C-反应蛋白及临床应用综述

C-反应蛋白及临床应用 1 什么是 CRP ？ C反应蛋白（ C-reactive protein） ,1930年 Tillet和 Francis在急性大叶性 肺炎患者血清中发现能在 钙离子 存 在时与 肺炎球菌 C多糖 起 沉淀反应 而 得名，是人类重要的 急性期反应蛋 白 。 2 急性期反应 应激源可诱发机体产生快速的反应，如 体温升高，血糖升高，分解代谢增强， 负氮平衡及血浆中的某些蛋白急速变化 等。 其中 APP生理学功能涉及抑制蛋白酶， 清除异物和坏死组织，抗感染，抗损伤 及结合运输等。 3 4 CRP特征反应 在 钙离子 存在的条件下特 异性结合 磷酸胆碱基团 。 5 CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 各种组织损 伤 急性心肌梗死 栓塞 创伤 感染 炎症 外科手术 肿瘤浸润 风湿病 P R C 炎症： 612h可检测升高 1824h达到高峰 可达正常水平的数十 至数百倍，甚至 2000 倍。 是炎症或组织损 伤的非特异性标 志物 CRP 6 CRP升高升高 病史病史 体检体检 细菌性炎症细菌性炎症 外伤和术后外伤和术后 肿瘤肿瘤 肺栓塞等肺栓塞等 急性急性冠脉综合症冠脉综合症 肾移植肾移植 后排斥后排斥 血气分析血气分析 DIC 胸部胸部 CT ECG 心肌酶心肌酶 冠脉造影冠脉造影 B超超 肾功能肾功能 动态动态 CRP 持续升高或持续升高或 下降后升高下降后升高 提示合并感染提示合并感染 病原学检查病原学检查 血血 尿尿 常常 规规 胸胸 片片 NAP 内内 毒毒 素素 病原学检查病原学检查 抗生素抗生素 合理应用合理应用 B超超 CT MRI 肿瘤肿瘤 标志物标志物 7 CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 半衰期短， 5 7h，达峰值后，以每 天近 50%的速度迅速趋向正常，随着 病情的缓解，病变消退、组织结构 和功能的恢复，其浓度可迅速降至 正常水平， 与病情变化同步且与病 情的严重程度具有相关性。 8 CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标 在炎症或组织损伤出现 CRP升高的同时会出现一系 列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反 应。 人体被细菌感染或创伤后反应最有 价值的一种急性时相蛋白CRP 9 病理状态时 CRP浓度变化明显但不受 放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影 响 急性时相反应的一个极灵敏的指标CRP 10 Protein Structure CRP结构 11 CRP基本性质 沉淀系数： 6.57.5S 相对分子量： 118000144000 不耐热， 65 30min即被灭活，不易溶于 水 在 Ca2+存在稳定性好，不易被酶分解和 破坏，且能发生沉淀反应 分子代谢周期的半衰期 57小时 12 CRP生理 和生化 炎 症 白介素 -6 白介素 -1 肿瘤坏死因子 刺激因素 合成部位 肝脏上皮细胞 血管局部 外周血淋巴细胞 评估 CRP时 应考虑肝 功能 肝外合成对血清水平影响作用很小。 13 C反应蛋白的生理和生化 在细胞因子 IL-6家族诱导下， CRP在肝中合 成迅速。 正常合成率为 l 10 mg d， 急性炎症时每 天合成超过 lg/d。 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中 20是合成 CRP。 当 IL-6刺激物缺乏时，在 2 4 h内合成率降 至正常。 循环中 CRP半衰期约 19h， 但一旦它与配体结 合，可快速的被清除。 肝外合成对血清水平影响作用很小。 14 CRP的生物学功能 -机理 1.