常见出血性疾病的急诊处理

常见出血性疾病的急诊处理常见出血性疾病的急诊处理 1 一一 概概 述述 出血的原因出血的原因 : 局部因素局部因素 出血性疾病出血性疾病 2 出血性疾病出血性疾病 是指正常的止、凝血 是指正常的止、凝血 ,纤维蛋白溶解系统功能障碍或纤维蛋白溶解系统功能障碍或 失常所引起的失常所引起的 ,以出血为主要表现的疾病、病理过程或症以出血为主要表现的疾病、病理过程或症 状状 ,可以是原发性、先天性或遗传性的，或继发于各种疾可以是原发性、先天性或遗传性的，或继发于各种疾 病（如肝脏病、尿毒症等）或作为一个病理过程成为并发病（如肝脏病、尿毒症等）或作为一个病理过程成为并发 症（如生理性分娩并发羊水栓塞），或是某些疾病的早期症（如生理性分娩并发羊水栓塞），或是某些疾病的早期 （如革兰阴性菌败血症）或后期（如休克后期、癌肿广泛（如革兰阴性菌败血症）或后期（如休克后期、癌肿广泛 转移）的表现转移）的表现 3 生理性止血机制生理性止血机制 血管血管 血小板血小板 凝血因子凝血因子 抗凝系统抗凝系统 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 4 血管血管 血管的基本结构血管的基本结构 内皮细胞层： 内皮细胞层： vWF等因子等因子 内皮下组织内皮下组织 : 胶原 微纤维胶原 微纤维 中层： 平滑肌中层： 平滑肌 外膜： 外膜： 结缔组织结缔组织 5 血管的功能血管的功能 血管的舒缩功能血管的舒缩功能 血管的抗血栓功能：血管的抗血栓功能： 内皮细胞的抗血小板作用 内皮细胞的抗血小板作用 PGI2、 腺苷等、 腺苷等 内皮细胞的抗凝作用：内皮细胞的抗凝作用： AT- 内皮细胞的纤溶作用内皮细胞的纤溶作用 血管壁的促血栓形成作用： 血管壁的促血栓形成作用： TXA2 、组织因 、组织因 子子 、 vWF等等 血管介导炎症和免疫反应血管介导炎症和免疫反应 血管的自我修复作用血管的自我修复作用 6 血管在生理性止血中的作用血管在生理性止血中的作用 一、血管收缩一、血管收缩 血管受损时血管发生收缩，有利止血。血管受损时血管发生收缩，有利止血。 二、血管的抗血栓特性减弱二、血管的抗血栓特性减弱 负电荷消失、内皮细胞合成释放减少负电荷消失、内皮细胞合成释放减少 三、促进血小板黏附、聚集反应三、促进血小板黏附、聚集反应 胶原、胶原、 vWF 四、激活凝血过程四、激活凝血过程 7 血管损伤血管损伤 暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原 血小板激活血小板激活 （粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放） 血小板止血栓血小板止血栓 血凝块形成血凝块形成 血管收缩 凝血系统激活 纤维蛋白 形成 8 血小板血小板 血管受损，胶原暴露，使血小板血管受损，胶原暴露，使血小板 粘附粘附 ；同时，在；同时，在 胶原凝血酶等作用下，血小板膜上胶原凝血酶等作用下，血小板膜上 GPIIb/IIIa为受体，为受体， 能过纤维蛋白原互相连接而能过纤维蛋白原互相连接而 聚集聚集 ；聚后血小板变形、；聚后血小板变形、 活化活化 ，分泌或，分泌或 释放释放 一系列活性物质，促进止血及凝血一系列活性物质，促进止血及凝血 。 9 血小板在止血过程中有以下作用血小板在止血过程中有以下作用 ： 形成血小板血栓，修复受损血管；形成血小板血栓，修复受损血管； 产生产生 TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板等具有强烈收缩血管、诱导血小板 聚集的介质；聚集的介质； 释放释放 PF3，直接参与凝血；，直接参与凝血； 活化的血小板在活化的血小板在 PK与与 HMWK存在条件下，直存在条件下，直 接激活接激活 FXII及及 FXI，启动内凝。，启动内凝。 10 凝血因子 (blood clotting factor) (1) 定义： 血浆与组织中直接参与 血液凝固的物质。 (2) 种类： 13种（其中 FVI是 FVa， 实为 12种 ) 11 (3) 凝血因子的特点 F IV 是钙离子 除 Ca2+和磷脂外，其余凝血因子为蛋白质 除 F III（组织因子）外，其他凝血因子均存 在于新鲜血浆中， F 、 、 、 在肝脏 合成，需维生素 K参与。 凝血因子激活后，在该因子右下角标上 “a” 12 血浆凝血因子名称及特性 凝血凝血 因子因子 同义名同义名 合成部位合成部位 与维与维 K 关系关系 血浆中浓血浆中浓 度度 (mg/L) 被被 BaS o4吸附吸附 血清血清 中中 储存稳储存稳 定性定性 半衰半衰 期期 (h) I 纤维蛋白纤维蛋白 原原 肝、巨核肝、巨核 细胞细胞 - 2000- 4000 - 无无 稳定稳定 90 II 凝血酶原凝血酶原 肝肝 + 150-200 + 无无 稳定稳定 60 III 组织因子组织因子 组织凝血组织凝血 活酶活酶 组织、内组织、内 皮细胞、皮细胞、 单核细胞单核细胞 - 0 IV 钙离子钙离子 90-110 稳定稳定 V 易变因子易变因子 ( 前加速素前加速素 ) 肝肝 - 50-100 - 无无 不稳定不稳定 12-15 13 血浆凝血因子名称及特性 凝血凝血 因子因子 同义名同义名 合成合成 部位部位 与维与维 K 关系关系 血浆中浓血浆中浓 度度 (mg/L) 被被 BaS o4吸附吸附 血清血清 中中 储存稳储存稳 定性定性 半衰半衰 期期 (h) VII 稳定因子稳定因子 (前转前转 变素变素 ) 肝肝 + 0.5-2.0 + 有有 