常见内外科危重病人的护理常规

内科常见疾病的护理常规 内容提纲 一、昏迷护理常规 二、脑出血护理常规 三、心肌梗死护理常规 四、糖尿病酮症酸中毒护理常规 昏迷护理常规 n 昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。 n 浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对 强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动 反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼 球运动、吞咽反射等可存在。 n 深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均 无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳 嗽反射和吞咽反射消失 n 护理评估： n 1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血 压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是 否使用麻醉性药物等。 n 2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异 味。 n 3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽 、肢体温度等。 n 4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。 n 5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。 n 护理措施： n 1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼 吸道通畅。 n 2、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识 情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要 时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫 置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳 将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。 n 3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或 翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天 1次，保持全 身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动， 防肢体萎缩和足下垂 。 n 4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角 膜损伤。 n 5、口腔护理 2次 /日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者 ，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 n 6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用 1： 1000的 苯扎溴胺棉球消毒尿道口 2次 /日，及时倾倒尿液和更换尿 引流袋。 n 7、记录 24小时出入水量，做好床头交接。 n 8、配备抢救药品和器械 。 脑出血护理常规 n 内囊出血的临床特点：急性起病，迅 速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完 全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出 血的病灶侧、呈 “凝视病灶 ”状和 “三偏 ”症状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲） 另外病侧瞳孔放大。 n 护理评估： n 1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的 病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧 烈头痛史、有无脑卒中家族史等。 n 2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈 “针尖样 ”缩小是脑桥 出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑 膜刺激征等 。 肌力分级法 n 0级 完全瘫痪 n 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 n 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 n 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 n 4级 能做抗阻力动作，但较正常差 n 5级 正常肌力 n 护理措施： n 1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头 1530以 减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的 耐受力。发病后 2448小时内避免搬动，保持病室安静， 限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。 n 2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食 物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 n 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注 20 甘露醇时 应防止药物外渗并观察尿量，如 24小时内尿量 400mL应 报告医生 。 n 4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并 发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水 、电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍 加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者 出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化 道出血应立即通知医师处理。 n 5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧 ,适 时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎 和肺不张。 n 6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医 嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝 或再次出血）。 n 7. 保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训 练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮 肤清洁，防止发生褥疮。 n 8. 给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗 。 n 健康指导： n 1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅； 戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过 度等不良刺激预防再出血。 n 2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或 停用降压药。 