结合坏死的内源性物质 在钙离子存在的情况下， CRP能结合坏死 的内源性物质和效应细胞 , 当正常的脂质双 层结构被破坏致使内部磷脂暴露时， CRP可 发生与宿主细胞的结合。 在系统性红斑狼疮的鼠模型中，注射 CRP 可改善 SLE的状况。 人 CRP基因的多态性导致的低基础水平表达增加 了发生系统性狼疮的风险。 CRP量的减少可能与 SLE发病机理有关。 CRP量的减少使结合的细胞碎片减少。 15 CRP的生物学功能 -机理 2.结合外源性物质 细菌、真菌、寄生虫中的细胞壁磷酸胆碱。 CRP具有保护机体抗细菌感染的能力。 CRP 保护机体抵抗致命性的细菌脂多糖和各 种炎症介子的能力。 16 CRP的生物学功能 -机理 3.结合配体的 CRP激活下列生物系统，导致 配体的消除 ： CRP对补体系统的激活 . CRP结合 IgGFcR，增强自然杀伤细胞的活性 。 CRP的调理性质，调理即刺激细胞吞噬作用 。 CRP和血小板激活因子 (Platelet Activating Factor , PAF)结合 抑制 PAF刺 激的血小板聚集。 17 CRP的生物学功能 -机理 CRP具有多效性的作用。 CRP可抑制炎症反应。 当抑制干扰素的合成时 ， CRP可诱导 IL-1受体拮抗剂而增加抗炎细胞 因子 IL-10的释放 . CRP也可诱导炎症反应。 CRP向上 -调节内 皮细胞粘附分子的表达，刺激许多细胞释放 IL -8， 增加血浆纤维蛋白酶原催化剂抑制剂 -1 的表达和活性、增加 IL-1, IL-6, IL-18, 和 肿瘤坏死因子的释放 . CRP诱导或抑制炎症反应依赖于环境。 18 CRP功能 识别和启动靶效应细胞及其产 物并将其从组织中清除。 吞噬溶解入侵微生物。 抑制血小板凝集和血块收缩。 19 急性相蛋白 CRP合成的生物调控 CRP基因位于 1号染色体短臂，只有一个内含子 ，其分离编码信号肽的区域。 肝脏 CRP合成的调节主要发生在转录阶段。 由 IL -6诱导， IL-1可增加此作用。 CRP启动子最近区为 STAT3 和 Rel 蛋白的结合 部位。 这些因子的相互作用增加 DNA 结合 C/EBP家属成 员的稳定性，从而有效地诱导了 CRP基因的表达。 神经元细胞、动脉硬化斑块、单核细胞和淋巴 细胞也可以合成 CRP。 在这些部位的调节机制还不 清楚。 20 检测方法 -免疫化学法 单向免疫扩散 火箭免疫 电泳 胶乳凝集法 ELISA法 等。 21 22 胶乳凝集试验 原理 ：乳胶试剂用纯化的抗人 CRP抗体 致敏，能和病人 血清 中 CRP分子 的每一 个亚基结合产生凝集。用离心沉淀法 1min即可呈现清晰凝集颗粒。阳性结果 表示病人血清中 CRP含量 10g/ml。 试剂 ： CRP试剂（ 1ml） CRP稀释液 （ 50ml）。 23 操作方法 ：试管中加入 CRP稀释液 0.5ml ，然后加血清 1滴（ 50ul）。混匀，再加 CRP试剂 10ul，混匀离心（ 3000转 /分） 1min，用 显微镜 观察结果。 结果：有清晰凝集者为阳性；不凝集者 为阴性。 24 注意： （ 1）试剂可放于 4 25 ，但不可冰冻， 用时摇匀。应严格操作，尽量防止污染 。具体可参考试剂盒说明书。 （ 2）适用于 血清、胸、腹水、脑脊液等 体液测定 ，但标本切忌用草酸盐抗凝剂 抗凝。 （ 3）该试剂最大优点是快速、简便，试 剂稳定也容易保存，且血清不需灭活， 也不受 RF干扰 25 临床应用 _参考范围 26 正常值 定性：阴性 定量：正常人血清含量 2.1mg/L的人与 1mg/L者比较 : 将来发生心肌梗塞的危险性为后者的 2.9倍； 发生缺血性中风的危险性为后者的 1.9倍； 发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的 4.1 倍。 在痛疼开始后数小时内， CRP升高， 34d达高峰， 在 CK-MB回到正常后 7-10d也降至正常。 57 临床意义 -抗生素的治疗监测 系列血浆 CRP的测定，可用来作为下列 情况的治疗监测： 在许多感染时最有效使用抗生素治疗。 