常见抗菌药物的合理应用

常见抗菌药物的合理应用 1 主要内容 n 常用抗菌药物简介 n 分级管理 n 抗菌药物临床应用基本原则 2 几个概念 n 抗生素 ：一般是指 “由微生物产生的，极微量即 具有选择性地抑制其它微生物的化学物质 ”，如 青霉素 G；经化学方法改造已知抗生素而获得者 称为半合成抗生素，如苯唑西林。 n 抗菌药物 ：包括抗生素与化学合成抗菌药物，如 氟喹诺酮类、磺胺药。 n 抗感染药物 ：治疗各种病原体所致感染的药物。 3 抗菌药物分类方法 n 根据来源 n 根据效果 n 根据药代、药效参数 n 根据临床应用管理 n 根据作用机制 n 根据化学结构 n 根据致病菌 4 抗菌药物分类 n -内酰胺类 n 氨基糖苷类 n 大环内酯类 n 喹诺酮类 n 林可霉素和克林霉素 n 万古霉素类 n 硝基米唑类 n 抗真菌药 n 四环素类 n 氯霉素类 n 合成抗菌药 n 抗结核药和抗麻风病 药 5 -内酰胺类 n -内酰胺类是指化学结构式中具有内酰胺环 的一大类抗生素，通过干扰细胞壁合成而杀 灭细菌。 -内酰胺环 6 作用特点 n 抗菌作用是通过作用于细胞膜上的青霉 素结合蛋白（ PBP）而实现的，主要是 PBP1和 PBP3。 n 此类药物具有 抗菌活性强、毒性低 、临 床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌 感染。 7 -内酰胺类分类 n 青霉素类 n 头孢菌素类 n -内酰胺酶抑制剂复合制剂 n 碳青霉烯类 n 头霉素类 n 氧头孢烯类 n 单环 -内酰胺类 8 青霉素类 分类 药物 特点 普通青霉 素 青霉素 G钠 苄 星青霉素 抗菌 谱 窄、 杀 菌 剂 、价廉、 过 敏、耐 药 血 药浓 度 较 低，一般用于 轻 中度感染 ，半衰期 长 耐 酶 青霉 素 甲氧西林、 氯唑 西林、苯 唑 西林 对 青霉素 酶 稳 定，作用 较 弱，不用于 中枢感染 氨基青霉 素 氨 苄 西林、阿莫 西林 广 谱 （ G+球菌和 G-杆菌）、耐酸、不 耐 酶 、 组织 分布 较 好、皮疹、幽 门 螺 杆菌有效 广 谱 青霉 素 哌 拉西林 、阿洛 西林、 羧苄 西林 、 美洛西林 广 谱 （ 铜绿 、 厌 氧菌）、 对 酶 不 稳 定 9 不良反应 n 过敏性休克、皮疹、哮喘发作等 n 大剂量或鞘内注射 2万 U可引起青霉素脑病（ 肌肉阵挛、抽搐、昏迷等） n 青霉素钾盐不宜静脉注射，大剂量钠盐可致 高血钠、低血钾 n 二重感染 10 注意事项 n 过敏问题 n 药效特征与给药方案：半衰期较短，无明显的 抗生素后效应，作用呈时间依赖性， 疗效的关 键 是 浓度大于 MIC的时间 ， 日剂量宜分次给药 。 n 联合用药：与氨基糖苷类联用，呈协同作用； 与大环内酯类联用，可扩大抗菌谱。对产生物 膜的菌如铜绿，大环内酯类可破坏生物膜，而 使 -内酰胺类易达到膜内而起效。 11 头孢菌素类 分代 常用药物 作用特点 第一代 头孢噻吩、头孢氨苄、 头孢 唑啉、头孢拉定 、头孢硫咪 、头孢羟氨苄 对 G+球菌作用强（包括 MSSA） 对 G-杆菌作用较弱，对 内酰胺酶 不稳定， 主要从尿中排出，不适于 胆道、肠道、中枢感染，有一定肾 毒性。 第二代 头孢呋辛、头孢克洛、头孢 丙烯、头孢孟多、头孢替安 对 内酰胺酶较第一代稳定， 对 G+球菌作用比第一代稍弱，对 G- 杆菌作用不如第三代，比第一代强 ，对厌氧菌有一定作用。 12 头孢菌素类 分代 常用药物 作用特点 第三代 头孢噻肟、头孢曲松、头 孢哌酮、头孢唑肟、头孢 他啶、头孢地嗪、头孢匹 胺 、头孢泊肟、头孢克污 、头孢布稀 对 内酰胺酶较稳定，不动杆 菌属常耐药， 对 G-杆菌作用强 ，对 G+作用弱，头孢他定和头 孢哌酮对绿脓杆菌有较好作用 ，对厌氧菌作用弱 第四代 头孢吡肟、头孢匹罗 对 G+球菌作用增强，对铜绿在 内的 G-杆菌作用与第三代相似 ，对染色体介导 型酶稳定 13 各代头孢菌素特点 G+ G- 酶 铜绿 厌氧菌 肾毒性 一代 + + 不稳定 无效 无效 + 二代 + + 稳定 无效 部分作用 + 三代 + + 稳定 有效 部分作用 四代 + + 稳定 有效 部分作用 14 第三代头孢主要品种比较 品种 抗 肠 杆 菌科 细 菌 抗 铜绿 假 单 胞 菌等 耐 酶 排泄途径 其他 头孢噻肟 + + 耐 肾 肝内代 谢 头孢哌酮 + + 不耐 肝胆 出血 倾 向， 难 入CSF 头孢 曲松 + + + 耐 肾 、肝胆 半衰期 长 ，易入CSF 头孢 他 啶 + + 耐 肾 常用于免疫缺陷者感染 15 不良反应 n 一代头孢有肾毒性 n 头孢哌酮、头孢孟多可出现低凝血酶原血 症和双硫醒样反应 n 二重感染，伪膜性肠炎 n 大剂量偶抽搐 n 过敏 16 注意事项 n 过敏问题：关于皮试，国家没有统一规定，我 院有相关规定。 