B族维生素缺乏相关性神经系统疾病

B族维生素缺乏相关性神经系统疾病 1 u维生素 (Vitamins)是机体维持正常功 能所必需的一组低分子量有机物质， 其在体内不能合成或合成量很小，必 须由食物供给。 u维生素不提供人体所需的能量，也 不是机体细胞的组成部分，但不能缺 少，否则会导致疾病。 u许多维生素是体内 酶 的 辅酶 或辅酶 的一部分，是各种不同的代谢反应中 必需的化学因子。 酶 n生物体内的化学反应几乎都是在特异的 生物 催化剂 的催化下进行的。 n目前发现两类：酶、核酶和脱氧核酶 酶 n酶按分子分为单纯酶和结合酶。 n单纯酶：仅有肽链组成的酶，包括淀粉酶， 一些消化酶、酯酶、核糖核酸酶等 n结合酶：由蛋白质部分和非蛋白质部分组成 ，前者称酶蛋白，后者称辅助因子，酶蛋白 决定反应的特异性，辅助因子决定反应的种 类与性质。 辅酶 n酶的辅助因子按其与酶蛋白结合的紧密程度 及作用特点不同分为辅酶和辅基，前者与酶 蛋白结合疏松，可用透析或超滤方法除去， 后者相反。 n金属离子多为酶的辅基，小分子有机化合物 有的属于辅酶（ NAD+、 NADP+），有的属 于辅基（ FAD、 FMN、生物素等） u维生素的分类多为依据溶解性质 分为脂溶性和水溶性。 u脂溶性维生素有维生素 A、 D、 E 、 K等；水溶性维生素有维生素 B1 、 B2、 B6、 B12和维生素 C等。 维生素名称 主要作用 脂溶性维生素 Vitamin A 抗干眼病、 Vitamin A缺乏症 Vitamin D2 预防 Vitamin D缺乏症、佝偻病、骨软化症 Vitamin D 3 Vitamin E Vitamin E缺乏症、间隙性跛行 Vitamin K1 抗出血维生素，用于新生儿出血、吸收不良或 口服抗凝剂所致的低凝血酶原症，长期应用广 谱抗生素所致的 Vitamin K体内缺乏症 Vitamin K2 Vitamin K3 维生素名称 主要作用 水溶性维生素 Vitamin B1 Vitamin B 缺乏症、周围神经炎 Vitamin B2 核黄素缺乏症 Vitamin B6 Vitamin B6依赖综合症、缺乏症、先天性代谢 障碍病 Vitamin B12 恶性贫血、巨幼红细胞性贫血、抗叶酸药引起 的贫血、神经系统疾病（坐骨神经痛、三叉神 经痛、视神经炎） Vitamin H 用于生物素酶缺乏的儿童 Vitamin C Vitamin C缺乏症、酸化尿、特发性高铁血红蛋 白症 B族维生素 n维生素 B1、 B2、 PP、 B6、泛酸、生物素、 叶酸、 B12 维 生素 B1（ Vitamin B1 ） u又 称 硫 胺 素。 u广泛存在于各 种 食物中，如谷物、 蔬菜、牛乳、 鸡 蛋等。 u维 生素 B1在 小 肠 被吸收，在 肝及 脑组 织 中 转变为 有生物活性的焦磷酸硫 胺 素 （ TPP）。是 a-酮 酸 脱 羧 酶 的 辅 酶。 作用一 TPP是 a-酮 酸 脱 羧 酶 的 辅 酶 13 有氧氧化的反应过程 n一、葡萄糖糖酵解分解成丙酮酸 n二、丙酮酸进入线粒体， 氧化脱羧 形成乙酰 辅酶 A n三、三羧酸循环及氧化磷酸化 其中 “二 ”总反应式为： 丙酮酸 +(NAD+)+HSCoA-乙酰辅酶 A+NADH+(H+)+（ CO2） 该反应辅酶： TPP、硫辛酸、 FAD、 NAD+、 CoA n如果维生素 B1缺乏，糖的有氧功能不足，在 神经组织中，可影响神经细胞膜髓鞘磷脂合 成，导致末梢神经炎及其他神经病变。 