COPD急性加重期患者的护理

一例 COPD急性加重期患者的护理 1 Company Logo 主 要 内 容 1 护理评估2 护理措施及评价3 小结与讨论4 病例汇报 2 Company Logo 病情汇报 魏某某，男， 78岁，主诉： “因反复咳嗽气 喘 10年，加重 1天 ”于 2015年 9月 21日收入本科。 中医诊断：肺胀病 痰热郁肺证 西医诊断 1.COPD 急性加重期 2、高血压病（ 3级 很高危） 3、陈旧性心肌梗死 4、陈旧性腔隙性脑梗死 5、前列腺增生 3 既往史 患者平素体质差，精神差，消瘦，多次我院住院治 疗 （ 1） 有吸烟史 40年，现已戒烟。 （ 2） 患者患有陈旧性心梗及腔梗， （ 3）日常服药：络活喜控制血压，氯吡格雷抗血 小板聚集，比索洛尔控制心室率，沐舒坦化痰止咳 （ 4） 长期吸入思力华止喘控制病情 Company Logo4 入院时一般情况及心理状态 v入院查体： T 36.1 P 116次 /分 R 35次 /分 Bp140 87mmHg Spo2 77%。 患者半月前因上症加重于我院治疗一周，对 症治疗后好转出院。出院后 1天自觉胸闷气喘， 伴心悸入我科治疗。患者入院时急性面容，精 神倦怠，咳嗽，咳大量黄黏痰，难咳出，胸闷 气喘明显，全身乏力，胃纳差，眠差，尿频、 大便正常。查体：舌淡红，少苔，脉滑数，无 发热恶寒，患者 桶状胸 ，有 三凹征 ，两肺呼吸 音减弱，双肺未闻及干湿罗音， 双下肢无水肿 。患者因病情反复，心情较焦虑，能配合治疗 Company Logo5 桶状胸体征 Company Logo6 三凹征体征 Company Logo7 肺部查体 Company Logo 视诊 双侧呼吸运动对 称，呼吸急促， 肋间隙增宽。 触诊 叩诊 双肺叩诊呈过清音，双肺肺 下界正常。 听诊 两肺呼吸音减弱 ，双肺未闻及干 湿罗音 双肺呼吸正常，双 侧语颤正常，无皮 下捻发感 。 8 查体体征 Company Logo 头颈 胸 腹 四肢 阳性体征 头颅大小 正常，口 唇紫绀 视：桶状胸 叩：过清音 触：双侧语 颤正常 听： 两肺呼 吸音减弱， 双肺未闻及 干湿罗音 腹部正 常，腹 软，全 腹无压 痛 四肢肌 力、肌 张力正 常，无 水肿， 甲床紫 绀 肝颈静 脉回流 征阴性 9 入院时量表评分 Braden评分： 18分 跌倒评分 :45分 BADL评分： 60分 Company Logo10 入院主要治疗及护理 入院后予 I级护理，低盐低脂饮食，低流量吸 氧，心电监测，半卧位，及 Q4H翻身叩背促进 痰液排出，及防跌倒、压疮护理。 药物治疗有：予口服中药以降气平喘，清热化 痰为主，兰索拉唑胶囊抑酸护胃，针剂以哌拉 西林钠抗感染，氨溴索止咳化痰，氨茶碱解痉 平喘，复方氨基酸营养，参麦滋阴补气等对症 治 Company Logo11 主要的辅助检查结果 辅助检查有：急诊查白细胞 10.68，中性粒细胞 86%，入院查：尿蛋白 1+，尿隐血 2+，（复查 尿常规正常）、二氧化碳 33mmol/l，其他结果 均正常。 注 :（患者离最近一次出院相隔 15天，很多检查 未再复查 ) 上一次住院胸片示：两肺纹理增多、增粗，模 糊，结构紊乱，内可见点状及网状阴影；密度 不均，边缘模糊，两肺野透光度增加，提示慢 性支气管炎伴肺气肿。 Company Logo12 病情动态及阳性体征 Company Logo13 目前患者主要情况 经上述治疗后，患者病情较前好转。胸闷、 气喘、乏力等较前好转，现患者神清，精神疲 倦，现仍有咳嗽，痰黄白色粘痰，活动后诉呼 吸困难不适 ,夜间入睡由半卧位逐渐改为高枕卧 位 Company Logo14 护理问题 Company Logo 1 气体交换受损 2 清理呼吸道低效 3 焦虑 4 生活自理能力下降 5 活动无耐力 6 营养失调 15 护理诊断及措施（一） 气体交换受损：与 气道阻塞 、通气不足、呼吸 肌疲劳、分泌物过多、肺泡呼吸面积 减少有关 。 Company Logo16 气体交换受损 Company Logo17 呼吸困难分级量表 Company Logo 功能性呼吸困难可用量表评价： 0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难。 1级：当快走或上缓坡时有气短。 2级：因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自 己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。 3级：在平地上步行 100米或数分钟后需要停下 来呼吸。 4级：明显的呼吸困难而不能离开房间或者穿脱 衣服可引起气短。 