不稳定不稳定 6-8 VIII 抗血友病球蛋抗血友病球蛋 白白 (AHG) 肝、肝、 脾、脾、 血小血小 板等板等 - 0.1 - 无无 不稳定不稳定 (冷冻冷冻 稳定稳定 ) 8-12 IX 血浆凝血活酶血浆凝血活酶 成分成分 (PTC) Christmas因子因子 肝肝 + 3-4 + 有有 稳定稳定 12-24 X Stuart-prower 因子因子 肝肝 + 6-8 + 有有 尚稳定尚稳定 48-72 XI 血浆凝血活酶血浆凝血活酶 前质前质 (PTA) 肝肝 - 4-6 + 有有 稳定稳定 48-84 14 血浆凝血因子名称及特性 凝血凝血 因子因子 同义名同义名 合成部位合成部位 与维与维 K 关系关系 血浆中浓血浆中浓 度度 (mg/L) 被被 BaS o4吸附吸附 血清血清 中中 储存稳储存稳 定性定性 半衰半衰 期期 (h) XII 接触因子接触因子 Hageman 因子因子 肝肝 - 2.9 - 有有 稳定稳定 48-52 XIII 纤维蛋白纤维蛋白 稳定因子稳定因子 肝、巨核肝、巨核 细胞细胞 - 2.5 - 无无 稳定稳定 72- 120 PK 激肽释放激肽释放 酶原酶原 (前激前激 肽释放酶肽释放酶 ) 肝肝 - 1.5-5.0 - 有有 稳定稳定 35 HM AK 高分子量高分子量 激肽原激肽原 肝肝 - 7.0 - 有有 稳定稳定 144 15 16 Ca+ 传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤 组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPC PF3 VIIICa+ X TF+VIIa VII Xa+V+Ca+磷脂 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤单体 交联纤维蛋白 A、 B肽 XIII XIIIa 17 新的凝血反应模式图 组织损伤 内皮损伤 TF+VIIa VII IX IXa+VIIIa VIII X Xa+Va 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIII XIIIa V 18 19 X Xa XII III（组织因子） Va, Ca 2+ , PL（磷脂） II IIa I Ia 图 凝血过程示意图 20 凝血过程 X Xa Va、 Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 21 抗凝系统抗凝系统 22 主要的抗凝物质有：主要的抗凝物质有： 抗凝血酶抗凝血酶 （ antithrombin , AT- ） 合成：肝合成的合成：肝合成的 2球蛋白球蛋白 功能：功能： 与与 a、 a、 a、 a、 a 、 PK 等形成等形成 1： 1的共价复合物，使之灭活的共价复合物，使之灭活 机制：机制： AT 中的中的 Arg 残基与上述因子中的残基与上述因子中的 Ser残基结合后，封闭活性中心而失活残基结合后，封闭活性中心而失活 特点：特点： strongest anticoagulant in plasma 23 (2) 肝素（肝素（ heparin）与肝素辅因子）与肝素辅因子 合成：肥大细胞和嗜碱性细胞生成分泌，合成：肥大细胞和嗜碱性细胞生成分泌， 酸性粘多糖酸性粘多糖 图图 17-9 功能：功能： 是是 AT- 的变构激活剂的变构激活剂 特点：血中含量低，抗凝作用小，肝素辅特点：血中含量低，抗凝作用小，肝素辅 因子因子 ，可提高其的抗凝作用，可提高其的抗凝作用 24 （ 3）蛋白）蛋白 C系统（系统（ PC系统）：系统）： 由由 PC、 PS及及 TM（血栓调节蛋白）等（血栓调节蛋白）等 组成。凝血酶与组成。凝血酶与 TM形成复合物，裂解形成复合物，裂解 PC 成成 APC， APC以以 PS为辅助因子，通过灭为辅助因子，通过灭 活活 V及及 VIII因子发挥抗凝作用。因子发挥抗凝作用。 25 （ 4）组织因子途径抑制物（）组织因子途径抑制物（ TFPI）：内皮）：内皮 细胞生成的一种糖蛋白，有：细胞生成的一种糖蛋白，有： 直接对抗直接对抗 Xa； 在在 Ca+存在下，抗存在下，抗 TF/FVIIa复合物复合物 作用。作用。 26 四、纤维蛋白溶解与抗纤溶 27 A、 B C、 H 纤溶过程示意图 纤维蛋白原 纤溶酶 （ FDP） X、 Y、 D、 E A极性片段 B15 -42、 1-42凝血酶 FXIIIa FPA(A1-16) FPB(B1-14) 交联纤维蛋白 （ fdp） X、 Y、 D、 E D一二聚体 DD/e、 DY/YD YY/DXD 一二聚体 纤溶酶 P极性片段 多聚体 28 纤维蛋白溶解系统：纤维蛋白溶解系统： （一）组成：（一）组成： 1、纤溶酶原（、纤溶酶原（ PLG）：）： 2、组织型纤溶酶原活化剂、组织型纤溶酶原活化剂 (t-PA)： 主要纤溶酶原激活剂。主要纤溶酶原激活剂。 3、尿激酶型纤溶酶原激活剂、尿激酶型纤溶酶原激活剂 (u-PA)： 亦称尿激酶（亦称尿激酶（ uk）。）。 4、纤溶酶相关抑制物。、纤溶酶相关抑制物。 29 （二）纤溶系统激活：（二）纤溶系统激活： 1、内源性途径：、内源性途径： 与内源凝血密切相关。形成与内源凝血密切相关。形成 XIIa时，时， PK经经 XIIa作用转化为作用转化为 K，后者使纤溶酶，后者使纤溶酶 原转变为纤溶酶，启动纤溶。原转变为纤溶酶，启动纤溶。 