n 安全问题 n 一代头孢的肾毒性：避免与其他具有肾毒性的药物 合用 n 对凝血系统的影响：长期应用可加用维生素 K n 戒酒硫样反应：用药前后一周避免饮酒 17 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 细菌 阿莫西林 -克拉维酸 头孢哌酮 -舒巴坦 哌拉西林 -他唑巴坦 肠杆菌科细菌 + + + + 铜绿假单胞菌 - + + + 不动杆菌 - + + + 嗜麦芽窄食 假单胞菌 - + - 黄杆菌 + + + 肠球菌 + - + + 18 5种酶抑制剂复方制剂的比较 氨 苄 西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉 维 酸 替卡西林 克拉 维 酸 头孢哌酮 舒巴坦 哌 拉西林 他 唑 巴坦 抗 肠 杆菌科 + + + + + + + 抗 铜绿 、沙 雷菌 - - + + + + + 抗不 动 杆菌 + - - + - 抗 肠 球菌 + + + - + 抗嗜麦芽窄食 单 胞菌 - - + + - 透入 脑 脊液 + - - - + 19 注意事项 n 用药前详细询问药物过敏史，并进行青霉素皮 试，阳性禁用 n 用药时发生过敏反应，立即停药；一旦发生过 敏性休克，就地抢救，并给予吸氧及注射肾上 腺素、肾上腺皮质激素等抗休克 n 中度以上肾功能不全患者根据肾功能减退程度 调整剂量 n 不推荐用于新生儿和早产儿，特治星不推荐用 于儿童 20 碳青霉烯类 n 抗菌谱广，对 G+菌、 G-菌（包括铜绿假单胞菌 ）、厌氧菌均有极强的抗菌活性。对多数 G+球 菌、 G-杆菌、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多 数厌氧菌均具活性，对 MRSA肠球菌、嗜麦芽窄 食单胞菌、黄杆菌无作用，对 内酰胺酶和 ESBLs高度稳定，用于严重感染。 21 碳青霉烯类 药物 特点 亚 胺培南 /西司他丁 钠 广 谱 ，作用 强 ，耐 酶 ， 对 MRSA、嗜麦芽窄食 单 胞菌、黄杆菌耐 药 ，不可用于中枢感染（中枢毒性） 美 罗 培南 抗菌作用同泰能， 对肠 杆菌科、流感杆菌、 铜绿 作用 强 于 亚 胺培南，不良反 应较 少，可用于中枢 感染 比阿培南 对铜绿假单胞菌抗菌活性强，可通过血脑屏障 帕尼培南 /倍他米隆 对金葡菌作用优于亚胺培南，对铜绿逊于亚胺培南 22 碳青霉烯类品种比较 亚 胺培南 Imipenem 美 罗 培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem 商品名 泰能 美平 克倍宁 抗革 兰 阳性菌 + + + + + 抗 肠 杆菌科 + + + + 抗 铜绿 假 单 胞菌 + + + + 抗 厌 氧菌 + + + 对肾 脱 氢肽 酶 不 稳 稳 定 稳 定 中枢毒性 发 生率 1.5% MIC 青霉素 类 、 头孢 菌素 类 、氨曲南 、碳青霉 烯类 、大 环 内 酯类 、 克林霉素、噁 唑烷酮类 、氟胞 嘧啶 时间 依 赖 （ 较长 PAE） AUC24/MIC 链 阳霉素、四 环 素、万古霉素、 替考拉宁、氟康 唑 、阿奇霉素 、替加 环 素 73 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC AUC = Area under the concentrationtime curve Cmax = Maximum plasma concentration PK/PD参数 浓度依赖性抗菌药物的评价指标 时间依赖性抗菌药物的评价指标 74 75 - 内酰胺类抗菌药物的 PK/PD 美国 Albany Medical Center Hospital按 PK/PD模型对照研究了哌拉西林 /他唑巴坦 、美罗培南及头孢吡肟不同给药剂量、给 药间隔及给药时间获得（对具有不同 MIC的 菌株）靶参数 TMIC的百分率。研究的目的 是用较低的日剂量获取比传统的给药方法 更佳的 TMIC参数，从而使患者取得最佳疗 效，其结果见图 1。 结果表明，对于哌拉西林 /他唑巴坦， 3.375g q8h，静滴 4h可达到非常理想的结 果。这样给药，即使对 MIC为 16mg/L的菌株 ，可以保证维持 T MIC的时间在 50%以上的 可能性为 92%，对于更低 MIC的菌株，可 100%保证 T MIC大于 50% 。 图 1 Lodise TP, Lomaestro BM, Drusano GL. Application of antimicrobial pharmacodynamic concepts into clinical practice: foucus on -lactam antibiotics. Insights from the society of infectious diseases pharmac