AEFI的调查诊断与处置

AEFI的 调查诊 断与 处 置 * 1CCDC-NIP-AEFI 哪些 AEFI需要 调查 2 AEFI的 调查诊 断程序 3CCDC-NIP-AEFI* 核 实报 告 县级 CDC接到 AEFI报 告后，核 实 AEFI的 基本情况、 发 生 时间 和人数、主要 临 床表 现 、初步 诊 断、疫苗接种等，完善相关 资 料 * CCDC-NIP-AEFI 4 组织调查 县级 CDC在 48小 时 内 组织专 家开展 调查 死亡、 严 重残疾、群体性 AEFI、重大社会 影响 AEFI 市 级 或省 级 CDC立即 组织 异常反 应调查诊 断 专 家 组调查 * CCDC-NIP-AEFI 5 资 料收集 临 床 资 料 病人 预 防接种异常反 应 史、既往健康状况（如有无基 础 疾病等）、家族史、 过 敏史 病人的主要症状和体征及有关的 实验 室 检查结 果、已采 取的治 疗 措施和效果等 必要 时对 病人 进 行 访视 和 临 床 检查 死因不明需要 进 行尸体解剖 检查 * CCDC-NIP-AEFI 6 资 料收集疫苗与接种 资 料 疫苗 进货 渠道、供 货单 位的 资质证 明、疫苗 购销记录 疫苗运 输 条件和 过 程、疫苗 贮 存条件和冰箱温度 记录 、疫苗送 达基 层 接种 单 位前的 贮 存情况 疫苗的种 类 、生 产 企 业 、批号、出厂日期、有效期、来源（包 括分 发 、供 应 或 销 售 单 位）、 领 取日期、同批次疫苗的感官性 状 接种服 务组织 形式、接种 现场 情况、接种 时间 和地点、接种 单 位和接种人 员 的 资质 接种 实 施情况、接种部位、途径、 剂 次和 剂 量、打开的疫苗何 时 用完 安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否 规 范 接种同批次疫苗其他人 员 的反 应 情况、当地相关疾病 发 病情况 * CCDC-NIP-AEFI 7 * 8CCDC-NIP-AEFI * 9CCDC-NIP-AEFI * 10CCDC-NIP-AEFI AEFI的 调查诊 断要求 对 需要 进 行 调查诊 断的， 县级 CDC组织专 家 进 行 调查诊 断 死亡、 严 重残疾、群体性 AEFI、重大社会影响 AEFI由市 级 或省 级 CDC组织预 防接种异常反 应 调查诊 断 专 家 组进 行 调查诊 断 调查诊 断 结论应 当在 调查结 束后 30天内尽早作 出 怀 疑疫苗 质 量 时 ， 药 品 监 督管理部 门负责组织 对 相关疫苗 质 量 进 行 检验 ，出具 检验结 果 报 告 ，及 时 将 检测结 果向相关 CDC反 馈 * CCDC-NIP-AEFI 11 调查诊断专家组的组成 临床专家 变态反应专家 神经内科专家 感染科专家 精神心理专家 其他内科专家 病理解剖学专家 疫苗或免疫学专家 疫苗研究专家 疫苗检定专家 疫苗质量监管专家 免疫规划或流行病学专家 免疫规划针对疾病防治 专家 对免疫规划熟悉的流行 病学专家 异常反应监测处理专家 法学专家 12 AEFI的 诊 断分析步 骤 第一步：澄清 临 床 诊 断 第二步：分析原因 疫苗本身特性 疫苗 质 量 问题 接种 实 施 过 程中的因 素 受种人本身存在的疾病 （复 发 或加重） 受种人在接种 时 正 处 于某种疾病潜伏期或前 驱 期 受种人心理因素 * CCDC-NIP-AEFI AEFI诊断分析应考虑的因素 AEFI 疫苗本质因素疫苗使用因素 个体因素 接种对象不当 禁忌症掌握不严 接种部位途径不正确 接种剂量、剂次过多 误用与剂型不符的 疫苗或稀释液 疫苗运输储存不当 使用时未检查或摇匀 不安全注射 健康状况 过敏体质 免疫功能不全 