30 2、外源性途径：、外源性途径： 血管内皮及组织损伤时，血管内皮及组织损伤时， t-PA或或 u- PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶，释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶， 激活纤溶。激活纤溶。 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使 之降解为小分子多肽之降解为小分子多肽 A、 B、 C及一系列及一系列 碎片，通称为碎片，通称为 FDP。 31 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 PT APTT INR D-DI FIB PT-A 3P 32 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 (PT): 在受检血在受检血 浆中加入足量的凝血活酶和钙离子浆中加入足量的凝血活酶和钙离子 ,测定血浆凝固所需的测定血浆凝固所需的 时间时间 .是外源性凝血系统常用的筛检试验是外源性凝血系统常用的筛检试验 . 参考值参考值 : 以直接测定的时间报告以直接测定的时间报告 (PT):11-13s ,超过正常对照超过正常对照 3s有意义有意义 . 以以 PT的比值报告的比值报告 (PTR)=待测血浆待测血浆 PT值值 /健康人混合冻干血浆健康人混合冻干血浆 PT; 0.85- 1.15 以国际标准化比值报告以国际标准化比值报告 (INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国为氯化钙凝血活酶试剂国 际敏感指数际敏感指数 ) INR 0.8-1.5. 33 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 PT 临床意义临床意义 : PT延长延长 : 先天性因子先天性因子 、 、 、 减少以及低或无纤维蛋白原血减少以及低或无纤维蛋白原血 症症 获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏 ,如肝脏疾病、如肝脏疾病、 DIC 、维生素缺乏、原发性纤溶亢进，、维生素缺乏、原发性纤溶亢进， 血循环中抗凝物质增多等血循环中抗凝物质增多等 PT缩短缩短 先天性因子先天性因子 增多，增多， DIC早期（高凝状态，口服避孕药，血栓前状态和血栓性早期（高凝状态，口服避孕药，血栓前状态和血栓性 疾病疾病 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 ： PT维持在正常对照的维持在正常对照的 1.5-2.0倍，倍， PTR维持在维持在 1.5-2.0倍，倍， INR2.0-3.0为最佳为最佳 34 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 APTT 活化部分凝血酶原时间： 活化部分凝血酶原时间： 用白陶土激活用白陶土激活 ， ，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第因子，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第因子 ，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏 和常用的筛检试验和常用的筛检试验 参考值参考值 ：超过正常对照：超过正常对照 10s以上有意义以上有意义 临床意义：临床意义： 延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病 病理或生理性抗凝物质增多如 病理或生理性抗凝物质增多如 抗体，狼疮样抗凝物，类抗体，狼疮样抗凝物，类 肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子 、 缺乏等缺乏等 缩短见于缩短见于 DIC、长血栓前状态及血栓性疾病、长血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗监测：肝素治疗监测： APTT对血浆肝素的浓度较敏感维持在对血浆肝素的浓度较敏感维持在 正常对照的正常对照的 1.5-3.0倍为宜倍为宜 35 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（ FIB） 参考值：参考值： 2-4g/L 临床意义：临床意义： 增高 生理应激、妊娠、感染、灼伤、动增高 生理应激、妊娠、感染、灼伤、动 脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨 髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少 见于减少 见于 DIC、原发性纤溶亢进症、重、原发性纤溶亢进症、重 症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时 36 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 D-二聚体 （二聚体 （ D-DI） D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物 参考值参考值 ： 0.4mg/L 临床意义临床意义 ： 在在 DIC时，时， D-二聚体检测阳性或增高，是诊断二聚体检测阳性或增高，是诊断 DIC的重要依据的重要依据 