超声治疗肝脏肿瘤

1 一 肝癌 概述 治疗前准备 临床治疗方案 HIFU治疗前的辅助治疗 HIFU治疗方案 治疗后处理 随访疗效 二 肝脏良性肿瘤 2 1 分型、分类： 肝癌包括原发性肝癌（ HCC）和 转移性肝癌。 2 治疗方法取决于： 肿瘤：包括肿瘤大小、数 目、范围和是否侵犯肝内血管； 肝脏功能是否 代偿； 全身情况。 3 常用的方法包括手术、 TAE、酒精注射、冷冻、 激光、射频和微波、 HIFU等。 3 HIFU是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分 布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿瘤 细胞结构模糊，胞浆内出现小泡样结构，细胞器 结构消失，质膜、核膜失去连续性，核碎裂、核 溶解明显。 重庆医科大学 1998年初开始 HIFU治疗肝癌。 4 一 病理改变 （一）原发性肝癌 （ 1）大体分型： 块状型：癌结节直径 5 cm； 结节型 ：癌结节 5 cm； 小癌型：单个癌结节直径 3 cm，或 相邻两个癌结节直径之和 3 cm； 弥漫型。 （ 2）组织病理学分型。 （二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。 二 临床表现 （一）症状：肝区疼痛、腹胀、消瘦，进行性肝大或上腹部 肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。 （二）体征 肝大、黄疸、腹水、门静脉高压等。 5 （一）选择病例 1诊断明确： AFP、影像学、病理学确诊。 2原发性肝癌适应症： 肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距； 巨块型伴卫星结节的数量不超过 4个，并局限于同一 叶内； 结节型肝癌，病灶数目不超过 4个，正常肝脏体积超 过整个脏器的一半以上； 预计生存期超过 3月，能够耐受镇静镇痛或麻醉； KPS评分不低于 70分； 肝功能 Child分级 A级或 B级， C级需谨慎。 3转移性肝癌适应症 : 与原发性肝癌类似，但必须配 合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。 6 (二）禁忌症 1 弥漫性肝癌； 2 肝功能严重失代偿； 3 远处转移或合并其它严重疾病； 4 估计生存期不超过 3个月； 5 病灶局部有感染者； 6 Child分级 C级，经保肝治疗无明显改善者； 7 血小板记数 50000/ul，凝血酶源活动度 50%； 8 声通道上的下腔静脉内有癌栓。 7 （一）原发性肝癌临床治疗方案 1动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用 TACE或 TAE+HIFU治疗方案； 2门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用经皮 穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗 +HIFU治疗或单独 HIFU 治疗； 3伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静 脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技 术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗 +HIFU治 疗。 HIFU治疗应包括门静脉癌栓。 8 （二）肝转移癌临床治疗方案 1动脉期血供丰富者： TACE+HIFU+全身静脉化 疗或 TAE+HIFU，前者是针对对化疗敏感的肿瘤， 如乳腺癌、大肠癌等；后者是针对不敏感者。 2动脉期血供不丰富者：对化疗敏感的肝转移 瘤，选择全身静脉化疗 +HIFU治疗 +全身静脉化疗 ；对化疗不敏感的肝转移瘤，选择经皮穿刺门静 脉栓塞 +HIFU治疗或单独 HIFU治疗。 9 （一） TAE、 TACE、 TAC 1 TAE：栓塞剂采用碘油和明胶海绵，碘油用量 25ml， 导管宜超选，可行 14次 TAE，每次 TAE间隔期 34周。 2 TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性 肝肿瘤。 3 TAC（灌注或介入化疗）：适用于动脉期血供不丰富或 TACE失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉 瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。 4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯 HIFU治疗可取得理想效果。 10 （二）瘤内碘酒精注射（ PEI） 适用于 TAE、 TACE失败、动脉期血供不丰富、对 化疗不敏感或病灶数目较多者 1碘酒精配制：碘油：无水乙醇 1： 9。 