作用二 nTPP是磷酸戊糖途径中转酮醇酶的辅酶 n磷酸戊糖是除有氧氧化以外葡萄糖分解另一 重要代谢途径。 作用三 n神经传导中 起一定作用 1.乙酰辅酶 A+胆碱 -乙酰胆碱， VB1缺乏影响 乙酰辅酶 A生成 2.VB1对胆碱酯酶有抑制作用，缺乏会引起乙 酰胆碱分解增强，导致神经传导受影响。 u维 生素 B1缺乏引起的 神 经 系 统 疾病 Wernicke脑病 n是由于维生素 B1严重缺乏引起的严重营养代 谢性脑病。 n病变主要累及丘脑、丘脑下部、乳头体和第 三脑室、中脑导水管周围灰质、第四脑室底 部和小脑等。 病因 n最多见的慢性乙醇中毒和妊娠剧吐患者。 n其次长期外源性营养、神经源性呕吐。 n胃空肠吻合术后、结肠次全切除术后营养不 良的患者、白血病、淋巴瘤、肾衰血透等恶 性消耗性疾病患者及艾滋病患者。 临床表现 n患者症状常突然发生，表现为精神和意识障 碍，小脑共济失调和眼球运动障碍三联征。 另外，约 80%患者可同时伴有多发性神经病 。故亦称之为 Wernicke四联征，眼球运动障 碍和共济失调可在精神症状发生的前几天出 现。 精神和意识障碍 n表现为定向障碍、计算困难、幻觉、妄想、躁动或 抑郁。意识障碍主要是脑干网状结构受累所致。近 事遗忘和虚构等与乳头体受损有关。由于伴有虚构 和遗忘，而与柯萨可夫精神病相似，且后者在治疗 后长期存在。另外，尚可有反应迟钝、精力不集中 ，头痛、失眠、昏睡或昏迷等症状。 眼球运动障碍 n有多种多样的眼球运动障碍，系因展神经、 动眼神经和下丘脑受损所致。以外展运动障 碍最多见。其次为垂直运动障碍和凝视麻痹 。可有眼球浮动，瞳孔缩小和对光反应异常 。患者常伴有水平眼球震颤，也可有垂 直眼球震颤，眼睑下垂和核间性眼肌麻痹， 偶有辐辏障碍 小脑性共济失调 n系延髓前庭神经核和小脑受损所致，而小脑 蚓部受损较半球为重。故表现躯干和下肢共 济失调明显。可有自发性水平或垂直眼震、 少数为旋转性眼震。语言障碍极少见 多发性神经病 n表现为四肢肌无力与肌肉疼痛。感觉异常可 有套样深浅感觉障碍。腱反射减弱或消失。 可有足下垂、腕下垂和小腿肌萎缩、亦可有 四肢自主神经症状，如手足多汗、发红等。 nMRI特征性地表现为乳头体、第三脑室、丘 脑中背侧核、中脑导水管周围区域对称性异 常信号影， T1WI呈低信号， T2WI及 Flair呈 高信号，急性期增强扫描，由于血 脑屏障 破坏病灶可强化，经治疗后复查上述强化可 消失，晚期可有局部脑萎缩。 脚气病 n维生素 B1(即硫胺素 )缺乏症 n临床上习惯以神经系统受损为主的称为 “干型 ”维生素 B1缺乏神经病，以水肿和心脏受损 为主的称为 “湿型 ”维生素 B1缺乏神经病。 病因 1.母乳喂养 n 母乳喂养的婴儿常见病因是母亲饮食缺乏维生素 B1，较大小 儿饮食长期以精制米为主食，不及时加粗米，或煮饭时丢弃 米汤， 维生素 B1主要存在于种子外皮及胚芽中 ；或切碎蔬菜 浸泡过久，煮豆类加碱过多，长期摄取大量碳水化物为主食 而缺乏肉食及豆制品等引发的不均衡膳食都可造成维生素 B1 缺乏。 