在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时 D-二聚体含量增高二聚体含量增高 D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者 鉴别鉴别 也可作为溶栓治疗的监测指标、也可作为溶栓治疗的监测指标、 37 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 血浆凝血酶原时间活动度（血浆凝血酶原时间活动度（ PTA） 主要用于肝病时肝细胞损伤程度的估计主要用于肝病时肝细胞损伤程度的估计 38 3P 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物（在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物（ FDP），）， 3P试验反映试验反映 FDP尤其是碎片尤其是碎片 X的存在。的存在。 临床意义临床意义 ： 阳性阳性 见于见于 DIC早、中期，外科大手术后、早、中期，外科大手术后、 严重感染（尤其）是大叶肺炎）、人工流产、分娩、肝脏严重感染（尤其）是大叶肺炎）、人工流产、分娩、肝脏 病变以及呕血、咯血等病变以及呕血、咯血等 阴性阴性 健康人、健康人、 DIC晚期、原发性纤溶等。晚期、原发性纤溶等。 39 二、出血性疾病的分类二、出血性疾病的分类 血管因素引起的出血血管因素引起的出血 血小板因素引起的出血血小板因素引起的出血 凝血因子异常所引起的出血凝血因子异常所引起的出血 病理性循环抗凝物质所致出血病理性循环抗凝物质所致出血 纤溶过强或亢进所引起的出血纤溶过强或亢进所引起的出血 综合因素所引起的出血综合因素所引起的出血 40 出血性疾病分类出血性疾病分类 一、血管壁异常：一、血管壁异常： （一）先天性或遗传性：（一）先天性或遗传性： 遗传性出血性毛细血管扩张症；遗传性出血性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜；家族性单纯性紫癜； 先天性结缔组织病（血管及其支持组织先天性结缔组织病（血管及其支持组织 异常）。异常）。 41 （二）获得性：（二）获得性： 感染：如败血症；感染：如败血症； 过敏：如过敏性紫癜；过敏：如过敏性紫癜； 化学物质及药物：如药物性紫癜；化学物质及药物：如药物性紫癜； 营养不良：如维营养不良：如维 C及及 P缺乏症；缺乏症； 代谢及内分泌障碍：如糖尿病、柯兴病；代谢及内分泌障碍：如糖尿病、柯兴病； 其他：如结缔组织病、动脉硬化、机械性其他：如结缔组织病、动脉硬化、机械性 紫癜、体位性紫癜等。紫癜、体位性紫癜等。 42 二、血小板异常：二、血小板异常： （一）血小板数量异常：（一）血小板数量异常： 1、血小板减少：、血小板减少： 43 血小板生成减少：如血小板生成减少：如 AA、白血病、放化、白血病、放化 疗后骨髓抑制；疗后骨髓抑制； 血小板破坏过多：多与免疫有关，如血小板破坏过多：多与免疫有关，如 ITP ； 血小板消耗过渡：如血小板消耗过渡：如 DIC； 血小板分布异常：如脾亢。血小板分布异常：如脾亢。 44 2、血小板增多：、血小板增多： 原发性：原发性血小板增多症；原发性：原发性血小板增多症； 继发性：脾切后。继发性：脾切后。 45 （二）血小板质量异常：（二）血小板质量异常： 1、遗传性：血小板无力症、巨大血小板综、遗传性：血小板无力症、巨大血小板综 合征、血小板病。合征、血小板病。 2、获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒、获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒 症、异常球蛋白血症等引起。症、异常球蛋白血症等引起。 46 三、凝血异常三、凝血异常 （一）先天性或遗传性：（一）先天性或遗传性： 1、血友病、血友病 A、 B及遗传性及遗传性 FXI缺乏症。缺乏症。 2、遗传性、遗传性 FII、 V、 VII、 X缺乏症，遗传性缺乏症，遗传性 FI、 FXIII缺乏及减少症。缺乏及减少症。 47 （二）获得性：（二）获得性： 1、肝病性凝血障碍；、肝病性凝血障碍； 2、维、维 K缺乏症；缺乏症； 3、尿毒症性凝血异常等。、尿毒症性凝血异常等。 48 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常：四、抗凝及纤维蛋白溶解异常： 1、肝素过量；、肝素过量； 2、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒；、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒； 3、抗、抗 FVIII、 IX抗体形成；抗体形成； 4、蛇、水蛭咬伤；、蛇、水蛭咬伤； 5、溶栓药过量。、溶栓药过量。 49 五、复合性止血机制异常：五、复合性止血机制异常： （一）先天性或遗传性：（一）先天性或遗传性： 血管性血友病（血管性血友病（ VWD）。）。 （二）获得性：（二）获得性： DIC。 50 出血性疾病诊断出血性疾病诊断 一、病史：一、病史： （一）出血特征：（一）出血特征： 出血时年龄、部位、持续时间、出血量出血时年龄、部位、持续时间、出血量 、有否出生时脐带出血及迟发性出血、有、有否出生时脐带出血及迟发性出血、有 否同一部位反复出血等。否同一部位反复出血等。 