18 护理诊断及措施（一） Company Logo 1、患者取半卧位，宜身体前倾。 2、注意观察咳嗽、咳痰及胸闷、呼吸困难的程度 ，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况 。 3、遵医嘱低流量吸氧，予心电监护，注意观察意 识、心率、血压、血氧饱和度的变化。 4、遵医嘱予给药：氨茶碱、（沙丁胺醇、异丙托 溴铵、布地奈德等），评价药物疗效，观察用药不 良反应 19 护理诊断及措施（一） 5、保持病室空气新鲜，无刺激性气味，严禁吸烟 ，温度控制在 28摄氏度，湿度为 50%60%。 效果评价： 患者缺氧症状改善（ sp0295-99%）患 者能复述保持呼吸道畅通二项措施。 Company Logo20 护理诊断及措施（二） 2.清理呼吸道低效：与分泌物多而黏稠、气道湿 度减低、与效咳嗽有关 1 、患者痰黏不易咯，每日饮水 1500ml，湿化呼 吸道、稀释痰液的目的 2、有效咳嗽，如 晨起时 咳嗽，排除夜间聚积在 肺内的痰液。 就寝前 咳嗽排痰有利于睡眠。 3、观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的色、量及 性状及咳嗽的声音、节律、时间性质等。 效果评价： 患者能复述两项促进有效排痰的方法 Company Logo21 护理措施 咳嗽功能训练 咳嗽功能训练： 协助患者拍背排痰，由下至上，从外向内， 每一肺叶叩击 1-3分钟 ，每分钟叩击 120-180次， 空心掌 叩击时发出一种空而深的拍击音则表明叩 击手法正确。 咳嗽时患者取坐位，如病情容许， 应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的 有效性 Company Logo22 护理诊断及措施（三） 3.焦虑：与患者病情危重而且反复发作、家属 平时很少陪伴，依靠护工照顾，安全感缺乏有 关。 Company Logo23 护理诊断及措施（三） 1、与家属沟通，告知家属患者目前的心理状况 ，多关心陪伴患者，予感情支持。 2、医务人员关心患者，态度热情，护理操作技 术熟练以取得患者信赖。引导病人适应慢性病 并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如 听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减 少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 Company Logo24 护理诊断及措施（三） 3、介绍治愈病例，树立其战胜疾病的信心。 效果评价： 患者得到多方情感支持。情绪平稳 ，配合治疗。 Company Logo25 护理诊断及措施（四） 4生活自理能力下降 1、调整床头柜物品摆放，以利患者取放。 2、悉心照料患者生活，送水送药至患者床边，满 足生活所需。 3、加强口腔护理，协助患者床上洗头擦浴次，勤 换衣裤，保持皮肤清洁。 Company Logo26 护理诊断及措施（四） 4、保持病室环境安静整洁，床铺平整清洁，定 期更换。 5、向患者讲解翻身活动的重要性，预防褥疮发 生。 效果评价 :患者生活所需得到满足 Company Logo27 护理诊断及措施（五） 5、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗 失衡有关 护理措施： 1.解释活动对身体康复的意义，鼓励患者进行 适当日常活动 2.进行呼吸功能训练。 Company Logo28 护理诊断及措施（五） Company Logo （ 1）缩唇呼吸 （ 2）膈式或腹式呼吸 29 护理措施 缩唇呼吸 用鼻深吸气，同时关闭嘴； 然后缩唇为吹口哨状缓慢呼 气； 吸呼比率 1： 2或 1： 3 l 原理：在呼气过程中通过 缩唇，限制呼气气流， 防止 肺泡、气管迅速塌陷， 促进 更多残留气体排出，改善通 气量。 Company Logo30 护理措施 腹式呼吸 Company Logo31 制定活动计划 根据病情制定有效的锻炼计划 指导有氧运动等方法，锻炼方式有 ：散步、太极拳、体操、上下楼、骑 自行车等。开始运动 510min，每天 45次，适应后延长至 2030min， 每天 34次。其运动量由慢至快，由 小至大逐渐增加，以身体耐受情况为 度。一般 12周后可使心肺功能显著 改善。 Company Logo32 患者活动前，监测心律， Spo2 活动后监测，心律较运动前相比增 快 20次 /分，自觉胸闷、气促、呼吸 困难，提示活动过量 Company Logo 根据什么来评估患者是否适合运动呢？ 33 护理诊断及措施（六） 6.