n 2.慢性疾病 n 小儿患呕吐，慢性腹泻，肠道寄生虫症可降低硫胺素在十二 指肠及小肠的吸收；多种慢性疾病如厌食会使硫胺素摄入减 少；肝功能有损害时干扰硫胺素在体内的利用。 n 3.代谢旺盛，甲状腺功能亢进，感染或高温，剧烈运动，孕 妇，授乳等条件下皆可增加体内对硫胺素的需求。 神经系统症状 n 成人维生素 B1缺乏神经病的周围神经系统病变表现为上升性 对称性的感觉、运动和反射功能障碍，起病常从肢体远端开 始，下肢较上肢多见，有灼痛或异样感，呈袜套样分布，逐 渐向肢体近端进展，肌肉明显压痛。进而原先感觉过敏处渐 趋迟钝，痛、温觉渐次消失，伴肌力下降、肌痛 (腓肠肌为 著 )、上下楼梯困难，继而出现足、趾下垂，膝腱反射减退 或消失。重者上臂可同样受累。 小年龄患儿则先表现出烦躁不安，进而对周围反应迟钝，嗜 睡甚至昏迷，时 有惊厥。有神经炎者表现为上升性周围性瘫痪，吃奶呛咳， 腱反射消失。可有 皮肤感觉减退，但脑脊液常规检查正常。 循环系统症状 n常为急性心力衰竭的前驱期或发作期的表现。成人 可出现端坐呼吸、发绀。查体可见心率加速，心浊 音界扩大，以右心扩大为主，心前区有收缩期杂音 ，舒张压多降低，故脉压增大。心衰可导致肝脏增 大。儿童患者则表现不明原因的突然哭叫、出冷汗 、咳嗽伴气急、发绀、查体见心动过速，心音低弱 ，心脏扩大，肺水肿，肝脾增大等体征。心电图可 见低电压、 ST段低下、 T波平坦、双相或倒置、 Q- T间期延长。如不及时抢救，严重者可致死。 水肿和浆液渗出 n不同程度的水肿可发生于不同的部位，下肢 先出现，严重者可波及全身，并可出现心包 、胸腔、腹腔积液。 维 生素 B2（ Vitamin B2） u又 称 核 黄 素。广泛存在于 动 植物中，米糠 、 动 物肝 脏 、蛋 黄 中含量丰富。 u分子 结 构 由 异 咯 嗪 与 核糖醇 两 部分 组 成。 u维 生素 B2在体 内 以 黄 素 单 核 苷 酸（ FMN）和 黄 素腺嘌呤二核 苷 酸（ FAD）的形式存在，是 一些 氧 化 还 原酶的 辅 基，能广泛 参与 体 内 各 种 氧 化 还 原反 应 。 u能促 进 糖、脂肪和蛋白 质 的代 谢 ， 对维 持皮 肤 、粘膜和 视觉 的正常机能均有一定的作用。 u维生素 B2用于治疗因核黄素缺乏引起的唇炎 、舌炎、脸部溢脂性皮炎等。 维生素 PP n又称抗癞皮病因子，包括尼克酸（又称烟酸 ）及尼克酰胺（又称烟酰胺），二者可相互 转化。 n体内尼克酸可经几步连续的酶促反应和核糖 、磷酸、腺嘌呤组成脱氢酶的辅酶，主要包 括 NAD+、 NADP+。 n二者是体内多种不需氧脱氢酶的辅酶。 缺乏相关症状 n皮炎 n腹泻 n痴呆 （神经组织变性） n同样是产生丙酮酸氧化脱羧辅酶，为什么维 生素 PP缺乏不产生维生素 B1缺乏的一系列症 状？ 维 生素 B6（ Vitamin B6 ） u包括 吡 多醇、 吡 多 醛 、比多 胺 。 u在 动 植物中分布很广，谷 类 外皮中含 量尤 为 丰富。 n磷酸吡哆醛 PLP在氨基酸代谢中是 100多种酶的辅 酶，包括转氨酶、脱羧酶、消旋酶和脱水酶。