51 （二）出血诱因：（二）出血诱因： 是否自发性，与手术、创伤及接触或是否自发性，与手术、创伤及接触或 使用药物的关系。使用药物的关系。 （三）基础疾病：（三）基础疾病： 如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿 病、免疫性疾病等。病、免疫性疾病等。 （四）家族史：（四）家族史： （五）其它：（五）其它： 52 二、体检：二、体检： （一）出血体征：（一）出血体征： 范围、部位、有无血肿、伤口渗血范围、部位、有无血肿、伤口渗血 ，分布对称等。，分布对称等。 （二）相关疾病体征：（二）相关疾病体征： 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、 蜘蛛痣、腹水，关节畸形等。蜘蛛痣、腹水，关节畸形等。 53 （三）一般体征：（三）一般体征： 病史及体检对出血性疾病的诊断有一定病史及体检对出血性疾病的诊断有一定 意义：意义： 54 常见出血性疾病的临床鉴别 项目项目 血管性疾病血管性疾病 血小板疾病血小板疾病 凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病 性别性别 女性多见女性多见 女性多见女性多见 男性占绝大部分男性占绝大部分 阳性家庭史阳性家庭史 较少见较少见 罕见罕见 多见多见 出生后脐带出血出生后脐带出血 罕见罕见 罕见罕见 常见常见 皮肤紫癜皮肤紫癜 常见常见 多见多见 罕见罕见 皮肤大瘀斑皮肤大瘀斑 罕见罕见 多见多见 可见可见 血肿血肿 罕见罕见 可见可见 常见常见 关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 罕见罕见 多见多见 内脏出血内脏出血 偶见偶见 常见常见 常见常见 眼底出血眼底出血 罕见罕见 常见常见 少见少见 月经过多月经过多 少见少见 多见多见 少见少见 手术或外伤后渗血不止手术或外伤后渗血不止 少见少见 可见可见 多见多见 55 三、实验室检查：三、实验室检查： （一）筛选试验：（一）筛选试验： 1、血管异常：、血管异常： BT、毛细血管脆性试验。、毛细血管脆性试验。 2、血小板异常：、血小板异常： BPC、血块收缩试验，毛、血块收缩试验，毛 细血管脆性试验及细血管脆性试验及 BT。 3、凝血异常：、凝血异常： CT、 APTT、 PT、 PCT、 TT 等。等。 56 （二）确诊试验：（二）确诊试验： 1、血管异常：毛细血管镜，血、血管异常：毛细血管镜，血 VWF、 FT-1、 TM测定等。测定等。 2、血小板异常：血小板形态、平均体积、血小板异常：血小板形态、平均体积 、血小板粘附、聚集功能、血小板粘附、聚集功能、 PF3测定、测定、 P 选择素、选择素、 PAIg及血栓素及血栓素 B2测定等。测定等。 57 3、凝血异常：、凝血异常： （ 1）凝血第一阶段：）凝血第一阶段： FXII、 XI、 X、 IX、 VIII、 VII、 V及及 TF等，可测定其抗原及活性。一般可作等，可测定其抗原及活性。一般可作 凝血活酶生成及纠正试验。凝血活酶生成及纠正试验。 58 （ 2）凝血第二阶段：）凝血第二阶段： 凝血酶原抗原及活性，凝血酶原抗原及活性， F1+2测定。测定。 （ 3）凝血第三阶段：）凝血第三阶段： 纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血（纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血（ 尿）纤维蛋白肽尿）纤维蛋白肽 A（ FPA）、）、 FXIII抗原及抗原及 活性等。活性等。 59 （ 4）抗凝异常：）抗凝异常： AT抗原及活性或抗原及活性或 TAT测定；测定； PC及相关因子测定；及相关因子测定； FVIII： C抗体测定；抗体测定； 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测 定。定。 60 （ 5）纤溶异常：）纤溶异常： 3P试验；试验； 血尿血尿 FDP测定；测定； D一二聚体测定；一二聚体测定； 纤溶酶原测定；纤溶酶原测定； t-PA、 PAI及及 PIC等测定。等测定。 61 （三）特殊试验：（三）特殊试验： 对某些遗传性疾病及一些少见特殊的对某些遗传性疾病及一些少见特殊的 出血性疾病，可作一些特殊检查，如蛋出血性疾病，可作一些特殊检查，如蛋 白质结构分析、氨基酸测序、基因分析白质结构分析、氨基酸测序、基因分析 及免疫病理学检查等。及免疫病理学检查等。 62 项目项目 血管性疾病血管性疾病 血小板疾病血小板疾病 凝血异常性疾病凝血异常性疾病 凝固异常凝固异常 纤溶亢进纤溶亢进 抗凝物增多抗凝物增多 BT - - CT - + + + 毛细血管脆毛细血管脆 性试验性试验 + + - - - BPC - - - - 血快收缩血快收缩 - + - - - PT - - - 常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义 63 项目项目 血管性疾病血管性疾病 血小板疾病血小板疾病 凝血异常性疾病凝血异常性疾病 凝固异常凝固异常 纤溶亢进纤溶亢进 抗凝物增多抗凝物增多 APTT - - + + + TT - - + + PCT - - + - 纤维蛋白原纤维蛋白原 - - + - FDP - - - + - 纤溶酶原纤溶酶原 - - - + - 常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义 64 四、诊断步骤：四、诊断步骤： 原则：原则： 65 步骤：步骤： 确定是否属出血性疾病；确定是否属出血性疾病； 大致区分血管、血小板异常，还是凝血大致区分血管、血小板异常，还是凝血 异常或其他疾病；异常或其他疾病； 判断是数量异常或质异常；判断是数量异常或质异常； 经病史、家系调查及某些特殊检查，初经病史、家系调查及某些特殊检查，初 步确定为先天性、遗传性或获得性；步确定为先天性、遗传性或获得性； 如为先天遗传性，应进行基因及其它分如为先天遗传性，应进行基因及其它分 子生物学检测。