精神因素 疫苗毒株 疫苗纯度与均匀度 疫苗生产工艺 疫苗中的附加物 污染外源性性因子 疫苗制造中的差错 药物 14CCDC-NIP-AEFI* AEFI诊 断分析的原 则 因果判断的主要原 则 时间 关 联 性 生物学合理性 特异性 因果判断的必要资料 该疫苗的特性、成分、工艺等 该疫苗真正的不良反应、反应种类、发生间隔、反应 发生率等 该疫苗不可能引起的反应或疾病 该临床疾病的发病机理、主要病因、流行病学特征、 临床诊断标准、基础发病率等 该疫苗与该反应因果关联的研究文献（个案报道的研 究文献引用要慎重） 15 AEFI的分 类 16CCDC-NIP-AEFI* AEFI调查报 告 死亡、 严 重残疾、群体性 AEFI、重大社会影响 AEFI， CDC应 在 调查 开始后 7日内完成初步 调查 报 告 CDC及 时 将 调查报 告向同 级卫 生行政部 门 、上 一 级 CDC报 告，向同 级 ADR通 报 ； ADR向同 级 药 品 监 督管理部 门 、上一 级 ADR报 告。 县级 CDC及 时 通 过 全国 预 防接种信息管理系 统 上 报 初步 调查报 告。 * CCDC-NIP-AEFI 17 AEFI调查报 告内容 对 AEFI的描述 AEFI的 诊 断、治 疗 及 实验 室 检查 疫苗和 预 防接种 组织实 施情况 AEFI发 生后所采取的措施 AEFI的原因分析 对 AEFI的初步判定及依据 撰写 调查报 告的人 员 、 时间 * CCDC-NIP-AEFI 18 AEFI处 置 AEFI的救治 异常反 应 的 补偿 异常反 应 的 鉴 定 疫苗 质 量事故 处 理 接种事故 处 理 媒体沟通 受种者或其 监护 人沟通 * CCDC-NIP-AEFI 19 无菌性 脓肿 临 床表 现 注射局部 红晕 ，形成硬 结 局部 肿胀 、疼痛 轻 者 针 眼 处 流 脓 重者形成 溃疡 未破 溃 前有波 动 感 轻 者自行吸收 重者破 溃 排 脓 ，有 时 深部 溃烂 形成 脓 腔， 长 期不愈 处 置原 则 干 热 敷，促 进脓肿 吸收 脓肿 未破 溃 ：抽 脓 ，不宜 切开排 脓 脓肿 破 溃 或空腔：切开排 脓 ， 扩创 剔除坏死 组织 预 防和控制 继发 感染 冲洗 伤 口，引流通 畅 一刀切 20 过 敏反 应 临 床 类 型 过 敏性皮疹 荨 麻疹 大疱型多形 红 斑 麻疹 /猩 红热样 皮疹 过 敏性休克 过 敏性紫癜 血小板减少性紫癜 阿瑟氏反 应 血管性水 肿 处 置原 则 停用可疑、相似疫苗 多喝水或 输 液，促 进 致敏 物 质 排出 抗 过 敏 药 或解毒 药 预 防和控制 继发 感染 支持 疗 法 21 荨 麻疹 接种后数 h数 d发 生 皮肤瘙痒 水 肿 性 红 斑 、 风 疹 团 皮疹大小不等，色淡 红 或深 红 ，周 围苍 白色， 压 之褪色， 边缘 不整 反复或成批出 现 ，此起 彼伏，速起速退，不留 痕迹 重者融合成片，奇痒 22 麻疹 样 皮疹 接种后 6 12d 斑丘疹，隆起皮肤表面， 色 鲜红 或暗 红 耳后、面部、四肢或躯干 多少不均，散在或融合成 片 23 过 敏性休克 发 病机理 型 变态 反 应 过 敏体 质 儿童 含有微量 鸡 胚 细 胞、小牛 血清等致敏原的疫苗 周 围 循 环 衰竭症侯群 临 床 经过 接种后数 min 30min (个 别 1 2h) 全身 发 痒、局部或全身皮肤 红 疹或 荨 麻疹、水 肿 胸 闷 、气急、面色 苍 白和呼吸 困 难 喉 头 水 肿 、支气管平滑肌 痉挛 四肢 发 冷、脉搏 细 弱、血 压 下 降、昏迷 救治不当，可致死亡 24 血管性水 肿 接种不久或最 迟 1-2天内 急性局限性水 肿 无痛性 肿胀 皮肤 紧张发 亮、瘙痒、灼 