根据 CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量 。 在 CRP下降至正常时，中 断抗菌素治疗。 在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素 治疗的指引。 58 对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测 CRP是必要的，它比临床体征更早作出 并发症警报和治疗效果的判定，在粒细 胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临 床意义。 59 临床意义 -外科 术后 4-6h CRP开始升高， 48-72h达最高峰（ 250 -350mg/L极少超过 ），这是因为 组织损伤刺激反应。术后 5-7 天降至正 常水平（ 10mg/L 相反，如保持高水平则视 为炎症反应。 凡骤升后持续高水平多预示合并感染。 对中、大手术患者 ,在术前和术后 3 7天各作 常规检测一次。 凡术后 5 7天 CRP仍持续高水平者 ,理应怀疑 合并感染 ,并配合治疗作随访监测。 60 术后并发症，如感染，组织坏死，血肿如血栓 ，根据发生的时间，后将保持升 高或导致继发性升高。 在许多病例中，的升高早以上领 先于复杂的病理学临床诊断。 有感染风险的患者（以上是部分结肠切 除的患者）应该通过每天测定来监测。 对于诊断符合临床解释的深静脉血栓形成，文 献报导测定灵敏度，特异性约 。 61 个人体会： 化验单解读时，在注重数值大小变化的 同时，又注重数值的 变化化趋势 。 62 移值 用于监视排异反应， CRP有重要的坐标。 脏器移值后 8天 CRP下降至正常，如发生排斥 反应则血清肌酐、尿氮、 CRP皆升高。 据报告， CRP升高在排斥反应发生之前 4天出 现。但是，感染也可发生 CRP升高，要注意鉴 别两者。 在排异时，用硫唑噙抗排异 CRP则升高，而用 环孢 A则不升高。据认为这是与 T细胞被子抑制 ， M活性下降有关。 GVHD也有 CRP升高。 63 临床意义 -妇产科 盆腔炎和子宫附件炎 . CRP值 升高 盆腔 肿块 和子 宫 肌瘤通常多 为 阴性。 诊断胎膜早破宫内感染 . 胎膜早破时，如母亲 CRP在产前 6-19h超过 50mg/L可作为出现 AIS的标准； 产后第一天出现的 AIS的 CRP将比正常分娩时高 出 2-3倍。 无并发症的 CT和 NG感染不会引起 CRP升高。 但扩散到盆腔可引起急时相反应。 64 临床意义 -儿科 新生儿浓毒血症 : 出生 3天前 CRP 10mg/L表示感染 . 如果 CRP在 24h内没有超过 10mg/L， 多无新生儿感染 . 小儿发热 : 患病超过 12h， CRP显著 40mg/L， ESR显著 30mm/h 应关注为细菌性感染。 脑膜炎 : CRP 20mg/L提示为细菌感染的可能； 100mg/L时具有细菌感染诊断价值。 结脑 CRP在 20-60 mg/L。 成功的治疗可使 CRP在一周内降至正常。 65 对疑有败血症的新生儿，在 24 48小时 内作 CRP的动态监测，可作为是否停止 抗生素治疗的可靠依据，而血培养的时 间则需更长，培养结果出来之前无法排 除败血症。 66 骨关节炎 ： 这种情况 升高主要是退化变性 而不是炎症。 胃肠疾病，肠道炎性疾病 ： 活动性阶段性胃肠炎伴随与疾病活动 性相关的升高，而且可用来做治 疗监测。溃疡性结肠炎与正常的或小于 的轻微升高的有关 联。 过敏性肠症候群是一种功能性疾病 ，与炎症不相关联，不引起升高 。 67 CRP减少： 先天性 C蛋白缺乏 肝脏疾病（肝硬化等） 华法林应用 维生素 K缺乏 DIC 68 C蛋白缺乏可为遗传性，亦可为获得 性。患者可表现为高凝状态，反复 发作的血栓性静脉炎或肺栓塞。 69 小 结 定义 结构 生成 功能 临床意义 70