子生物学检测。 66 出血性疾病的防治出血性疾病的防治 一、病因防治：适用于获得性者。一、病因防治：适用于获得性者。 （一）防治基础疾病：控制感染，治疗肝、（一）防治基础疾病：控制感染，治疗肝、 胆疾病，抑制免疫反应等。胆疾病，抑制免疫反应等。 （二）避免接触、使用可加重出血的物质及（二）避免接触、使用可加重出血的物质及 药物。药物。 67 二、止血治疗：二、止血治疗： （一）补充血小板和（或）相关凝血因子（一）补充血小板和（或）相关凝血因子 ：根据需要输入血小板悬液、纤维蛋白：根据需要输入血小板悬液、纤维蛋白 原、凝血酶原复合物、冷沉淀物，因子原、凝血酶原复合物、冷沉淀物，因子 VIII及新鲜血浆或新鲜冷冻血浆。及新鲜血浆或新鲜冷冻血浆。 68 （二）止血药物：如：安络血、垂体后叶（二）止血药物：如：安络血、垂体后叶 素、素、 VitC及激素等。及激素等。 1、收缩血管，增加毛细血管致密度，改善、收缩血管，增加毛细血管致密度，改善 其通透性的药物：其通透性的药物： 2、合成凝血相关成分所需的药物：如、合成凝血相关成分所需的药物：如 VitK1、 K3、 K4、等。、等。 3、抗纤溶药物：、抗纤溶药物： 4、促进止血因子释放的药物：如、促进止血因子释放的药物：如 DDAVP 5、局部止血药物。、局部止血药物。 69 （三）促血小板生成的药物：（三）促血小板生成的药物： TPO、 IL-11等等 （四）局部处理：（四）局部处理： 70 三、其它治疗：三、其它治疗： （一）基因疗法：如血友病等。（一）基因疗法：如血友病等。 （二）抗凝及抗血小板药物：如（二）抗凝及抗血小板药物：如 DIC、 TTP 时，可用肝素抗凝。时，可用肝素抗凝。 （三）血浆置换：重症（三）血浆置换：重症 ITP、 TTP等。等。 （四）手术治疗：（四）手术治疗： （五）中医中药：（五）中医中药： 71 72 概念概念 ITP是一因血小板免疫性破坏，导致外周是一因血小板免疫性破坏，导致外周 血中血小板减少的出血性疾病。以广泛血中血小板减少的出血性疾病。以广泛 皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨 髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存 时间缩短及抗自身血小板抗体出现等为时间缩短及抗自身血小板抗体出现等为 特征。特征。 分为急、慢二型。分为急、慢二型。 73 病因与发病机制病因与发病机制 一、感染：一、感染： 证据：证据： 80%的急性的急性 ITP者，发病前者，发病前 2W左右有上感史；左右有上感史； 慢性慢性 ITP患者，常患者，常 因感染而加重；因感染而加重； 病毒感染后发生病毒感染后发生 ITP者者 血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物（血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物（ IC），抗体滴度及），抗体滴度及 IC水平与血小板计数水平与血小板计数 及生存时间呈负相关。及生存时间呈负相关。 74 二、免疫因素：二、免疫因素： 根据：根据： 正常血小板输入正常血小板输入 ITP患者体患者体 内，其生存时间明显缩短，而内，其生存时间明显缩短，而 ITP患者血患者血 小板在正常血清或血浆中存活时间正常小板在正常血清或血浆中存活时间正常 ； 80%以上以上 ITP患者血小板表现可测到患者血小板表现可测到 抗体，为抗体，为 PAIg； 皮质激素、血浆置换皮质激素、血浆置换 、静注丙球等治疗对、静注丙球等治疗对 ITP有肯定疗效，提有肯定疗效，提 示本病发病与免疫因素有关。示本病发病与免疫因素有关。 75 感染与免疫发生的关系：感染与免疫发生的关系： 感染使免感染使免 疫监视系统紊乱，致自身抗体产生；或病疫监视系统紊乱，致自身抗体产生；或病 毒为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原毒为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原 ，刺激，刺激 PAIg产生，产生， PAIg直接作用于血小板直接作用于血小板 导致破坏；导致破坏； 病毒抗原与病毒抗原与 PAIg结合形成结合形成 IC ， IC与血小板膜上的与血小板膜上的 FC受体结合，导致血受体结合，导致血 小板构型变化，被单核巨噬系统清除；小板构型变化，被单核巨噬系统清除； 固定于血小板表面的固定于血小板表面的 IC吸附补体，通过补吸附补体，通过补 体溶解反应破坏血小板。体溶解反应破坏血小板。 76 三、肝、脾的作用：三、肝、脾的作用： 脾在发病中的作用有：脾在发病中的作用有： 脾是脾是 PAIg的产生部位；的产生部位； 与与 PAIg或或 IC结合的血小板在通过脾结合的血小板在通过脾 时被单核一巨噬系统吞噬、清除。时被单核一巨噬系统吞噬、清除。 肝也有类似作用。肝也有类似作用。 