热 境界不明 显 ，淡 红 色或 较苍 白， 质 地 软 不可凹陷性水 肿 逐 渐扩 大，可至整个上肢 眼 睑 、口唇、包皮、肢端等部位也 常 发 生 常伴 荨 麻疹 出 现 急、消退快 不留永久 损 害，不留痕迹 25 过 敏性紫癜 (HSP) 接种疫苗 1 7d 起病急，接种部位紫癜病理改 变 皮肤紫癜、消化道症状、关 节 炎及 肾脏损 害 皮肤紫癜 下肢、臀部多 见 对 称分布、分批出 现 初 为红 色斑疹或 荨 麻疹 样 丘疹，大 小不等， 压 之褪色 数 h为 深紫色 红 斑，中心点状出血 或融成片状，稍凸出皮肤， 压 不褪 色，可 为 出血性疱疹 1-4w自然消退，部分数 d内甚至数 年内反复出 现 可伴 头 面部、手足皮肤血管性水 肿 26 致敏原 感染、食物、 药 物、花粉、虫咬及 预 防接种等 大多数病例 查 不到 多数患者在 发 病前 13周有上感史 国外回 顾 性研究 33.5% 42% ： 呼吸道感染 0.2%1.3% ： 接种疫苗（流感疫苗、 MMR等 ） 31% 61.9% ： 病因不明 幽 门 螺旋杆菌 (Hp)感染 可能是病因之一 HSP患儿 (特 别 是腹型 )Hp感染率明 显 高于健康儿童 对 感染 Hp的 HSP患儿 进 行抗 Hp治 疗 可减少 HSP复 发 HSP病因 27 儿童多 发 年 龄 ： 平均 6岁 ， 75% 8岁 ， 90% 10岁 性 别 ： 1.091.8： 1 地区差异 捷克 ： 儿童 发 生率 10.2/10万 台湾 ： 17岁 以下儿童年 发 生率 12.9/10万 英国 ： 17岁 以下儿童年 发 生率 为 20.4/10万 亚 裔 24.0/10万、黑人 .2/10万、白人 17.8/10万 全年均 发 生，春秋冬季 多 ，夏季少 聚集或流行罕 见 HSP流行病学特点 28 阿瑟氏 (Arthus)反 应 重复多次注射 注射局部 发 生急性炎症 7-10天局部 组织变 硬 明 显红肿 ， 轻 者直径 5.0cm以上，重者 扩 展整 个上臂 一般持 续 3-4d，不留痕迹 个 别 重者 轻 度坏死、深 部 组织变 硬 最 严 重者局部 组织 、皮 肤和肌肉坏死和 溃烂 29 脊灰疫苗相关病例 (VAPP) 服苗者 VAPP 服用活疫苗 (多 见 于首 剂 服苗 )后 4 35天内 发热 ， 6 40天出 现 AFP， 无明 显 感 觉丧 失， 临 床 诊 断符合脊 灰 麻痹后未再服用脊灰活疫苗， 粪 便 标 本只分离到脊灰疫苗株病毒 服苗接触者 VAPP 与服脊灰活疫苗者在服苗后 35天内 有密切接触史，接触后 6 60天出 现 AFP，符合脊灰的 临 床 诊 断 麻痹后未再服脊灰活疫苗， 粪 便中 只分离到脊灰疫苗株病毒 30 案例分析 案例简介 基本情况 男， 2001年 7月 23日生 2001年 10月 2日口服 OPV1剂 临床表现 2001年 10月 20日麻痹 左上肢、右下肢轻微运动 左下肢、右上肢正常 麻痹前有发热、腹泻、三天内 注射史 有肢体感觉障碍 粪便标本 2001年 10月 24、 25日采集双份 省实验室分离：脊灰病毒 II型 国家实验室鉴定：脊灰病毒 II 型疫苗株 专家诊断 临床检查 双下肢肌张力低下，肌力左侧 I 级，右侧 II级 膝腱反射双侧消失，跟腱反射左 侧消失，右侧活跃 左侧足下垂明显 左上肢正常，右上肢肌力 II级， 肱二头肌反射、桡骨膜反射亢进 临床诊断 非典型性脊髓炎（右侧肢体、左 侧下肢横断性脊髓炎） 疫苗病毒阳性 OPV口服后，肠道排出病毒长达 数周或更长时间 服苗 22、 23天采集粪便标本，仍 处于肠道排出病毒期内 调查结论：偶合症 31CCDC-NIP-AEFI* BCG淋巴 结 炎 临 床表 现 接种后 