败血症与脑膜炎

新生儿败血症与化脓性脑膜炎 新生儿败血症 一 概念 败血症是致病体 (广义的败血症包括细菌、病 毒、支原体、衣原体、霉菌等病原体 )侵入血 液并在其中生长繁殖，产生毒素，出现全身症 状 ) 今天主要介绍由于细菌进入血液中，并在其中 生长繁殖，产生毒素，造成全身性细菌感染， 血培养可培养出致病菌 概 念 目前仍是新生儿期严重的感染性疾病发 病率较高，占活产婴儿的 1 10。出 生体重越轻，发病率越高，极低出生体 重儿可高达 164 ，长期住院者更高，可 达 300 二 病 因 1 新生儿免疫功能缺陷 IgG是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白， 足月儿刚出生 时，可高于母体，但胎龄小于 34周的未成熟儿 IgG 浓 度较低 IgM、 IgA、 SIgA均不能通过胎盘 另外新生儿血中补体 C3、 C5浓度也低 (只有成人的 50 )，又加上新生儿皮肤粘膜薄、嫩，屏障功能不成 熟易破损等都可导致新生儿感染，且不易局限。刚出 生新生儿脐带残端尚未愈合，易成为细菌入侵的门户 细菌入侵途径 胎内感染 因母有感染性疾病，羊膜早破， 血行感染，也可经皮肤粘膜、胃肠道、呼吸道 入侵 产时感染 因产程延长，羊膜早破，经皮肤 粘膜、呼吸道入侵 产后感染 生活及护理环境密切有关，可经皮 肤粘膜、脐部、呼吸道、消化道侵入 病原菌 新生儿败血症的发生率在最近几十年无明显 改变，但病原菌有很大改变 30-40年代 主要为 A群 B组溶血性链球菌 50-60 年代 以大肠埃希氏菌取而代之 1957-1962 年 世界有很多新生儿室爆发了耐青霉 素的金葡菌败血症 表葡菌败血症 目前在美国很多新生儿 重症监护室已成为最常见的院内感染 在国内，新生儿败血症的病原菌与国外 报道并不一致。多年来，一直是 葡萄球菌 最 多，其次为大肠埃希氏菌等肠道细菌，机会 菌感染有所增加，链球菌很少见 危 险 因 素 1 早产及低出生体重 新生儿败血症发生的险性随出生体 重降低而增加 2 胎膜早破 (超过 18小时 ) 3 母亲围生期发热 38oC或感染 4 羊水异常 胎粪污染或羊水恶臭混浊 危 险 因 素 5 出生时复苏 (气管扦管、心肺复苏 ) 6 多胎妊娠 7 有创伤性监护或治疗 8 免疫缺陷或无脾 9 其他 男婴感染发生率 4倍于女婴，推 测可能与宿主易感性的性连锁遗传基 础有关 三 临 床 表 现 无特异症状，早期常表现精神食纳欠佳 哭声较弱，体温不稳定，病情发展很快 很快进入不吃、不哭、不动、面色不好、嗜睡 精神萎 体壮儿常有发热、体弱，早产儿常有体温不升 临床上如出现以下表现，常提示败血症可能 1 黄疸 可为败血症的唯一表现 生理性黄疸消退延迟或一周后始出现黄疸 黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄 疸均应怀疑本病 2 肝脾肿大 出现较晚 3 出血倾向 可有皮肤瘀斑点，甚至 DIC 、 贫血迅速加重提示有出血或溶血 4 休克表现 面色苍白、皮肤花纹、脉搏细速肌张 力低下，尿少或尿闭，毛细血管充盈 时间延长 血压下降 3000g 者 20109/L 任何时候白细胞总数 25109 / L 出生 3天后血白细胞总数 20109 / L 杆状核细胞 16中性粒细胞总数 临床诊断标准 C-RP 明显升高 (很有价值 ) 血沉加快 (早期常升高不明显，晚期升高较明显 ) 血小板降低 10109 /L 以上 5条具备其中 2条或 2条以上 即可临床诊断新生儿败血症 确诊败血症标准 具有一定的临床表现，两份血培养为 同一细菌，或一次血培养阳性，但从尿 液 、脑脊液、浆膜腔液或非暴露部位病灶 处分离或涂片找到同一细菌 具有一定的临床表现 白细胞层涂片检查找到细菌 确诊败血症标准 具有一定的临床表现，血培养一次阳 性，病原菌为条件致病菌（ 如表皮葡萄 球菌 ） 有脐血管或外周静脉插管史者也可确诊 六 治 疗 1 抗菌疗法 原则 联用、足量、静脉给药、杀菌性抗生素 、兼顾革兰氏阳性球菌及阴性杆菌 当病原菌不明时，按经验用药 1 抗菌疗法 原则 血培养结果出来后按药物敏感试验调整为 最敏感的抗生素 疗程一般 14天，脓毒败血症需用药 4 6周 日龄 7天 抗生素每天 2次 日龄 7天 抗生素每天 3次 病情危重而病原菌不明时 选择两联抗生素 头孢三代 50mg/kg/次 青霉素 类 25-50mg/kg/次 支持对症治疗 纠酸：用 1.4小苏打，根据血气或 CO2CP决定 扩容：用 20白蛋白 1g/ kg(有休克时 ) 维持血压：多巴胺 保暖、纠正缺氧、防治核黄疸 其 他 治 疗 静注免疫球蛋白 提高体内 IgG水平， 尤适用于早产儿 每次 400- 600mg / kg。 