CKD-MBD伴BMD低下的治疗

专业资料 ,仅供医学药学专业人士参考 P-ROC-2014.01-004 Valid Until 2016.01 1 CKD-BMD低下的定义、流行病学和危害 CKD-MBD伴 BMD低下患者的诊治 活性维生素 D在 CKD患者中的临床应用 2 骨 质 疏松症是一种以骨量低下，骨微 结 构 破坏， 导 致骨脆性增加，易 发 生骨折 为 特 征的全身性骨病（世界 卫 生 组织 ， WHO ， 1994） 2009 年 KDIGO CKD-MBD 指南指出：骨 质 疏松症的定 义对 于 CKD 1-3 期成年人是 适用的， 对 于 3 期以后的 CKD 患者， BMD 低者 应该 被称 为 “CKD-MBD 伴低 BMD”。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 3 目前我国 还 缺乏 CKD合并骨 质 疏松的流行 病学 调查 数据 美国数据 显 示： 绝经 后或年 龄 相关的骨 质 疏松常伴有早期 CKD（ 1-3期） 1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有 BMD下降 2 与 肾 功能正常的人群相比， CKD人群中低 BMD 者的比例明 显 增高 2 1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S130 2中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 . 4 7120名 20-80岁女性中伴骨量低下的人群中肾功能受损的发生率 Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576. 不同年龄骨量低下 (0.64BMD0.82）人群 中 CCr 60 ml/min的发生率 不同年龄骨量低下 (0.64BMD0.82）人 群中 CCr20%或 T评分 -2.5或存在脆性骨折史 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 13 OSTA是基于 亚 洲 8 个国家和地区 绝经 后 妇 女 的研究，从 11 个骨 质 疏松 风险 因素中得出敏 感度和特异度最好的 2 项简 易指 标 ，即年 龄 和体重 OSTA 指数 = 体重（ kg）年 龄 （ 岁 ） 0.2风险级别 OSTA指数 低 -1 中 -1 -4 高 -4 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 14 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 15 具 备 以下情况之一者，需考 虑药 物治 疗 ： 确 诊 骨 质 疏松者（ BMD： T-2.5），无 论 是否有 过 骨折； 骨量低下患者（ BMD： -2.5T 值 -1.0），并且存在 一 项 以上骨 质 疏松危 险 因素，无 论 是否有 过 骨折； 无 BMD 测 定条件 时 ，具 备 以下情况之一者，也需考 虑药 物治 疗 ： 已 发 生 过 脆性骨折； OSTA 筛查为 高 风险 ； FRAX 工具 计 算出 髋 部骨折几率 3%，或任何重要部位 的骨 质 疏松性骨折 发 生几率 20%。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 16 分期 1-2期 3-5ND期 5D期 风险 合并骨质疏松和 / 或高骨折风险 合并低 BMD 和 /或高骨折风险的患 者 伴低 BMD 和 /或高骨折风险 的患者 如果 iPTH 水 平在正常范围 如果 iPTH 进行性 升高并且在纠正了 可调节因素后仍持 续高于正常值上限 在目标值范 围内 iPTH 有 明显上升趋 势者 如果 iPTH 超 过目标值上限 活性维生 素 D 参照普通骨质疏 松人群治疗方案 ，在补充钙剂的 基础上，补充活 性维生素 D 及其 类似物 以升高 BMD 、预防骨折为 目的，补充活 性维生素 D及 其类似物 以治疗 SHPT为目 的，建议使用活性 维生素 D及其类似 物进行治疗 以治疗 SHPT为目 的，建议开 始使用小剂 量活性维生 素 D及其 类 似物 以治疗 SHPT 为目的，建议 可间断使用较 大剂量的活性 维生素 D及其 类似物治疗 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 17 过 度使用活性 维 生素 D及其 类 似物可使 PTH过 度 抑制，可能 导 致低 转 化型骨病的 发 生。 使用 过 程中需 严 密 监测 血 钙 、磷、 iPTH 及 钙 磷 乘 积 水平。若 发 生高磷血症，首先 应 当 积 极降 磷，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用 。 若 发 生高 钙 血症，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似 物减量或停用。 若 iPTH 水平低于正常 值 上限的 2倍 时 ，建 议 活 性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用。 CKD 5D 期患者口服活性 维 生素 D 及其 类 似物 时 ， 应 在夜 间 睡眠前 肠 道 钙负 荷最低 时给药 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 18 分期 1-2期 3期 4-5D期 风险 如果出现骨质疏 松和 /或高骨折风 险 如果 iPTH 水 平在正常范围 且出现骨质疏 松和 /或高骨 折风险 如果出现 CKD- MBD 的生化检查 异常以及低 BMD 和 /或脆性骨折 如果出现了 CKD-MBD特异 性的生化指标异常、 低 BMD 和 /或脆性骨折 双膦酸盐 建议按照 普通人群治疗方 案使用双膦酸盐 建议按照普通 人群的治疗方 案使用双膦酸 盐 建议根据生化指标 改变的幅度和可逆 性以及 CKD的 进展 情况使用双膦酸盐 ，同时考虑进行骨 活检 建议在使用双膦酸盐前进行 骨活检 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 19 低 动 力性骨病是使用双 膦 酸 盐 的禁忌 证 ，因此 使用双 膦 酸 盐 前 应 考 虑 骨活 检 或 临 床及生化 检 查 指 标 排除低 动 力性骨病。 