n 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 心肌梗死护理常规 n 1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不 安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开 始表现为休克或急性心力衰竭 n 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等 n 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀 痛 n 4.心率失常多发生于起病 1-2周内，可伴有头晕、乏 力等症状 n 5.休克：收缩压低于 80 Hg， 烦躁不安，面色苍 白、皮肤湿冷、尿量减少等症状 n 护理评估： n 1. 诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐 、用力排便）。 n 2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放 射到其他部位。 n 3. 血压、脉搏、心率、心律变化。 n 4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。 n 护理措施： n 1、卧床休息：发病后 1 3天内应绝对卧床休息，自理 活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病 人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻 心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。 2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担， 易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌 替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注 或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 3、吸氧：给予 2 4L分持续吸氧，以增加心肌氧的供 应。 n 4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有 专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。 n 5、饮食护理：最初 2 3天以流食为主，随病情 好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂 、易消化食品，需少量多餐。 n 6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、 皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立 即报告医生并协助抢救。 n 7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵 医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭 、肺梗死甚至心脏骤停。 n 8、溶栓护理：心肌梗死发生在 6小时之内者，可遵医嘱进行 溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护 理工作包括： 询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓 禁忌证 遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做 皮试； 注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用 药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出 血； 用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断 溶栓疗效。 n 健康指导： n 1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避 免肥胖及缺乏运动等不良因素。 n 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物 及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高 的食物，多吃蔬菜、水果。 n 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便 秘、感染等。 n 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 n 5.按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。 n 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急 措施。 糖尿病酮症酸中毒护理常规 n 临床表现：初感疲乏无力、极度口渴 、多尿多饮，严重酸中毒时出现深大 呼吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情 进一步发展出现严重脱水、尿量减少 、皮肤干燥、脉搏细速及血压下降。 晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现 昏迷。 糖尿病酮症酸中毒护理常规 n 护理评估： n 1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。 n 2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。 n 3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等 。 n 4.诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等 n 护理措施： n 1、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。 n 2、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和 酮体情况。 n 3、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温 、呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分 析的变化，协助医师治疗。 n 4、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮 肤完整性。 n 5、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。 n 6、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。 n 健康指导： n 1、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查 法等。 n 2、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、 极度口渴等需要立即就医。 n 3、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。 n 4、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度 。 外科常见病的护理 Company Logo 目录 外二科常见病的定义一 外二科疾病一般护理常规二 颅内血肿术前术后的护理三 4 Company Logo 一、外二科常见病的种类 n 1.脊柱及四肢骨折 n 2.颅脑损伤 n 3.软组织损伤 n 4.烧伤 n 5.腰椎间盘突出症 Company Logo 1.四肢骨折的定义 n 发生于四肢长骨，由于外伤或疾病 所引起的骨结构的完整性或连续性 受到破坏，以疼痛、肿胀、功能障 碍、畸形及可扪及骨擦音、异常活 动等为主要临床表现的疾病。 n 骨折的专有体征： 畸形 、 反常活动 、 骨擦音或骨擦感 Company Logo 2.颅脑损伤的定义 n 颅脑损伤是一种常见外伤，可单独 存在，也可与其他损伤复合存在。 