变态心理学心身疾病

心身疾病心身疾病 1 第一节：概第一节：概 述述 一 .心身疾病的概念 心身疾病（ psychosomatic disorders）亦称心理生理障碍 （ psychophysiological disorders），必需满足的两个条 件： 有明确而具体的躯体症状或者病理改变； 心理因素对疾病的形成或者恶化具有显著的作用 (WHO， 1964)。 广义的心身疾病：认为一切疾病均为心理和生理交互作用 的结果。从这一意义来说，任何疾病均可称之为心身疾病 。 狭义的心身疾病：即指社会心理因素在疾病的产生、发展 、转归和防治起着主导作用的一组疾病。 2 压力与健康 外部 内部 压力压力 3 压力与生理的交互作用 压力 自主神经系 功能失调 神经递质功 能失调 免役系统功 能失调 4 社会压力 自我压力 家庭压力 工作压力 环境压力 角色模糊 人际应激 职业发展 组织结构 家庭与工作 技术应激 社会、科技的 飞速发展 剥夺个性的发 展 噪音污染 空气污染 过度拥挤 缺乏相互 独立 缺乏交流 沟通 缺乏共同 解决问题 的能力 完美主义完美主义 过度服从过度服从 过分执着过分执着 压力构成压力构成 5 压力的心理模型 1. 环境因素 经济、政治、技 术的不确定性 组织因素 任务要求、角色 要求、人际关系 、组织结构、组 织领导作风、组 织生命周期 个人因素 家庭问题、经济 问题、个性特点 体验到的压力 个体差异 个人认知 工作经验 社会支持 控制点 敌意感 生理症状 头痛 高血压 心脏病 心理症状 焦虑 情绪低落 工作满意度降低 行为症状 工作效率降低 缺勤 离职 激惹、物质依赖 潜在的压力 结果 6 压力的心理模型 2. 7 心身疾病的特点心身疾病的特点 以躯体症状为主，即存在明确的器质性病理过 程或已知的病理生理过程； 以上病理过程主要是由个体的情绪、人格和行 为因素引起； 躯体变化与 正常伴发于情绪状态时的生理变化 相同，但更为强烈和持久； 通常涉及的是植物神经系统所支配的系统或器 官或内分泌系统支配的器官。 有反复发作的倾向。 区别于神经症或精神病。神经症是内在心理冲 突引起；心身疾病主要是社会心理应激所致。 综合门诊中的 病人中， 1/3的 病人属心身疾病。 8 心身疾病与器质性疾病、 转换性疾病、疑病症的比较 心身疾病 器质性疾病 转换性疾病 疑病症 与应激有关的障 碍，有时是由组 织损伤造成 由微生物或躯 体创伤造成的 组织损伤 无结构损伤的 基础，只是机 能丧失 无病理基础 的神经性损 伤恐怖 一般定义 举例 冠心病 消化性溃疡 梅毒、骨折 失声、失立 恐惧疾病 -癌 组织损伤 常有 有 无 无 发生部位 与自主神经系统 相联系的器官 任何器官 感觉和运动系统 任何器官 疾病态度 关心 关心 不关心 极度关心 生理治疔 有效 无效有效 无效 暗示治疔 对某些人有效 无效 有效 有效 9 心身疾病概念的演变 背景背景 希波克拉底 (Hippocrates，约公元前 377 460年 )用体液学说解释疾病的发生，认为体液不 平衡是导致疾病的原因；他还认为医生医治的不 仅是病而且更重要的是病人，主张在治疗上必须 注意人的性格特征、社会环境因素和生活方式对 疾病的影响。 最早的祖国医学著作 黄帝内经 表明了我 国古代医学家也是从心身相关的角度对疾病进行 防治。 10 “心身 ” (psychosomatisch或 psychosomachosomatic medicine)术语 是德国的精神病学家 Heinroth J于 1918 年在一篇文章中最早使用的。 “心身医学 ”(psychosomatic medicine) 是由 Deutsch于 1922年提出。 “心身疾病 ”的提出应为 Halliday和 Alexander。 20世纪 20 30年代弗洛尹 德的精神分析学说开始被引入心身疾病 的研究之中。 11 心身疾病概念的演变 （ 1）在美国精神疾病诊断治疗手册（ DSM）中 ，于 1952年设有 “心身疾病 ”类。旨在强调心理 因素在这一类疾病中的作用。 （ 2） DSM- （ 1968） “心身疾病 ”更名为 “心理 生理性植物神经与内脏反应 ”。定义为： “由情 绪因素引起的躯体症状为特征，一般只累及一 个受植物神经支配的器官系统，所涉及的生理 变化都是正常时伴随某种情绪状态发生的，但 在出现这类障碍时，反应更为持久和强烈，而 个体可以不意识到他的情绪状态 ”； 12 (3） DSM- （ 1980）开始用 “影响身体状况的心理 因素 ”分类 。旨在强调心理因素在所有疾病中的作 用。 （ 4） DSM-(1994) 又将与心身疾病有关的内容列 入 “影响医学情况的心理因素 ”中，它是指对医学疾 患起不良影响的心理或 行为因素。包括 心理障 碍； 心理症状； 人格特质或应对方式； 不利 于健康的行为； 与应激有关的生理反应； 其他 某未分类。 （ 5） WHO制订的 ICD-10将传统的 “心身疾病 ”分别纳 入不同分类，归为 “神经症性、应激相关的及躯体 形式障碍 ”（ F4），还有一些内容分散在 “伴有生理 紊乱及躯体因素的行为综合 征 ”(F5)及其它分类中 。 13 第二节：心身疾病的理论学说第二节：心身疾病的理论学说 心与身是心与身是 不可分割的整体。不可分割的整体。 14 一一 .压力学说压力学说 坎农将压力定义成：导致躯体变化的环境要求。 导致躯体变化的刺激称之为压力或应激源。坎农 将压力视为外部刺激，这种刺激 “破坏了机体的 平衡状态 ”。 奥地利生理学家 Selye将压力定义为压力刺激造 成的生理反应： 警觉阶段 -攻击或逃跑反应； 抗拒阶段 -适应应激； 枯竭期。 反 应 的同 时 通 过 植物神 经 系 统 影响下 丘脑激素 的分泌，从而 唤 醒了交感 肾 上腺髓 质 系 统 ， 导 致心血管 等 系 统 活 动 的改 变 。 分泌出来的 糖皮质激素 ，不仅会阻碍 T细胞的生 成或者杀死白细胞；还会损害或抑制海马神经细 胞的再生，影响学习和记忆功能。 15 巴甫洛夫（ Pavlov）：条件反射学 说，大脑皮质和内脏活动相关学说 ，论述了环境中的信息是通过条件 反射的机制来调节机体各系统的功 能。 16 17 18 19 20 联想特异性 （ 1）联想性特异学说认为，通过 学习中介或偶然形成的条件才会 （ 2）在某种情绪、思想或想法和 某种生理反应间建立某种 联系。 （ 3）联想性特异的概念就是特定 的心理冲突可能与某一特定的生理反 应联系 。 21 二 .心理动力学理论心理动力学理论 这一理论以精神分析学说为基础，主要以潜意识 中未解决 的心理冲突为心身疾病发病的原因， 代表人物有亚历山大 (Alexander F)和邓巴 (Dunbar F)。 亚历山大亚历山大 强 调 心理冲突在心身疾病中的作用 ， 认为 心身疾病的 发 病有三个要素： 存在未解 决的心理冲突； 身体器官的脆弱易感 倾 向； 植物神 经 系 统 的 过 度活 动 性。 邓巴 认为 心身疾病与人格 类 型有特异关系， 提出了 “疾病的人格特异性 ”理 论 。 该 理 论认为 ，患有同一疾病的病人都具有 类 似的人格特征， 而某些人格 类 型的人特 别 易患心身疾病。 22 三三 .