77 四、遗传因素：四、遗传因素： HLA-DRW9与与 HLA-DQW3阳性与阳性与 ITP 密切相关，密切相关， ITP发病可能受基因调控。发病可能受基因调控。 五、其它因素：五、其它因素： 可能与雌激素有关，雌激素有抑制血可能与雌激素有关，雌激素有抑制血 小板生成和（或）增强单核一巨噬系统的小板生成和（或）增强单核一巨噬系统的 吞噬作用。吞噬作用。 78 临床表现临床表现 一、急性型：儿童多见一、急性型：儿童多见 （一）起病方式：（一）起病方式： （二）出血：（二）出血： 1、皮肤、粘膜出血：、皮肤、粘膜出血： 2、内脏出血：、内脏出血： 3、其他：、其他： 79 二、慢性型：成年女性多见二、慢性型：成年女性多见 （一）起病方式：（一）起病方式： （二）出血：（二）出血： （三）其它：可有轻度脾大。（三）其它：可有轻度脾大。 80 三、三、 PAIg及及 PAC3： 80%以上患者阳性。以上患者阳性。 四、血小板生存时间：四、血小板生存时间： 90%生存时间明显缩短。生存时间明显缩短。 五、其他：五、其他： 81 实验室检查实验室检查 一、血小板：一、血小板： （ 1） BPC，急性者，急性者 30mg/d者；者； （ 3）有激素使用禁忌者；）有激素使用禁忌者； （ 4） 51cr扫描脾区放射指数高者。扫描脾区放射指数高者。 91 （二）禁忌症：（二）禁忌症： （ 1）年龄）年龄 2y； （ 2）妊娠期；）妊娠期； （ 3）因其它疾病不能耐受手术者。）因其它疾病不能耐受手术者。 92 四、免疫抑制剂治疗：四、免疫抑制剂治疗： （一）适应症：（一）适应症： （ 1）皮质激素或切脾疗效不佳者；）皮质激素或切脾疗效不佳者； （ 2）有使用激素或切脾禁忌者；）有使用激素或切脾禁忌者； （ 3）与激素合用以提高疗效及减少激素用）与激素合用以提高疗效及减少激素用 量者。量者。 93 （二）主要药物：（二）主要药物： 1、 VCR： 具免疫抑制外，还可能有促进血小板具免疫抑制外，还可能有促进血小板 生成及释放作用。生成及释放作用。 1mg/次次 /W.VD.46W一一 疗程。疗程。 2、 CP： 50100mg/d.po.36W为一疗程。显效为一疗程。显效 后渐减量并维持后渐减量并维持 46W也可静注，可有也可静注，可有 BM抑制。抑制。 94 3、硫唑嘌呤：、硫唑嘌呤： 4、环孢素：、环孢素： 用于难治性用于难治性 ITP治疗。治疗。 250500mg/d.po.36W一疗程，维持一疗程，维持 量量 50100mg/d，持续半年以上。，持续半年以上。 95 五、其他：五、其他： （一）达那唑：（一）达那唑： （二）氨肽素：（二）氨肽素： （三）中药：（三）中药： 96 六、急诊处理：六、急诊处理： 适用于：适用于： （ 1） BPC20109/L者；者； （ 2）出血）出血 严严 重、广泛者；重、广泛者； （ 3）疑有或已）疑有或已 发发 生生 颅颅 内出血者；内出血者； （ 4）近期将）近期将 实实 施手施手 术术 或分娩者。或分娩者。 97 （一）血小板输注：（一）血小板输注： 1020u/次。次。 （二）静注丙球：（二）静注丙球： 0.4g/kg/d.VD.45d为一为一 疗程。机制与疗程。机制与 FC受体封闭，抗体中和单受体封闭，抗体中和单 核一巨噬系统廓清干扰及免疫调节有关核一巨噬系统廓清干扰及免疫调节有关 。 （三）血浆置换（三）血浆置换 （ 4）大剂量甲强龙：）大剂量甲强龙： 1g/d.VD.35次一疗次一疗 程。程。 98 继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜 药物性血小板减少性紫癜药物性血小板减少性紫癜 分三种类型分三种类型 、 抑制型抑制型 全面抑制骨髓全面抑制骨髓 与剂量相关：苯，抗肿瘤药物，有机砷与剂量相关：苯，抗肿瘤药物，有机砷 引起骨髓再生障碍或低下的：氯霉素，抗甲状腺，抗糖尿病引起骨髓再生障碍或低下的：氯霉素，抗甲状腺，抗糖尿病 药，镇静剂，染发剂等药，镇静剂，染发剂等 选择性抑制巨核细胞的药物：氯噻嗪类，雌激素类，乙醇，选择性抑制巨核细胞的药物：氯噻嗪类，雌激素类，乙醇， 甲苯磺丁脲等甲苯磺丁脲等 治疗：等同再障的治疗治疗：等同再障的治疗 99 药物性血小板减少性紫癜药物性血小板减少性紫癜 、免疫性药物性血小板减少症、免疫性药物性血小板减少症 解热镇痛药：阿司匹林，水杨酸，安替比林等解热镇痛药：阿司匹林，水杨酸，安替比林等 金鸡纳生物碱：奎宁，奎尼丁金鸡纳生物碱：奎宁，奎尼丁 镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠，苯巴比妥等镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠，苯巴比妥等 抗生素：头孢菌素，青霉素，链霉素，红霉素，磺胺，利福平等抗生素：头孢菌素，青霉素，链霉素，红霉素，磺胺，利福平等 其他：氯奎，铋剂，地高辛，异烟肼，螺内酯等其他：氯奎，铋剂，地高辛，异烟肼，螺内酯等 100 药物性血小板减少性紫癜药物性血小板减少性紫癜 免疫性：免疫性： 临床表现：前驱症状临床表现：前驱症状 出血 出血 实验室检查：实验室检查： PLT显著减少可在显著减少可在 10109/L以下以下 治疗：停药治疗：停药 血小板输注 血小板输注 糖皮质激素 糖皮质激素 血浆置换 血浆置换 丙球 丙球 101 药物性血小板减少性紫癜药物性血小板减少性紫癜 3、直接破坏血小板型：、直接破坏血小板型： 肝素：机制不明，免疫机制肝素：机制不明，免疫机制 短暂性血小板减少：短暂性血小板减少： 持久性血小板减少：持久性血小板减少： 