2方法：在超声引导下，将碘酒精注射入肿瘤 内或较大肿瘤的深面，通常 12次。 11 参照术前 MRI，通过机载监控超声显示肿瘤病灶 ，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治疗，应 遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围 消融邻近肿瘤的正常肝脏组织，还必须力争一次 性完整消融计划体积。 12 （一）治疗的时机 1 TAE、 TACE治疗反应消失，局部无感染征象 。 2肋骨切除术后 23周，伤口愈合良好。 3接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减 少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。 4接受 TACE或 TAE辅助治疗后碘油致密沉积， 边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。 13 5接受 TACE或 TAE治疗后血供减少。若仅采用明 胶海绵作为栓塞剂者，应 48小时内进行 HIFU治疗 。 6瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局 部无细菌性炎症时尽快进行 HIFU治疗。 7计划对门静脉癌栓进行 HIFU治疗，在门静脉癌 栓内注射碘油药物的反应消退后，尽快进行 HIFU 治疗。 14 （二）仪器参数及调节 1超声换能器：常用曲面直径为 200mm或 120mm或 150mm，焦距 135mm或 140mm或 150mm，工作频率 0.8 -1.2MHz的治疗头。 2治疗参数调节：依据监控图像变化调节。通 常采用的治疗头声功率为 100W-400W。 3治疗范围：超过肿瘤边界 12cm正常组织。 15 （三）定位与监控 1定位：必须结合术前 MRI和监控超声来确定 肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。 2监控：治疗中通过机载超声或 MRI密切监控 治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。 16 （四）治疗体位 一般而言，肝右叶肿瘤选右侧位，肝左叶肿瘤选用俯卧位，脊柱旁如尾状叶（ 段）的肿瘤，可 选用右侧位或俯卧位，右侧卧位可根据具体情况 前倾、后倾，以有利于暴露病灶为前提。 17 （ 五）麻醉方式 持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。 （六）治疗区皮肤准备。 （七）选择确定声通道。 18 （八）预扫描，层距一般选择 5mm， 10mm的层距仅 用大肿瘤的姑息治疗或肿瘤组织对治疗反映强烈 者。治疗方式一般由深到浅。 （九）根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦 距，一般选择 0.8MHz，焦距 100mm、 135mm或 160mm ；以直线扫描为主，偶用汇聚扫描；治疗功率 100250W，开始治疗后试探功率逐渐升高。 （十）通常选择纵向扫描，因为纵向扫描易于监控 ，治疗更安全。 19 （十一）治疗中注意事项 1防止焦点脱靶； 2体温过高者，可输液、降低循环水温度、减慢治疗 速度、降低治疗功率或暂停治疗； 3严密观察皮肤的变化； 4注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化 。 5若肿瘤位于远侧包膜下邻近胃肠等，焦点应距边缘 1cm，选择 140160W。当焦点移到 2cm后，提高声功率。 6治疗靠近膈面或 /和脏面的肿瘤，治疗的起点应从该 处开始。 20 （一）注意事项 1 术后 24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征 的变化； 2 术后 1、 3、 7天定期随访肝肾功能等血生化； 3 治疗区皮肤局部间断冷敷 68小时并保持干净 、干燥 24小时； 4 常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗 。 21 （二）并发症的处理 HIFU治疗的主要副作用是治疗区皮肤损伤，治疗 后无癌灶破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿孔 等严重并发症。 1 皮肤损伤： 水疱，必要时可使用磺胺嘧啶银冷霜； 橘皮样变，皮肤毛细血管有充盈反应，禁忌冷敷 或热敷，给予非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素； 全层皮肤损伤，立即切除坏死皮肤，一期缝合或 皮瓣转位修复。 22 2 继发感染： 3个月内均可发生，可形成脓肿。 HIFU治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑有 肝脓肿的可能，按肝脓肿治疗。 3 反应性胸腔积液：一般为少到中量，可自行吸 收。