“内脏学习内脏学习 ”的理论的理论 米勒提出了米勒提出了 “内脏学习内脏学习 ”的理论的理论 ，认为疾病可以通 过学习而获得。他通过一系列实验研究，提出个 体的一些生理变化 (例如血压升高或降低、腺体 分泌增多或减少、呼吸加快或减慢等 )在心理社 会刺激因素存在时成为习得性反应。 “内脏学习理论 ”从新角度解释心身疾病的发病 机理，并为心身疾病的治疗提供了新的理论基础 。生物反馈疗法和其它行为治疗方法就是在米勒 的 “内脏学习 ”理论基础上而提出的，目前已被广 泛地应用于心身疾病的治疗中，并且取得了较好 的效果。 23 四：述情障碍与心身疾病四：述情障碍与心身疾病 述情障碍（ alexithmia），又译为情感难言症或情绪表达 不能， 1972年由 Sifneos 首次提出，目前被认为是心身疾 病的易感因素。这类人以缺乏用言语描述情感的能力，缺 乏想象力及实用主义的思维方式为特征。述情障碍有原发 性（人格有关）及继发性（因对抗慢性病的心理防御反应 所致）之分。 法国的 Marty及 deMuzan（ 1963 ）首先组合了 “操作 性思维 ”（ Pensee operatoire,operational thinking） 一词来描述一些躯体性疾病的患者缺乏想象并很少说明其 日常生活的现象；这种人的认知方式是具体的，局限的和 刻板的。 1973年 Sifneos 在他的论文中提出了 “述情障碍 ”这个 术语来表达操作性思维等特征的集合体。 述情障碍者由于难以区分情绪与躯体的障碍而以各种 躯体不适来表达，对一般的分析性心理治疗产生阻抗而难 以见效，而行为治疗如松弛、自我训练以及暗示等可能有 效，必要时需对症用药。 24 第三节：致病因素 一 .情绪 二 .人格特征 三 .生活事件 四 .个体易感性 25 一 .情绪 心理因素 主要通过情绪 起作用。人体在威 胁 性情 境下 产 生的焦 虑 或 愤 怒反 应 ，同 时 就伴随着 肾 上腺素、 肾 上腺皮 质 激素及抗利尿激素的增加， 因而心率加快，血管收 缩 或舒 张 、血 压 升高，呼 吸增速、胃 肠 活 动 减慢，新 陈 代 谢 率增高。如果 消极情 绪经 常反复出 现 ，它所引起的 长 期或 过 度的神 经紧张 ， 还 会造成机体的病 变 。 一般而言，引起人们产生丧失感、威胁感和 不安全感等心理刺激最易致病。 60年代以来的流 行病学调查，动物实验和临床观察的研究，已肯 定消极的情绪对疾病的发生和发展、病程和转归 起着不良的作用。 26 二 .人格特征 Dunbar认为，冠状动脉梗塞、高血压心脏病、心绞痛、心 律失常、糖尿病等疾病与人格特征有关，并提出关于特征 性人格论，从而开创了不同疾病的人格特征的研究，目前 关于 A型行为与心血管疾病， C型行为与癌症的发病学相关 问题研究较多。 1. A型行为 Friedman 和 Rosenman（ 1959）提出 “冠心病易患模式 ” ，简称 A型行为类型（ Type Behavior Pattern,TABP） 的人与冠心病发病有关。 他们将 “行为类型 ”定义为面临环 境事件时所表现的特异性活动与情感的复合体。他们关于 TABP与冠心病 (CAD)病因有关的主要依据是 CAD病人中 TABP 者的人数为 B型行为类型的 2倍 。 2. C型行为 Baltrusch于 1988年首先提出 C型行为这个概念。 C型行 为的主要特征为压抑内蕴、怒而不发、抑郁焦虑、克制姑 息等。 Baltrusch报道有 C型行为的人，其癌症发生率比非 C 型行为者高 3倍以上。 