治疗：停用肝素治疗：停用肝素 102 感染性血小板减少感染性血小板减少 细菌细菌 病毒病毒 立克次体及其它病原体立克次体及其它病原体 治疗：治疗： 治疗原发病治疗原发病 激素激素 血小板输注血小板输注 103 血管因素所致出血血管因素所致出血 过敏性紫癜过敏性紫癜 机制：由于机体对某些物质发生变态反应，引起毛细血管壁机制：由于机体对某些物质发生变态反应，引起毛细血管壁 的通透性和脆性增高，并伴有小血管炎的通透性和脆性增高，并伴有小血管炎 病因：病因： 细菌和病毒感染细菌和病毒感染 寄生虫感染寄生虫感染 食物食物 药物药物 其他诱发因素：寒冷，外伤，昆虫叮咬，花粉，结核菌素试其他诱发因素：寒冷，外伤，昆虫叮咬，花粉，结核菌素试 验等验等 104 血管因素所致出血血管因素所致出血 过敏性紫癜过敏性紫癜 临床表现临床表现 单纯皮肤型单纯皮肤型 关节型关节型 腹型腹型 肾型肾型 混合型混合型 105 血管因素所致出血血管因素所致出血 过敏性紫癜过敏性紫癜 实验室检查实验室检查 血尿便常规血尿便常规 生化：抗生化：抗 o,血沉血沉 免疫学检查：血清清蛋白，球蛋白可降低免疫学检查：血清清蛋白，球蛋白可降低 尿酶区带检测：早期诊断尿酶区带检测：早期诊断 尿亮氨酸氨基肽酶，碱性磷酸酶同工酶区带等尿亮氨酸氨基肽酶，碱性磷酸酶同工酶区带等 106 血管因素所致出血血管因素所致出血 过敏性紫癜 过敏性紫癜 治疗：治疗： 一般治疗：抗组胺类药物，疗效不定一般治疗：抗组胺类药物，疗效不定 维生素，芦丁等，可增强毛细血管抗 维生素，芦丁等，可增强毛细血管抗 力，降低毛细血管通透性急脆性力，降低毛细血管通透性急脆性 对症治疗对症治疗 肾上腺皮质激素：氢可肾上腺皮质激素：氢可 100-200mg/d或 地米或 地米 10- 20mg/d 3-5 天，减量维持天，减量维持 3-4月月 免疫抑制剂：免疫抑制剂： CTX2-3mg kg.d , 连用数星期至数月连用数星期至数月 用于肾综 用于肾综 107 血管因素所致出血血管因素所致出血 其他紫癜其他紫癜 感染性紫癜感染性紫癜 药物性紫癜药物性紫癜 机械性紫癜机械性紫癜 代谢性紫癜代谢性紫癜 异常蛋白血症伴发的紫癜异常蛋白血症伴发的紫癜 原因不明的紫癜原因不明的紫癜 108 凝血因子障碍凝血因子障碍 血友病血友病 A 是由于凝血因子是由于凝血因子 基因缺乏，致血浆中因子基因缺乏，致血浆中因子 含量不含量不 足或功能缺陷，从而引起凝血障碍而出血足或功能缺陷，从而引起凝血障碍而出血 病因及发病机制：病因及发病机制： 基因突变，缺失，插入异常片段，基因突变，缺失，插入异常片段， 基因重排等基因重排等 x 染色体隐性遗传：女性携带，男性发病染色体隐性遗传：女性携带，男性发病 109 凝血因子障碍凝血因子障碍 血友病血友病 A 临床表现：出血临床表现：出血 延迟，持久，缓慢的渗血 延迟，持久，缓慢的渗血 皮肤，肌肉，关节腔，内脏等出血 皮肤，肌肉，关节腔，内脏等出血 实验室检查：血常规基本正常实验室检查：血常规基本正常 PT正常，正常， APTT延长延长 因子 因子 促凝活性（促凝活性（ F :C)减少减少 vWF:Ag正常等正常等 110 凝血因子障碍凝血因子障碍 血友病血友病 A 治疗：治疗： 替代治疗替代治疗 浓缩浓缩 因子 因子 轻度出血 轻度出血 15U/kg, 提高因子提高因子 水平水平 20-25% 重度出血 重度出血 25U/kg,提高因子提高因子 水平致水平致 25- 30% 危及生命的出血 危及生命的出血 40-50U/kg,50-80% q12h 111 凝血因子障碍凝血因子障碍 血友病血友病 A 替代治疗：替代治疗： FFP 10-15ml/kg 冷沉淀：每袋 冷沉淀：每袋 20ml=200ml血浆血浆 其他治疗：其他治疗： DDAVP 可提高自身可提高自身 因子活性因子活性 0.3-0.5ug/kg Q12H ，缓慢静脉注射，需合用抗纤溶药物，缓慢静脉注射，需合用抗纤溶药物 抗纤溶药物：氨基己酸抗纤溶药物：氨基己酸 4-6g 糖皮质激素：减少局部炎症反应糖皮质激素：减少局部炎症反应 丹那唑 ：提高因子活性丹那唑 ：提高因子活性 112 凝血因子障碍凝血因子障碍 依赖维生素依赖维生素 k凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症 遗传性 遗传性 获得性： 获得性： 吸收不良：阻塞性黄疸，胆汁引流，结肠炎，肿 吸收不良：阻塞性黄疸，胆汁引流，结肠炎，肿 瘤，胰腺炎等瘤，胰腺炎等 肠道细菌合成不足：菌群失调 肠道细菌合成不足：菌群失调 口服抗凝剂 口服抗凝剂 新生儿： 新生儿： 肝脏疾病：肝脏疾病： 113 凝血因子障碍凝血因子障碍 依赖维生素依赖维生素 k凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症 临床表现临床表现 原发病的表现原发病的表现 出血出血 实验室检查：实验室检查： PT APTT延长 血小板正常延长 血小板正常 因子因子 、 、 、 活性减少等活性减少等 114 凝血因子障碍凝血因子障碍 依赖维生素依赖维生素 k凝血因子凝血因子 治疗：治疗： 治疗原发病治疗原发病 注射维生素注射维生素 : itK1 10-20mg 替代治疗：替代治疗： FFP 115 常用抗血小板药物常用抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 作用机制作用机制 :不可逆抑制环氧化酶活性不可逆抑制环氧化酶活性 , 花生四烯酸花生四烯酸 TXA2 TXA2为血小板活化诱导剂为血小板活化诱导剂 适应症