2-6个月 接种部位同 侧 或腋下 同 侧 局部淋巴 结肿 大超 过 1cm或 发 生 脓疡 破 溃 淋巴 结 可一个或数个 肿 大 抗酸杆菌阳性， BCG株 淋巴 结组织检查 呈 结 核病 变 治 疗 淋巴 结肿 大 口服异烟 肼 或加用利福平 用异烟 肼 粉末或加利福平涂敷 大 龄 儿童可 链 霉素局部封 闭 脓疡 破 溃趋势 及早切开， 对 氨基水 杨 酸油膏 纱 条或利福平 纱 条引流 脓疡 自 发 破 溃 ，用 对 氨基水 杨 酸 软 膏或利福平 粉 剂 涂敷 32 癔 症 临 床表 现 自主神 经 系 统 紊乱 ： 头 痛、 头晕 、 恶 心、面色 苍 白或潮 红 、出冷汗 、肢冷、 阵发 性腹痛 运 动 障碍： 阵发 性抽搐、下肢活 动 障碍，四肢 强 直 感 觉 障碍： 肢麻、肢痛、喉 头 异物 感 视觉 障碍： 视觉 模糊、一 过 性复 视 或一 过 性失明 精神障碍： 翻 滚 、 嚎 叫、哭 闹 其它： 阵发 性嗜睡 处 置原 则 一般不需特殊治 疗 如 丧 失知 觉 ，促其 苏 醒 苏 醒后酌情 给 予 镇 静 剂 暗示治 疗 物理治 疗 尽可能在 门诊 治 疗 发 作 频 繁不合作者， 请 精神神 经 科医生会 诊处 理 33 群 发 性 癔 症 临 床特点 急性群体 发 病 暗示性 强 发 作短 暂 反复 发 作 主 观 症状与客 观检查 不符，无 阳性体征 女性、年 长 儿童居多 同一区域，同一 环 境、同一年 龄组 、同一精神刺激、同一 时 间发 作 预 后良好 防治 对 策及措施 宣 传 教育， 预 防 为 主 排除干 扰 ，疏散病人 避免医 疗 行 为 的刺激 疏 导为 主，暗示治 疗 仔 细观 察， 处 理适度 34 案例分析 某年 6月 17日小学接种甲肝疫苗 1名 12岁女生接种后 2-3min头晕 、胸闷、恶心、面色苍白、出 冷汗、手足麻木等症状 当晚收治相似症状学生 23名， 7 -12岁 次日其它学校住院学生数迅速 上升 头痛、头晕、恶心、呕吐、心 悸、气喘、四肢麻木为主 部分学生心率减慢 个别学生四肢抽搐 很多学生心肌血清酶升高 调查结论：群发性癔症 35CCDC-NIP-AEFI* 偶合症 常 见 偶合症 急性 传 染病 内科疾病 神 经 精神疾病 婴 儿窒息或猝死 鉴别 与 处 置 接种 灭 活疫苗，不可能引 起相 应 疾病 接种活疫苗，需 结 合 临 床 资 料、病原学及其它 检查 原因不明或多因素，由 调 查诊 断 专 家 组进 行 诊 断 明确偶合症 诊 断后，向受 种者耐心解 释 36 婴 儿猝死 综 合征（ SIDS） 病因 病毒感染 呼吸系 统 病 变 致使呼吸 驱动 力下 降 导 致肺泡 换 气不足和缺氧 呼吸道阻塞，肺表面活性物 质 消耗 增加而致肺泡萎 缩 ，通气 换 气障碍 心血管系 统 病 变 胃食道返流 辅 酶 A脱氧 酶 缺乏，脂肪代 谢 异常 家族 遗传 因素 免疫缺陷 其它：如母服 鸦 片、吸烟、分娩 时 产 程短、有窒息或羊水 污 染及 宫 内 感染等 临 床特点 多 见 于 1月 龄 至 1岁 的 婴 儿，尤以 2 4月 龄 常 见 ，其中 90% 死于 6月 龄 前，男性稍多 一年四季均可 发 生，多 见 于春、秋 末和冬初 人工喂养儿多于母乳喂养儿，早 产 儿多于足月 产 儿，尤其出生体重 1900g者 病前多有 轻 度上感，或 轻 度 发 育异 常 在睡眠中突然死亡，有的病例有呼 吸 暂 停、心 动过缓 ，缺氧等 37 维 生素 K缺乏 发 病机理与 临 床特点 发 病机理 VitK激活体内凝血因子 VitK缺乏：凝血障碍、人体出血， 颅 内 出血，死亡 体内凝血 酶 原降低 30% 时 有出血 倾 向， 减少至 20% 自 发 性出血 