27 人格特征与心身疾病的关系 疾病 人格特征 哮喘 过分依赖，幼稚，希望被别人照顾，对人对己在情感上都默棱两可 结肠 炎 听话，带有强迫性，抑郁，心情矛盾，吝啬 冠心 病 忙碌，好胜，好争斗，急躁，善于把握环境 荨麻 疹 渴望得到情感，有罪恶感，自我惩罚 高血 压 好高骛远，愤怒被压抑，听话 偏头 痛 追求完美，死板，好争斗，嫉妒 胃溃 疡 依赖，敌意被压抑，感情受挫折，雄心勃勃，有魅力 28 29 第四节第四节 常见的心身疾病常见的心身疾病 一、冠心病一、冠心病 冠心病是最常见的心身疾病之一，也是严重危害人们的健 康的疾病之一。除年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖 尿病、肥胖、体力活动少以及家族史是公认的危险因素外，心 理社会因素在冠心病的发病中也起着重要作用。 心理社会因素 一般表现有下列几点。 1.生活事件和心理应激 如亲人死亡、战争灾难、环境的 变化和工作的压力过大，在引起应激反应的同时增加了冠心病 的发病可能。 2.A型行为类型与冠心病 A型行为是 B型行为患病率的 2倍 。 总结国内外临床经验，对于冠心病的处理最好在药物治疗 的同时配合生理心理治疗，方可提高治愈率，巩固治疗效果 。 30 二、原发性高血压二、原发性高血压 原发性高血压是最早确定的心身疾病之一，在世界上发病 率很高，而近年来还有上升趋势。高血压也是多因素疾病，除 高盐饮食、肥胖和家族史等原因外，心理社会因素也参与发病 ，主要表现为： 1.生活事件和心理应激 流行病学调查显示，在高应激区（即 指社会条件差、暴力行为多、人口密度高、迁居率高和离婚率 高的地区），人群中高血压的发病率高于低应激区。 2.人格特征与高血压 一般认为高血压病人具有易激动、刻板 主观、求全责备、不善表达情绪、压抑情绪但又难以控制情绪 。 而近年来证明，药物治疗配合心理治疗的疗效优于单纯药物 治疗。目前主要是采用行为治疗的一些方法，发展较快的是从 生物反馈和松弛随意控制为基础的治疗方法。 31 三、支气管哮喘三、支气管哮喘 支气管哮喘的临床症状表现主要为阵发性的带有哮鸣音的呼 气性呼吸困难。发作时间长短不一，发病原因除了与过敏体质、 感染及变态反应有关外，心理社会因素也是重要触发因素之一。 一般认为是复合因素之一，单纯的心理因素发生支气管哮喘极为 少见。 1.生活事件和心理应激 在儿童哮喘病人中心理社会因素显得更 为重要。 2.人格特征与支气管哮喘 有报道认为哮喘患者过分依赖、幼稚 、敏感和过于被动，有些人有神经质。 其应用行为治疗有三个目的： 改善肺功能； 改变不利的情 绪； 改变不利的与哮喘有关的行为和家庭模式。在发作状态应 给予支气管扩张剂，抗组织胺药物治疗。 32 四、消化性溃疡四、消化性溃疡 消化性溃疡是人类的常见病，其发病与心理社会因素的作 用密切相关。 1.生活事件和心理应激 压力情境： 冲突性、未知性和不可 控制性 ，能引起胃液分泌及运动功能异常，因此情绪因素是消 化性溃疡的发病原因之一。 2.个性偏移与消化性溃疡 个性偏移在发病中也起一定的作用 。胃、十二指肠溃疡患者的个性特点是： 独立与依赖之间的矛 盾，不好交往，行动上因循守旧，被动、顺从、依赖性强，情 绪不稳定，而且过分关注自己。 胃、十二指肠溃疡病的药物治疗包括抗酸剂、护胃剂，自主 神经阻断剂，情绪不安定的患者给予精神安定剂。有抑郁倾向 者给予抗抑郁剂。同时还应进行饮食疗法，并避免生活上紧张 应激。 33 五、糖尿病五、糖尿病 其 病因 包括遗传、肥胖、感染、缺乏体力活动、妊娠、情 绪紧张等因素，可能 是遗传因素和环境因素相互作用的结果 。 很多实验证明心理社会因素与糖尿病发病的关系很密切。 1.生活事件和心理应激 各 种原因造成的情绪改变等等，使 全