CPAP治疗新生儿呼吸困难

CPAP的基本原理 及临床应用 1 CPAP的发展 1971 年 Gregory 等经气管插管使用 CPAP 治疗 NRDS, 使萎陷的肺泡复张 1973 年 kattwinkel 通过鼻塞使用 CPAP 鼻塞 CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用 2 3 CPAP的发展 1988 年 Mao等使用新型鼻塞 CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力 能转换发生 CPAP 气流 与传统 CPAP 相比，气道压力变化与预 置值较为接近 , 波动较小，而且减少患 儿的呼吸做功 4 德国 Stephan nCPAP B A 5 6 二、 CPAP的作用原理 1、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压 2、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残 气量，改善氧合 7 8 CPAP的作用原理 CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持 正压以避免肺泡塌陷 CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌 陷的肺泡重新扩张 CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性， 增加肺泡面积，减少肺内分流 9 CPAP的作用原理 3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少， PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少 PS消耗 4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小 10 CPAP的作用原理 5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加， 减少肺内分流，改善通气 / 血流比值， 气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少 11 CPAP的作用原理 6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和 肺牵张感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律 12 CPAP的作用原理 7、胸部震动 水封瓶或气泡式 CPAP所产生的气泡可使 患儿胸部在高频率下震动，达到与高频 通气相似的治疗效果 13 意 义 鼻塞法 CPAP可避免气管插管 减少机械通气应用 减少院内感染，减少并发症 提高早产儿存活率 是新生儿最基本的呼吸管理技术 14 三、 CPAP方式 1、水封瓶 CPAP 将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力 。 方法简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷： （ 1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （ 2）吸入氧浓度太高，为 100%，不能调节 （ 3）无加温湿化功能，气道干燥 15 CPAP方式 2、专用 CPAP仪 有许多优点： （ 1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节 （ 2）具有加温湿化功能 （ 3）能明显提高治疗效果 （ 4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿 16 四、 NRDS治疗 1、持续气道正压呼吸（ CPAP） 17 1 CPAP压力监测与机械死腔 压力监测 机械死腔 双管路呼吸机 内置 (稳定 ,可靠 ) 无 单管路呼吸机 外置 (不稳定 ,易乱报警 ) 有 18 2. 手动通气功能（ MCV） ： 手动通气 (MCV)通过分别精确设置吸 气平台压 (IP)和呼气平台压 (PEEP)进 行手动双水平机械通气 . 一方面在临床突发事件时可进行无创 有创通气 ,起到抢救作用 .保障 CPAP 治疗的安全性 . 另一方面 ,在 CPAP治疗过程中 ,间歇性 进行控制双水平无创正压通气 ,有助于 扩张肺泡和小气道 ,达到消除肺泡塌陷 及局部灌注不足的临床意义 ,保障和改 善 CPAP治疗效果 . 19 3. 一体化加温湿化器及加热保温呼 吸管路系统 Stephan加温湿化系统可维持吸入 气体相对湿度在 7595%，温度范 围在 3537C。 由于新生儿不显性失水（ IWL） 及 伴随 CPAP治疗的过程中还须进行 光治疗或远红外辐射治疗 ， Stephan CPAP呼吸机中配备了全 程的加温湿化呼吸管道。能够 保障 湿度、温度精确恒定 ，除清除呼吸 管路中的冷凝水外，还能减少 呼吸 死腔 ，增加肺顺应性及减少气道阻 力的功效。 20 4、同步触发功能 同步触发 CPAP 触发自主呼吸 更加适合于早产儿 21 CPAP方式 3、呼吸机 CPAP功能 利用呼吸机上的 CPAP功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用 22 四、 CPAP装置与患儿的 连接方式 1、鼻塞 CPAP 鼻塞 CPAP（ nCPAP） 临床上最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约 0.5 1.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来 23 鼻塞 CPAP优点 （ 1）容易安装，所需设备少 （ 2）避免了气管内插管引起的并发症 （ 3）方便护理和治疗 （ 4）当压力过大时气体可从口腔逸出 24 鼻塞 CPAP缺点 （ 1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死 （ 2）不易固定 （ 3）压力比较大 (10cmH20)时，气体从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力 （ 4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干 （ 5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔； （ 6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气 25 2、鼻咽导管 CPAP 气管内导管可作为单侧鼻咽 CPAP 装置 , 需要把导管通过鼻固定于鼻咽部 , 它的顶 端在悬雍垂后部可见到 , 置管后应做放射 学检查来确定位置才能使用 鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。 