这些 酶在蛋白质代谢中起重要作用。 磷酸 吡 多 醛 能促 进 谷 氨 酸 脱 羧 ，增 进 r-氨 基丁酸的生成，其 为 抑制性 神 经递质 ， 临 床上主要用于小 儿惊 厥、妊娠 呕 吐等 疾病的治 疗 。 n nPLP也是丝氨酸羟甲基转氨酸的辅酶，参与 一碳基团和维生素 B12与叶酸的代谢，缺乏 时可引起巨幼红细胞贫血。 n同时 PLP在神经元兴奋性、葡萄糖异生、烟 酸形成、脂质代谢、核酸与免疫代谢、及激 素调节方面都起重要作用 B6缺乏表现 n1.周围神经病 主要见于长期大量应用异烟肼 的患者。以四肢远端感觉丧失、无力和腱反 射减低为特点。患者主诉肢端烧灼样和痛性 感觉障碍。 B6缺乏表现 n2.中枢神经症状 可表现为情绪抑郁、激越和 意识混乱。婴儿缺乏维生素 B6可出现惊厥和 痫性发作，严重者引起智能减退。 B6缺乏表现 n3.其他症状 可引对称性皮炎、口角炎、尿道 炎，贫血等症状。 n腹泻、贫血和癫痫发作是婴儿和儿童维生素 B6缺乏的特征。 叶酸（ Folic Acid ） 又 称 蝶 酰 谷 氨 酸。 活性型： FH4 uFH4是一 碳 单 位 转 移酶的 辅 酶，一 碳 单 位 参与 许 多重要物 质 如嘌呤、 嘧啶 、核 苷 酸等 的合成。 叶酸缺乏神经系统损害的表现 n(1)小脑与脊髓损害：叶酸缺乏可出现明显的 眼球震颤、共济失调等小脑损害的症状。脊 髓损害时出现四肢无力及深感觉丧失，闭目 难立，体格检查腱反射亢进及巴宾斯基征阳 性等亚急性脊髓联合变性的表现。 n(2)周围神经病：叶酸缺乏时周围神经病变的 特点为肢体远端 “手套 ”及 “袜子 ”样感觉减退 或消失、腱反射亢进迟钝，患者肢体远端可 出现麻木、刺痛及烧灼感。肌电图显示神经 元损害征象，电生理检查示感觉传导速度和 运动传导速度均有迟缓。 n(3)精神症状：叶酸缺乏时表现为易激动、健 忘和失眠。当叶酸缺乏引起巨幼细胞性贫血 时出现精神错乱，痴呆，定向力障碍。 维生素 B12 维生素 B12 n又称钴胺素，是唯一含金属元素的维生素， 甲钴胺和 5-脱氧腺苷钴胺素为其活性型。 n5-脱氧腺苷钴胺素是 L-甲基丙二酰 CoA变位 酶的辅酶，当 B12缺乏时， L-甲基丙二酰 CoA堆积，其与脂肪酸合成的中间产物丙二 酰 CoA相似，影响了脂肪酸的合成，影响了 髓鞘 质的转换。 髓鞘（ marrow sheath ） n作用：包围有鞘神经纤维轴。由髓磷脂构成 ，故又称髓磷脂鞘。髓鞘的构造是蛋白质和 脂肪为相互排成层状的构造。髓鞘的蛋白质 主要是白明胶一类的硬蛋白，脂质则包括磷 脂质（卵磷脂、脑磷脂、鞘磷脂等）、糖脂 质和胆甾醇等。 脊髓亚急性联合变性（脊髓亚急性联合变性（ SCD） 主要累及 脊髓后索 及锥体束，严重时大脑白 质、视神经和 周围神经 也可受累。 表现双下肢感觉障碍 +痉挛性截瘫 +周围神经 病变 +感觉共济失调 +精神症状 中 老 年多发，亚急性起病 病因 n摄入的维生素 B12必须与胃底的壁细胞分泌 的内因子结合方可在回肠远端吸收。 n此病多见于胃大部切除、回肠切除、大量酗 酒伴萎缩性胃炎的患者。 n亦可见于营养不良、前天性内因子缺陷、叶 酸缺乏