其分类根据颅脑解剖部位分为头皮 损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可 合并存在。头皮损伤包括头皮血肿 、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨 折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折 、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡 、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑 干损伤 n 临床表现： 意识障碍、头痛、呕吐 、瞳孔的变化、生命体征的改变 Company Logo 3.软组织损伤的定义 n 各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病 病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深 筋 膜 、 肌肉 、 肌腱 、 腱鞘 、 韧带 、 关节囊 、 滑膜囊 、 椎间盘 、周围神经血管等组织的 病理损害 Company Logo 4.烧伤的定义 n 一般指热力，包括热液（水、汤、油等 ）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体 或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损 害，主要指皮肤和 /或黏膜，严重者也可伤 及皮下或 /和黏膜下组织，如肌肉、骨、关 节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起 的组织损伤，是热力烧伤的一种。 Company Logo 5.腰椎间盘突出症的定义n 腰椎间盘突出症是由于腰椎间 盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺 激或压迫 神经根、马尾神经所表现出来的一 系列临床症状和体征，俗称 “腰突 症 ”， 是临床的常见病和引起腰腿痛最主 要的原因，常给患者的生活和工作 带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧 失劳动能力。 Company Logo 二、外二科疾病专科护理常规 1.骨科疾病一般护理常规 2.骨牵引护理常规 3.石膏固定护理常规 Company Logo 1.骨科疾病一般护理常规 n （ 1）、按外科疾病一般护理常规 n （ 2）、除急诊手术禁食禁饮外，其他患者 给予高钙、高蛋白、丰富维生素、易消化 食物，鼓励患者多饮水。 n （ 3）、根据病情正确安置体位，抬高患肢 （ 高于心脏水平 ），卧硬板床或气垫床硬 档、保持关节功能位。 n （ 4）、密切观察病情变化，监测生命体征 、意识状态、出入量及患肢末梢血液循环 、感觉运动情况，发现异常及时报告医生 。采取适当的护理措施、准确，及时做好 记录。 Company Logo n （ 5）、对新牵引或打石膏的病人应列 为交班项目。保持固定效果，观察石膏 、夹板牵引装置是否妥当。 （ 6）、脊柱骨折合并截瘫者，应按时 翻身。翻身时保持躯干成一直线，避免 因屈曲、扭转使椎体错位加重损伤。 （ 7）、骨折患者注意固定骨折部位， 限制局部活动，根据骨折及固定情况适 时地协助或指导患者进行被动或主动的 功能锻炼。防止肌肉萎缩、关节强直。 （ 8）、对长期卧床者，加强基础护理 、心理护理、营养调配，嘱多饮水，多 吃粗纤维食物。 n （ 9）、预防压疮、坠积性肺炎、泌尿 系感染和深静脉栓塞、肌肉萎缩及关节 僵直等并发症。 Company Logo 2.骨牵引护理常规 （ 1）、对牵引病人认真交接班，每班严密观 察患肢血液循环及肢体运动、感觉情况。 （ 2）、保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳 与患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头 、被子等物，以免影响牵引效果 （ 3）、牵引的重量应根据病情需要调节，不 可随意增减，否则易造成牵引失败而影响 治疗。 Company Logo （ 4）、做好病人的基础护理，防止发生坠 积性肺炎和褥疮。 （ 5）、指导并协助病人做主动和被动训练 ，防止废用综合症。 （ 6）、鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物 ，定时按摩腹部 ,防止发生泌尿系统结石和 便秘。 （ 7）作骨牵引病人，床尾或床头应抬高 15- 30cm使形成与牵引力方向相反的反牵引力 . Company Logo 3.石膏固定护理常规 （ (1)、石膏固定时，松紧适宜，患 肢如有苍白、厥冷、发绀等情况 ，应及时汇报并采取措施。 (2)、石膏未干之前，尽量不要搬 运病人；搬动时，要用 手掌平托 ，不可用手抓捏。切勿 牵拉、压 迫、活动 ，也不可在石膏上放置 重物。温度低、湿度大时可用灯 或电吹风吹干。 (3)、石膏干后搬动时应平托，翻 身或改变体位时应加以保护。 Company Logo (4)、边缘应修理整齐、光滑，保持 床单及石膏整洁。 (5)、伤口出血时可用笔做记号，注 意出血外渗的速度。 (6)、如石膏内有腐臭味，应通知医 生及时换药。 (7)、石膏固定后就可以指导病人做 固定内的肌肉收缩运动。 (8)、病情允许鼓励病人下床站立， 再扶拐短距离行走，循序渐进 。 Company Logo 三、颅内血肿清除术后的护理（一） 体位 体位引流期间应绝对卧床四周 以上，对术后意识不清者，将其床 头抬高 15 30，有利静脉血的回流 ，降低颅内压，减轻脑水肿 。 。 Company Logo （二）病情观察 术后应密切观察 意识、瞳孔、 生命体征的变化及肢体活动 情况， 分析判断颅内压及脑水肿的改善情 况。若发现病人有瞳孔变化、意识 障碍加深，应考虑有再出血的可能 ，应及时通知医生进行处理，注意 观察体温变化，分析是中枢性发热 还是感染性发热。发现中枢性发热 应及时采取降温措施，以降低脑细 胞代谢，保护脑组织。 Company Logo （三）管道的护理 n （ 1）头部引流管引流管要妥善固定， 高度不超过床沿，严防躁动患者将引流 管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹 管，以防逆行感染。更换接管，敷料时 应严格无菌操作。保持引流管畅通，严 防引流管受压、成角、折叠。如引流管 引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生 理盐水、尿激酶冲洗。严密观测引流量 及性质。术后引流液一般呈淡红色，如 引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出 血的可能，如血量减少后突然出现无色 液体，要考虑有引流出脑脊液的可能， 应报告医生及时处理。 Company Logo n （ 2）气管切开术后，气道吸人气 体的过滤，加温及湿化作用降低， 不仅易引起气管黏膜干燥，分泌物 粘稠，形成痰痂或痰栓堵塞套管， 而且肺部感染率亦随之升高。故应 保持室内空气湿度 60 70，以维 持气管纤毛运动的生理要求，保持 气道持续湿化，按时翻身扣背，及 时有效吸痰。加强套管局部护理， 保持通畅，气管内套管每天煮沸消 毒 20分钟，一天两次。躁动患者， 防止将套管自行拔出。 Company Logo （四）并发症的观察 n 护理颅内血肿术后患者因长期卧床，及气管切开，易 发生坠积性肺炎，护理上应保持呼吸通畅，鼓励患者咳嗽 ，定时翻身叩背，充分有效吸痰，必要时给予雾化吸入。 消化道出血是此病常见并发症，术后连续 3 4d抽取胃液 观察及做大便潜血实验，如无异常尽早给予胃肠道营养， 以保护胃黏膜。如有出血症状，应停止鼻饲、胃管注入止 血药及保护胃黏膜药。由于长期卧床，食欲不佳，患者多 出现便秘，应多食纤维丰富的水果、蔬菜，多饮水，必要 时给开塞露塞肛门或灌肠，以防排便时用力过大引起再出 血。术后每 1 2小时翻身、扣背、按摩受压部位，保持床 铺平整、干燥，加强营养，预防褥疮发生。 Company Logo 1.基础护理 n 保持患者良好的个人卫生 n 按要求做好晨晚间护理，必要时床上擦浴 ，保持床单位整洁。 n 保持口腔卫生，根据病情行口腔护理。 n 做好眼部的护理 n 保持会阴清洁 病人病情重 Company Logo 2、皮肤护理 六勤一注意： 即勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更换、勤整理，注意交班。 Company