输中性粒细胞 适用于中性粒细胞减 少，尤其是骨髓中中性粒细胞贮存库衰竭患 儿， 1109 粒细胞 /kg/次 4 预防 认真开展围产期保健，严格无菌分娩 避免皮肤、粘膜破损，保持脐部清洁 干燥 ，避免污染 各种治疗用品及暖箱等应进行严格消毒 接触患儿前应认真洗手 4 预防 产科婴儿室、新生儿病房、 NICU应定期严格消毒 对确认孕母有感染者，新生儿分 娩后采取预防措施，包括抗生素等 七 疗效及预后 1 临床症状、体征消失，体重增加 吃奶良好，血培养 2次或以上阴性为痊愈 2 合并肺脓疡者除第一条外，胸片正常后应随 访反复呼吸道感染情况 合并脑膜炎者应 2次以上脑脊液正常 并随访神经系统后遗症 七 疗效及预后 3 预后与感染的轻重、发病日龄、出生体重病 原菌的种类、治疗早晚、有无并发症及并存 症的严重程度有关 病情重、日龄小、出生体重低、治疗不及时 金葡菌、大肠杆菌或其他耐药菌感染、有严 重并发症或并存症者预后差 新生儿化脓性脑膜炎 一 定义 新生儿化脓性脑膜炎系指出生后 4 周内化脓菌引起的脑膜炎 发病率占活产儿的 0.2-1 早产儿可达 3 其病原菌不同于其他年龄组， 临床 表现不典型 二 病原菌 多与败血症同时存在，为败血症的一 部分 但临床上并不完全如此，有些脑膜炎 患儿可无败血症 而由病原菌直接侵入脑膜或只仅有短 暂的菌血症。病原菌各地报道不一致 三 感染途径 产前感染 较少见 产时感染 多有胎膜早破 产程延长，难产史 产后感染 经呼吸道、脐部 消化道等侵入 四 临床表现 一般表现： 精神、面色欠 佳，哭声弱，吸吮减少，体温 异常 败血症的临床表现： 黄疸 、肝大、瘀点、腹胀、休克等 特殊表现 神志异常： 嗜睡 (50-90 )，易激惹 惊跳， 可突然尖叫，感觉过敏 眼部异常 ：双眼无神，双目发呆 凝视。眼球上翻或向下呈落日状 眼球震颤、斜视、瞳孔对光反射迟 钝或大小不等 特殊表现 颅内压增高 ：前囟饱满、紧张 隆起已是晚期表现，失水时前 囟平也提示颅内压高，颅缝可 进行性增宽 惊厥 ： (30-50 ) 五 诊 断 五 诊 断 病史 临床表现 五 诊 断 脑脊液检查 常规 压力升高，常大于 30-80mmH2O 外观：不清亮、混浊、涂片找到细菌 白细胞数 20106/L, 多核 60 潘迪氏试验 + +，蛋白定量 1.5g/L 葡萄糖定量 1.1 22mmol/l(20-40mg/dl) 培养 涂片镜检细菌数多者， CSF培养阳性率高 五 诊 断 血培养 阳性率 45-85 头颅 B超或 CT检查 有协助作用 有下列情况提示并发症（硬脑膜下积 液、脑室炎、脑脓肿等）存在 治疗过程中脑脊液检查好转，而体温 不退反而上升，临床症状不消失； 病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐 ； 前囟饱满或隆起； 硬膜下穿刺有黃色液体，细胞数增加 ， 有时培养或涂片可以阳性。 六 治 疗 抗菌治疗：尽早、大剂量、杀菌剂、易 透过血脑屏障、 静脉给药 疗程：一般 2 3周，对治疗难度较大、 疗效欠佳者可 34周。 按脑脊液、血培养药敏选用有效抗生素 。 病原菌未明确时的严重病例首选 头孢三代（头孢噻肟钠或罗氏芬） 与 青霉素类联合用药 抗生素停用指征 抗生素疗程已达到，患儿一般情 况好 ，体温正常稳定，体重增长好，脑脊液常 规连 续三次正常，脑脊液培养阴性。 抗生素治疗开始或更改后 2-3天应复查脑脊液，以观 疗效，指导治疗。 其 他 治 疗 支持疗法不可忽视，对 改善预后很有帮助。 血浆、静 脉用丙种球蛋白。 肾上腺皮质激素 ： 有争论 婴幼儿化脑已普遍使用。在新生儿一般主张在 中毒症状重、高热、脑水肿、中毒性休克等情 况下使用。肾上腺皮质激素有降低颅内压、控 制脑水肿、减少炎症渗出、防止粘连与阻塞等 诸多有利作用。但也有降低细胞免疫功能、导 致其它病原体易感性增加、使抗生素进入脑脊 液减少、导致感染加重等副作用。 对症： 止痉： 苯巴比妥 1520mg/kg(负荷量 )， 维持量 5mg/kg/日，分 q12h给予 。 脱水： 20甘露醇 0.25/kg/次 有硬脑膜下积液者可反复穿刺放液治疗 。 七 疗效及预后 1 脑脊液常规及其培养 2次以上正常，临床 症状、体征消失， B超及 CT检查正常为痊愈； 2 本病预后与病原菌的种类、发病日龄、出 生体重、机体抵抗力、病情严重程度、治疗早 晚及有无并发症而异。大肠杆菌、葡萄球菌感 染、出