可考虑胸腔穿刺抽液。 4 肿瘤破裂出血：尚未发生过，但应警惕。部分 治疗时破裂的风险更大。 5后续治疗方案：原发性肝癌只要局部控制好， 一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依 据原发部位肿瘤情况，选择全身治疗，如全身化 疗等，以减少肿瘤复发、转移机会。 23 （一） 影像学随访 1超声； 2 MRI； 3.CT； 4.SPECT。 24 （二）免疫、生化检查随访 1肿瘤标志物：定期行 AFP、 CA153、 CA199等 原发性肝癌或转移性肝癌标志物检查，以了解肿 瘤控制情况。 2其他生化； 定期随访血图、肝肾功、生化 等了解患者的全身重要器官情况。 （三）临床随访 主要通过病史、体格检查，随访症状、体征及 肝功能的变化。 25 （四） 疗效判断标准 1完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至 完全消失。增强 MRI或超声造影显示肿瘤为无血液 供应。 2部分消融； 肿瘤进行性增大，同时增强 MRI 或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。 3临床疗效。 26 （一）近期评价 治疗后 2周 1月。主要采用增强 CT或 MRI检查方 法，判断是否按 HIFU治疗计划破坏了病灶。 1 CT：平扫显示 CT值明显下降；增强时治疗区 内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带 。 2 MRI： T1信号增强， T2信号降低。治疗区在增 强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带 包绕。如 HIFU治疗前患者已接受 TAE或 TACE治疗， 由于 CT检查时碘油伪影可能影响评价结果，最好 选择 MRI检查。 27 图 9-1 不能手术切除的肝癌经 HIFU治疗后 MRI平扫和增强的变化 a 治疗前 T1加权 b 治疗后 T1加权 c 治疗后 T1动态增强（动脉相） d 治疗后 T1动态增强（静脉相） e 治疗后 T1动态增强（延迟相） f 治疗后 T1动态增强（冠状面） a ed f cb 28 （二）远期评价方法 2年内 36月复查一次， 2年以上每 6月复查一次。 1、肝癌肿瘤标记物： AFP、 GT- 、异常凝血 酶元、癌胚抗原和 CA； 2、 CDFI检查：可作为两次 CT或 MRI复查之间的 补充检查。 3、 MRI或 CT检查； 4、肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径 5cm的 肝癌灶， HIFU完全覆盖治疗后需 24年才可能消失 。 29 图 9-2 TAE治疗失败的大肝癌经 HIFU治疗后的增强 CT的影像学变化 a b c d 30 图 9-3直径小于 5cm的小肝癌 HIFU治疗后 CT的影像学变 a、 b：治疗前 c、 d：治疗后 a b c d 31 临床表现 （一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早 期多无症状，多数是体检时通过超声或 CT或 MRI等 发现。 （二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块 。 32 治疗前准备 （一）选择病例 1 诊断明确； 2 肿瘤最大直径最好大于 1cm,便于机载监控超声能显示； 3 肿瘤局部皮肤完好； 4 病人自愿接受聚焦超声治疗。 （二）辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融 者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行 HIFU治疗。 （三）患者术前准备 1皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气； 2麻醉：为了达到完整消融，通常选择全身静脉复合麻醉 。 33 治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血， 其次为肿瘤长大引起的相应的症状。如肿瘤靠近 肝脏包膜，力争完整消融肿瘤，以防止破裂出血 。肝腺瘤部分可能恶性变，治疗时最好超范围的 完整消融。总之，肝脏良性肿瘤基本原则是力争 完整消融整个肿瘤。 34 仪器参数及调节 1超声换能器； 2治疗参数调节； 3治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围 。 定位与监控 1定位； 2监控。 35 治疗后处理 注意事项 HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生 命体征，直至麻醉苏醒。 并发症的处理 HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常 见的并发症是治疗区皮肤烧伤。处理见前一节。 后续治疗方案 由于是良性