双 膦 酸 盐 主要 经肾 排泄， CKD1-3 期患者无需 调 整 剂 量，但 eGFR35 ml/(min1.73m2)时 不推 荐使用 唑 来 膦 酸 钠 。 eGFR30 ml/(min1.73m2) 时 ，需适当 调 整 剂 量并短期使用。 双 膦 酸 盐药 物口服安全性良好，但 药 物存在明 显 的食道和胃 肠 道刺激，因此服 药 后需要多行 走，体位直立 30 60 min，避免平躺。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 20 对 高 转 化型骨 质 疏松、老年骨 质 疏松、 绝经 后骨 质 疏松、皮 质类 固醇 药 物引起 的骨 质 疏松造成骨折、骨 质 疏松、 肿 瘤 转 移等引起的骨痛，建 议 在 补 充 钙剂 和 维 生素 D的同 时 使用降 钙 素。 CKD患者伴有 严 重的高 钙 血症，建 议 使 用降 钙 素。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 21 对于 CKD-MBD 合并骨质疏松，目前无论国内还是 国外都无大规模循证医学证据来证实降钙素作用， 仅有一些小型病例对照研究显示降钙素对于 CKD- MBD 合并骨质疏松可能有益。 对于 CKD 1-2 期绝经期女性，如果出现骨质疏松和 / 或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。对于 CKD 3 期绝经期女性，如果 iPTH 在正常范围，同时出现 骨质疏松和 /或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。 对于 CKD 3-5 期患者，如果出现 CKD-MBD 的生化 检查异常，不建议常规使用降钙素；如确需使用， 则需在使用前行骨活检进行评估。 部分患者长时间使用可能出现药物失效（ “逃逸现象 ”），其原因可能与受体饱和、受体下调以及产生降 钙素抗体，治疗中断一段时间后治疗反应可恢复。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 22 CKD-BMD低下的定义、流行病学和危害 CKD-MBD伴 BMD低下患者的诊治 活性维生素 D在 CKD患者中的临床应用 23 36例非透析 CKD患者 ，平均 45岁（ 35-72 岁） 活性维生素 D组 (n=18)：口服 0.25-0.75g/天 主要终点评估骨 代谢和骨密度 治疗 18个月R 安慰剂组（ n=18） Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有 31例完成研究。 24 不同部位 BMD （ g/cm2） 活性维生素组 安慰剂组 中国正常人群不同部位 BMD参 考值（ g/cm2） 2-5 腰椎 1.021 0.997 1.137-1.073（男性 30-79岁） 1.156-0.914（女性 30-79岁） 股骨颈 0.850 0.819 0.877-0.692（男性 35-74岁） 0.847-0.593（女性 35-74岁） 前臂 0.694 0.685 0.626-0.466（男性 30-79岁） * 0.507-0.366（女性 30-79岁） 全身 1.108 1.066 1.166-1.122（男性 30-79岁） 1.139-0.936（女性 30-79岁） 1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 2 卓铁军等。中国骨质疏松杂志。 1999； 3： 1-4 3 朱玲等。中国骨质疏松杂志。 2003； 1： 69-70 4 杨鸿兵等。中国骨质疏松杂志。 2011； 1： 51-55 5 秦明伟等。中国医学科学院学报。 2003； 1： 66-69 l 入选患者肌酐清除率为 10-60ml/min，血游离钙 (s- Ca2+) 和血磷 (s-P)分别低于 1.35和 2.0 mmol/l 两组基线 BMD情况以及正常人群 BMD（中国人群） *桡尺骨远端 BMD 25 与基线相比。活性维生素 D治疗 18个月后，腰椎和股骨颈的 BMD 分别提高了 2.9%和 1.5%，而安慰剂组腰椎和股骨颈的 BMD分别降 低了 1.1和 1.5% Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 26 与安慰 剂 相比，活性 维 生素 D治 疗 可 显 著提高腰椎 BMD（ 4.2%）和股骨 颈 BMD （ 4.9%）（ P0.05） Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 治疗前后，腰椎 BMD的变化 治疗前后，股骨颈 BMD的变化 治疗时间（月）治疗时间（月） 腰椎 BMD 的变化（ %） 股骨颈 BMD 的变化（ %） *与安慰剂组相比， P0.05 活性维生素 D组 安慰剂组 27 治疗前后，骨钙素的变化 治疗前后，骨特异性碱性磷酸酶的变化 治疗时间（月）治疗时间（月） 骨钙素的变化（ %） BAP 的变化（ %） *与安慰剂组相比， P0.05 与基线相比， P0.05 活性维生素 D组 安慰剂组 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. l 与安慰剂相比，活性维生素 D治疗可显著降低骨钙素（ 24%）和骨特异性碱性磷酸酶（ 48%）（ P均 0.05） 28 治疗前后，血游离钙的变化 治疗前后，血磷的变化 治疗时间（月）治疗时间（月） *与安慰剂组相比， P0.05 活性维生素 D组 安慰剂组 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. l 活性维生素 D治疗可显著提高血游离钙水平（与安慰剂相比提高了 4.5%， P0.05） l 两组基线平均血游离钙浓度为 1.20mmol/l，治疗后，活性维生素 D组血游 离钙升高至 1.24mmol/l ，而安慰剂组为 1.19mmol/l l 两组血磷治疗前后无明显变化 29 透析前 CKD患者， 给 予活性 维 生素 D治 疗 ，可 显 著提高骨密度，提高血游离 钙 浓 度，改善骨 转换 的生