合其他检查以提高敏感性。（ A级推荐 ） 22 诊断思路 1 明确是否痴呆 根据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智 能正常，后来出现获得性认知能力下降， 妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊 痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估 客观证实。最后的确立需排除意识障碍、 谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物 、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降 。 23 诊断思路 2病因诊断 确定类型 淡漠 思维缓 慢失语、失用 、 失认、失算 等 24 诊断思路 3 明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常 综合征，了解患者目前需要处理的主要矛 盾。 25 治疗 药物 胆碱酯酶抑制剂是治疗轻中度的一线药物，主要包括多奈 哌齐（安理申）、卡巴丁汀、加兰他敏。（一级证据） 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：盐酸美金刚 中药银杏叶提取物对很可能 AD、合并血管病的可能 AD，缓解患者 淡漠、焦虑、易激惹、抑郁、谵妄等精神症状有益（ 级证据 ) 有报道维生素 E与多奈哌齐合用治疗轻度 AD有一定疗效 (I级证据 ) 服用他汀类药物或降低血清胆固醇可能降低 AD发病率 ,对 AD发病有 一定预防作用（分别 I级证据、 级证据 ) 奥拉西坦和茴拉西坦治疗 AD可能有效，结论不准确 没有足够的循证医学证据证实尼麦角林、尼莫地平、司来吉兰对 AD改善临床症状有效 (均为 级证据 ),但作为胆碱酯酶抑制剂、兴