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄 入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。 护理措施： 1.评估患者营养状态并了解饮食习惯。 2.高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免产 气食物。 Company Logo34 护理诊断及措施（六） 3.呼吸困难并便秘者，应鼓励多饮水，多进食高 膳食纤维的蔬菜及水果。并发肺心病，如出现 腹水或水肿者，限制钠水的摄入。 4.进食采取半卧位或坐位，并嘱餐后 2h内避免平 卧姿势。 5.必要时遵医嘱静脉补充营养。 Company Logo35 饮食计划 保持良好的均衡饮食。 保持适当的体重，消瘦患者，就需要补充高热 量、高蛋白的食物。 正餐量不足时， 1天中可以分 45次进餐。宜少 量多餐，腹胀时应避免进食产气的食物，如豆 类、马铃薯、胡萝卜等，避免引起便秘的食物 ，如油煎食物、干果坚果等。 Company Logo36 饮食计划 尽量选择软烂食物：吃些不太需要咀嚼的 食物。比如稀粥、蒸鱼、蔬菜汤等，有慢性肺 病的人在咀嚼时容易产生呼吸困难。 Company Logo37 病情进展史 Company Logo 支气管的慢性炎症 管腔狭窄，形成不完全阻塞 吸气时气体容易进入肺泡 呼气时气体难以全部排除 终了使肺泡内充气过度。 38 病情进展史 Company Logo 反复发作的慢阻肺和支气管周围炎 临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞 肺动脉高压 右心室肥厚和右心功能不全 39 COPD患者健康宣教小结 1、保暖，受凉很容易复发，加重病情； 2、防感染，感染会加速病情恶化，尽量 少去人多环境杂差的地方，在家注意通 风及个人卫生； 3、营养，要注意营养，要吃，这样才能 保证身体机能和身体消耗，增强免疫力 4、家庭呼吸机治疗配合家庭氧疗，每日 15h,可以防止二氧化碳的反复潴留，改 善患者的日常生活质量。 Company Logo40 患者 2015-09-30 好转出院 10-08日电话随访患者： 1气体交换受损：患者能按时服药，坚持每日持 续家庭氧疗效 1015小时，夜间能平卧。 2清理呼吸道无效：患者能坚持每日行缩唇、腹 式呼吸，并保持每次行咳嗽功能训练。 3焦虑：从医院回归到家庭，能感受家庭的温暖 ，老伴每日陪同楼下花园散步， Company Logo 延续护理 -电话随访 41 延续护理 -电话随访 4生活自理能力下降：病情现比较稳定，一些基 本的生活洗簌独立完成，洗澡需要陪同 5活动无耐力：患者学会自数心率，有自备血氧 仪器，活动前后会进行心率和血氧进行对比。 已掌握自我调控 6 营养失调：住院期间，送饭比较麻烦。回家 后依据荤素营养搭配，和各人喜好，胃口较前 好，依然遵循少食多餐。 Company Logo42 总结不足之处 1、持续吸氧，未及时提醒医生改为间断吸氧。 Q1h吸氧至患者出院 2、患者急性期入院，因胸闷、气促、呼吸困难 ，严格限制了患者活动，病情平稳后未及时为 患者指导活动指导，直至后期查房才对患者做 出活动计划。（忘不了患者说的，他到楼下呼 吸到新鲜空气时，真是一件舒心的事情） Company Logo43 总结不足之处 3、护理的重心放在了首要诊断，忽略了其他诊 断，如患者有心梗、脑梗疾病既往史，虽然这 次检查均无异常，我们还要注意观察患者有无 胸闷、胸痛、心律失常、心电图变化，有再发 心梗的可能等。脑梗要注意患者血压变化，过 低过高都容易发生新的梗塞。前列腺增生，患 者夜尿频繁，为跌倒埋下危险因素等等。 Company Logo44 讨论 Company Logo 一 .氧疗低中高流量各适用于哪类患者？ 二， COPD患者为何选择低流量给氧？ 45 氧疗适应症 Company Logo 低流量 氧疗：吸氧浓度 13升 /分。适用于低氧 血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾 病等。 中流量 氧疗：吸氧浓度为 46升 /分。适用于有明 显通气 /灌流比例失调患者，如肺水肿、心肌梗死 、休克等。 高流量 氧疗：吸氧浓度 6升以上。适用于单纯缺 氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综 合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 高压氧疗 ：指在特殊的加压舱内，以 2-3kg/cm 的压力给予 100%