临 床特点 突然 发 病， 烦 躁不安、异常吵 闹 ，特殊 尖叫 多有嗜睡、昏迷、呕吐、全身抽搐 颅 内出血、肌内注射部位出血不止 可伴皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、 肺出血 晚 发 性 VitK缺乏 2周 -3月 龄 ， 1月 龄 母乳喂养儿多 发 病率 4 10/万活 产 儿 农 村多 发 ， 颅 内出血最常 见 预 防措施 新生儿出生后 lh开始，每次口服 VitK2mg，共 10次，每次 间 隔 10d，或 给 乳母每次口服 10mgVitK，共 10次， 每次 间 隔 10d 孕 妇 多食用富含 VitK的食物 必要 时 妊娠 34周后口服 VitK1，每日 20mg，每天 1次，至分娩 乳母未使用 VitK者，建 议检测 有无 VitK缺乏；如缺乏，及 时补 充 危险！ 农村地区 母乳喂养儿 第 2剂 HepB 38 预 防接种突 发 死亡的 处 理 稳 定家 长 情 绪 ， 缓 解矛盾 ，避免形成 对 峙 立即赴死者家中 对 家 长 表 示关心和慰 问 ，了解情况 ，尽快 调查处 理 召集当地行政 领导 和死者 家 长 所在 单 位 领导 ，通 报 事情 经过 和 处 理原 则 ， 协 助做好死者家 长 工作 避免 谈论 死亡与 预 防接种 关系的敏感 话题 向家 长 解 释 ，死因 须经调 查 后由 诊 断 专 家 组 确 认 对 家 长 少承 诺 ，少表 态 妥善保存尸体，力争尸 检 提高效率，切忌久拖不决 尽量保 护 施种者 39 案例： 1名儿童接种 HepB、 BCG后死亡 的 调查处 置 40 基本情况 蔡 XX，女，彝族， 2008年 7月 27日出生， MN县 XM乡 YB 村，距 卫 生院 22公里 旧法接生，第一胎，足月 顺产 ，出生体重 约 3500克，无 窒息及 产伤 史 孕六月 时县 医院 产 前 检查 ，未 发现 孕 妇 和胎儿异常 出生后体健，母乳喂养，平 时 很少哭 闹 接种前无接种史，无 药 物 过 敏史，无外 伤 手 术 史 父 23岁 ，母 20岁 ，身体健康，非近 亲结 婚，家族无 过 敏 性及 遗传 性疾病 41 死亡 经过 9月 21日 接种前 询问 ，一般情况良好，无 发热 、腹泻、咳嗽等不适 11时 30分接种首 剂 HepB、 BCG 观 察 10余分 钟 ， 骑 摩托回家途中出 现 昏睡，吃奶无力 9月 22日 嗜睡、活 动 少、吃奶少、四肢无力 21时发热 38 、 难 叫醒，不吃奶，口唇青紫 9月 23日 6时 30分哭 闹 不止、面色青紫、 张 口呼吸，村医 查 患儿心率 弱，四肢肢端冰冷； 9时 55分送 乡卫 生院 时 ，已无呼吸心跳， 抢 救无效死亡 尸体无皮疹、接种部位无 红肿 家属 对 尸体自行 处 理，未做尸 检 42 接种 实 施 HepB：第 1剂 次， 0.5ml，右上肢三角肌 处 肌内注 射 BCG： 0.1 ml，左上肢三角肌 处 皮内注射 接种地点： 乡卫 生院接种 门诊 接种人 员 ： 乡 医 资质 ： 经 州 县 两 级预 防接种上 岗证 培 训 接种操作 过 程：未 发现实 施差 错 43 疫苗 HepB 来源：省 CDC采 购 分 发 ， 从 县 CDC领 取 批号： 2008040104 有效期至： 2011年 4月 16日 规 格： 5ug/0.5ml/支 生 产 厂家：天 坛 生物 接种 时储 存： 卫 生院冰箱 运 输 ：符合冷 链 要求 该乡 接种同批疫苗 137人次，无 其它疑似异常反 应 HepB批号 20080401在 12个市州接 种 63138人次，无其它疑似异常反 应 BCG 来源：省 CDC采 购 分 发 ， 从 县 CD