anca相关血管炎诊治进展

浅谈 ANCA相关性血管炎 临床进展 1 什么是血管炎？ 血管壁内或穿透血管全层的炎症 引起 血流异常、血管完整性破坏 累及全身一个或多个脏器，累及多种类型 的血管，以某一种血管类型累及为主 血管受损的后果，造成受累血管所供血 的组织缺血、炎症 2 大动脉炎 巨细胞动脉炎 Cogan综合征 贝赫切特病 血管炎的分类 根据受累血管的大小 累及大血管 累及中等血管 累及小血管 结节性多动脉炎 Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎） 川崎病 原发性 CNS孤立 性血管炎 免疫复合物介 导 过敏性紫癜 ANCA相关性血 管炎 Granulomatosis with Polyangiitis （ GPA） microscopic polyangiitis （ MPA） Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （ EGPA） 3 大动脉炎 巨细胞动脉炎 Cogan综合征 贝赫切特病 血管炎的分类 根据受累血管的大小 累及大血管 累及中等血管 累及小血管 结节性多动脉炎 Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎） 川崎病 原发性 CNS孤立 性血管炎 免疫复合物介 导 过敏性紫癜 ANCA相关性血 管炎 Granulomatosis with Polyangiitis （ GPA） microscopic polyangiitis （ MPA） Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （ EGPA） 继发 性血管 炎 4 5 什么是 ANCA？ ANCA：以中性粒细胞和单核细胞中的初级 颗粒为 靶抗原 的自身抗体 6 嗜天青 颗 粒 特殊 颗 粒 胞 质 核板 层 蛋白 酶 3（ PR3） 乳 铁 蛋白（ LF） 烯 醇 酶 核 质 成分？ 髓 过 氧化物 酶 （ MPO） 溶菌 酶 （ LYS） 催化 酶 杀 菌 /通透性增高蛋白（ BPI） 肌 动 蛋白 人白 细 胞 弹 性蛋白 酶 （ HLE） 组织 蛋白 酶 G（ CG） 溶菌 酶 （ LYS） 天青 杀 素（ AZU） 防御素（ DEF） 葡萄糖 醛 酸 酶 人溶 酶 体相关膜蛋白 2（ H-LAMP2） 什么是 ANCA？ 靶抗原是什么？ 7 ANCA抗体谱 c-ANCA（胞质型 ANCA）的靶抗原： PR3，占 80%-90% BPI 某些未知的抗原 P-ANCA（核周型 ANCA）的靶抗原： 主要是 MPO BPI 某些未知的抗原 8 ANCA抗体谱 P-ANCA c-ANCA 9 ANCA相关性血管炎的临床特点 10 Epidemiology 流行病学 AAV的发病率日益增高。目前世界范围内 AAV 的发病率是 20/ 百万人口 / 年 男 / 女 性别比： PR3-AAV（ 1.3-1.9） MPO-AAV（ 0.3-0.8） PR3-AAV 和 MPO-AAV 的发病不同， PR3-AAV 在世界北部更 常见，而 MPO-AAV在欧洲南部区域，亚洲和太平洋地区更 常见。 目前缺乏中国的人口数据，但大多数中国患者也是 MPO- ANCA 阳性的 J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27. 11 Etiology 病因 遗传 因素 环境 因素 HLA-DPB与 PR3- ANCA相关 (GWAS) IL-10、 CTLA-4， CD226， ITGB2， PTPN22， IL2RA 和 PRTN3 在 AAV中起 作用 SERPINA1与 GPA存 在联系； PRTN3与 PR3-AAV 有 关 ，与 MPO-AAV 无 关 MPO-AAV与二氧化硅 暴露有关 细菌感染 金黄色葡萄球菌 人溶酶体相关膜蛋 白 2（ H-LAMP2） 的 ANCA，与细菌粘附素 起作用导致疾病发生 J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27. 12 Pathogenesis 发病机制 13 发病机制 14 Clinical Manifestation 临床表现 15 全身 症状 发热 、食欲减退、体重减 轻 、乏力 骨 骼、 肌肉 肌痛、关 节 痛（游走性 ） 皮肤 高出皮肤的紫癜、 荨 麻疹 肾脏 损 害 蛋白尿、血尿、 肾 功能不全、 坏死性 肾 小球 肾 炎 呼吸 道 呼吸困 难 、咳嗽、咯血、肺部浸 润 、 ILD、肺出血 神 经 系 统 单 神 经 炎（周 围 神 经 病 变 ） ANCA相关血 管炎的 临床特征 16 GPA MPA EPGA（ CSS） ANCA阳性率 80%-90% 70% 50% ANCA抗原 PR3 MPO MPO PR3 MPO PR3 肾脏 受累 80% 90% 45% 肺部受累 90% 50% 70% 上呼吸道症状 90% 35% 50% 眼部受累 眼眶假性 肿 瘤 少 见 少 见 神 经 系 统 受累 50% 30% 70% 心血管受累 少 见 少 见 常 见 （ ANCA阴性） 胃 肠 道受累 50% 50% 50% 皮肤黏膜 非常常 见 ，紫癜、皮下 结节 、瘀斑、瘀点、 溃疡 等 Clin Kidney J. 2015 Jun;8(3):343-5017 18 19 20 21 22 23 肺部表现 24 25 PR3-AAV与 MPO-AAV的区别？ 26 27 PR3-AAV Versus MPO-AAV BMC Nephrol. 2015; 16: 90.Published online 2015 Jun 30 28 J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27. PR3-AAV Versus MPO-AAV Histopathologic Features 29 GPA肉芽肿性炎症。 PR3-ANCA 、 MPO-ANCA 阳性的 GPA 的患者中均可发现肉芽肿形成。 肾小球旁肉芽肿 ， PR3-AAV（ 23/92， 25%） ， MPO-AAV（ 17/89,19.1%） 活检时正常肾小球比例 PR3-AAV（ 31%40%） ， MPO-AAV（ 26%28%） MPO-AAV 更多的肾小球纤维性改变，肾间质纤维化、 纤维性新月体形成以及毁损的肾小球，生存率更差。 MPO-ANCA 与肺纤维化，而 PR3-AAV 肺纤维化发生较少。 免疫复合物沉积 -肾小球肾炎 PR3-AAV 和 MPO-AAV 电子 致密物沉积的频率相似。但 MPO-AAV 有更多的 C3d 沉积。 说明两种 ANCA 血清型之间补体的不同作用。 J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27. PR3-AAV Versus MPO-AAV Histopat