不需要做放射学检查就可以使用 26 CPAP小儿呼吸机 象母乳那样 ,空氧恒流灌注生命的呼吸 27 鼻咽导管的优点 1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔 2、 减少气道阻力 , 使患儿呼吸功减小 3、鼻咽导管 CPAP 使用安全、操作简单 ；双侧鼻咽导管比单侧导管好 , 因为它的 材料是硅胶 , 柔软、对鼻粘膜刺激较少 28 3、气管插管 CPAP （ 1） 最有效的方式 , 可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度， （ 2）插管容易固定，不会漏气 （ 3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿 （ 4） 在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗 29 气管插管 CPAP缺点 （ 1）是一种侵入性治疗方法 （ 2）可引起呼吸道急性损伤或感染 , 导致气管狭窄 或遗留瘢痕 （ 3）可出现脱管、移位或堵塞 , 限制患儿呻吟能 （ 4）呼出气流必须通过气管内导管 , 阻力增加 , 呼吸功也随之增加 （ 5）除了在停用呼吸机前应用 CPAP过渡撤机以外 , 已被经鼻 CPAP 所代替 30 五、适应症 CPAP 主要适用于有自主呼吸， 符合以下条件 , 即可应用 CPAP: PaC02 0.5 0.6时， Pa02 2OmmHg要慎用； 体重小于 750 克的早产儿 45 八、 CPAP的使用方法 1、预调参数 将最初压力调到 4 6cmH20, 供气流量应大于通气量的 3倍， 即 6 8ml/kg 呼吸次数 /min 3, 一般供气流量为 5 7L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 10 15 分钟后测定血气，同时监测病情变化 46 47 2、调节方法 用 CPAP后 Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 1 2cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按 0.05 0.10 的幅度提高 Fi02 也可将压力保持在 5 6cmH20不变 仅提高 Fi02， 使 Pa02 达到 50 80mmHg 48 若 Pa02 不能维持 5OmmHg以上，改用机械通气 若 Pa02持续稳定，应逐渐降低 Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi022500g 27%（ 17） 36%（ 12） 53 表 3 原发病情况 nCPAP组 bCPAP 湿肺 29%（ 18） 36%（ 12） 呼吸暂停 18%（ 11） 18%（ 6） 肺炎 16%（ 10） 21%（ 7） RDS 11%（ 7） 3%（ 1） * 未成熟肺 25%（ 16） 12%（ 4） * 窒息 10%（ 6） 6%（ 2） 其它 3%（ 2） 3%（ 1） 54 方 法 1、压力： 3 4 cmH2O 2、 FiO2： n-CPAP 组 : 25 50 % b-CPAP 组 : 100 % 55 结 果 1、治疗时间 (天 ) n-CPAP组： 3.10.2 1-5 天 55 例， 6-10天 5例 b-CPAP组： 2.30.5 1-5 天 30 例， 6-10天 3例 56 结 果 2、病情改善情况 n-CPAP组： 85.5 % ( 53 / 62 ) b-CPAP组： 42.4 % ( 14 / 33 ) 呼吸困难缓解，呼吸暂停消失 不需机械通气 57 结 果 3、需机械通气 n-CPAP组： 14.5 % ( 9 / 62 ) b-CPAP组： 57.6 % ( 19 / 33 ) 58 结 果 4、并发症（气胸发生率） n-CPAP组： 3 %（ 1/62 ） b-CPAP组： 15.2 %（ 5 / 33 ） 视网膜病两组均未统计 59 结 果 5、预后 n-CPAP组 b-CPAP组 治愈率 82.3%（ 51） 69.7%（ 23） 好转 8.1%（ 5） 12.1%（ 4） 病死率 9.7%(6) 18.2%(6)* 60 150例 NRDS 55%（ 85） nCPAP 45%（ 65） IPPV 61 Jonsson等报告 687 VLBW 患儿（ NICU） 350例（ 51%）需用 CPAP 230例（ 66%）仅需用 CPAP 120例（ 34%）改用机械通气 167例（ 24%）一开始需用剂量 170例（ 25%）单纯吸氧 62 不同 CPAP比较 连续气流鼻塞 CPAP 连续气流鼻管 CPAP 非连续气流鼻塞 CPAP 改善肺通气功能，非连续气流鼻塞 CPAP最好 63 九、 CPAP的并发症及其防治 1、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是 CPAP 的 3 倍 然而使用 CPAP 也有一定的危险 CPAP 压力过高 , 可导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降 64 并发症及其防治 肺气压伤的发生，与使用的 CPAP 压力直接相关 也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关 使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化 根据肺部病变情况及肺顺应性变化 及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生 65 并发症及其防治 2、腹胀： 经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。 腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见 可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关 为防止 腹胀 , 可置胃管排气 66 并发症及其防治 3、鼻粘膜损伤 鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮肤损伤 为减少鼻粘膜损伤 , 应做到精心护理 注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查鼻塞位置是否正常 67 并发症及其防治 4、二氧化碳潴溜： 由于 CPAP增加气道阻力 使 CO2排出困难 可能会发生 CO2潴溜 68 并发症及其防治 5、对心血管功能的影响： 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力