ECMO治疗中的感染

ECMO治疗中的感染 1 ECMO简介 VV-ECMO： 适用于肺功能 损伤，对心脏无支持作用 ； VA-ECMO： 心、肺同时 进行支持； 2 ECMO的适应症 n ECMO循环支持适应症 各种原因导致的急性或 慢性心功能不全，无法通过 药物治疗维持有效循环的心 脏功能衰竭 n ECMO呼吸支持适应症 急性、潜在、可复性、 威胁生命的对传统治疗无效 的呼吸衰竭（尤其重症肺 炎、 ARDS） 3 ECMO常见并发症 机械相关并发症机械相关并发症 患者相关并发症患者相关并发症 氧合器功能障碍氧合器功能障碍 插管问题插管问题 血栓形成血栓形成 空气栓塞空气栓塞 血泵故障血泵故障 其他：泵管破裂，接头破其他：泵管破裂，接头破 裂，热交换器故障等裂，热交换器故障等 出血出血 肾功能不全肾功能不全 感染感染 神经系统并发症神经系统并发症 溶血溶血 高胆红素血症高胆红素血症 循环系统并发症循环系统并发症 肺部并发症肺部并发症 肢体末端缺血肢体末端缺血 4 ECMO相关感染定义 n ECMO相关感染： 发生于 ECMO开始 48 h后与 ECMO 停机 48 h内的院内感染（ 血流感染，导尿管相关 感染及院内获得性肺炎发生在 ECMO支持后 24小时或 ECMO脱机后 72小时，均被认定为 ECMO相关感染 -美国 密西根大学医学院定义） n 院感定义： 是发生在医院内的一切感染。无明 确潜伏期的疾病，病人入院 48h后发生的感染 即为医院内感染。 5 ECMO治疗感染的必然性 n 病情重，常合并 MODS n 免疫系统功能低下 n 常存在营养不良 n 中心静脉插管、鼻饲管、气管插管、气管 切开、手术等有创操作多 n 环境因素 n 高龄 ECMO相关感染有一定的必然性 6 ECMO相关感染发生率 n 感染率：国外文献报道在 3.5%-45%之间，可能与感 染部位及诊断标准不同有关 n 43例接受 ECMO治疗的患者术后发生医院感染 15例（ 34.88 ）， 24例次（ 55.81）。（体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因 素分析，中国感染控制杂志 2014年 4月第 13卷第 4期） n 167例患者中 42例发生医院感染，感染率为 25.1 （体外膜肺氧 合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析，中华医院感染 学杂志 2015年第 25卷第 22期） n 120例患者中 , 发生医院感染 49例 , 感染率为 40.8%（心脏术后 体外膜肺氧合早期拔管患者危险因素预测，中华医院感染学杂 志 2011年第 21卷第 3期 ） 2040% n 7 感染部位及类型 n 肺部感染（原发和继发 HAP、 VAP） n ECMO导管相关的血流感染 n 穿刺部位软组织感染 n 泌尿系统感染 n 真菌感染 8 各部位感染率 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析 中华医院感染学杂志 2015年第 25卷第 22期 167例患者中 42例发生医院感染，共分离病原菌 115株 9 各部位感染率 n 痰标本（ 12株， 42.86） n 血标本（ 9株， 32.14） n 伤口分泌物标本（ 6 株， 21.43）等 体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析 中国感染控制杂志 年 月第 卷第 期 43例接受 ECMO治疗的患者术后发生医院 感染 15例， 24例次。分离病原体 28株。 10 肺部感染（ HAP、 VAP） 发病机 制 n 机体呼吸道与全身防御机制受损 n 机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的 “ 误吸 ” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 n 高强度致病菌（尤其住 ICU） n 血行感染 n 由周围脏器直接感染而来（开胸手术） n 原有重症肺炎 11 ECMO导管相关的血流感染 n 同其它导管相关性血流感染（置管前、中、后） n ECMO血管内留置导管的特点 1、 ECMO插管部位可选择性小：颈内动脉、颈内静脉 双腔插管；经胸右心房升主动脉；股动脉、股静脉。 2、多数插管需要切开，致局部皮肤不完整；插管留 置时间长；局部刀口渗出；腹股沟区特殊部位 3、周围静脉留置导管：多经颈部、上肢远端静脉插 入，长期留置感染机会增加 4、其它血管内留置导管：中心静脉导管、桡动脉内 留置导管 12 穿刺部位感染 n 病因及危险因素： 1、患者因素：病情 重、高龄、糖尿病、营 养不良、应用类固醇治 疗、体内存在感染 2、手术过程中因器 械、缝线、所用液体或 空气的媒介而致细菌侵 入 3、胸骨正中切口对合 不紧密，术后松弛易引 起感染 13 泌尿系统感染 n 常见感染，本身死亡率不高， ECMO患者易 发生继发性菌血症，应积极治疗 n 常见原因：留置尿管、尿路畸形、医疗操 作处理不当 n 常见致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷 伯杆菌、沙雷菌和变形杆菌；肠球菌、金 黄色葡萄球菌 14 ECOM相关感染表现 n 同其它医院感染 n 痰、血液、分泌物 等 细菌培养阳性 n 影像学改变 n 临床表现为全身性感染征象： 如病人一般情况恶化、 炎症指标 上升及肝、肾功能衰竭等 n 但进行 ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，可能难以表现 出明显的症状体征，因为病人的核心温度被管路控制，且应用 ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少，同时，物理查体和 影像改变难以判断， 经典的感染预测指标对 ECOM病人不可靠 15 ECOM相关感染高危因素 n 基础疾病导致免疫低下 n 管路较多，易致细菌入侵，增加继发感染风险 n 基础疾病严重 如小儿先天性膈疝 /肺发育不全，需要 ECOM时间 长 n 血流感染的危险因素 ECOM治疗时间，疾病的严重性及输注红细胞的 数量 n VA及 VV方式 对感染率的影响存在争议 16 体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素 分析 中国感染控制杂志 2014年 4 月第 13卷第 4期 年龄、 ECMO辅助时间、并发症、呼吸机辅助呼 吸时间、气管插管或切开时间、留置导尿管时 间等因素对 术后 ECMO医院感染均有影响 17 心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分 析 医院感染组患者 ECMO支持时间、呼吸机辅助时间、 ICU滞留时间以及术后住院时间均明显长于非医院感 染组患者 ; 前组患者的主动脉内球囊反搏、二次气 管插管、气管切开、急性肾功能损伤和肾脏替代治 疗的发生比例亦明显高于后组患者 18 19 Infections acquired by adults who receive extr acorporeal membrane oxygenation: risk factors and outcome. 20 ECMO的时长大于 10天是医院血流感染的独立危 险因素，同时作者建议，对延长应用 ECMO的病 人，从地 10天开始密切监测感染指标 21 22 ECOM相关感染高危因素 n 综合所有部位的感染（包括血流、导尿管相关 感染及 VAP等），多个研究显示唯一重要的危 险因素是 ECOM支持治疗的时间 23 ECOM相关感染细菌谱 n 以往 报道 以 G+球菌 特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见 n 近年以 G-杆菌多见 随着临床广谱抗生素，特别是万古霉素等糖 肽类抗生素在 ICU的应用，培养阳性菌谱发生改 变 ， 有报道 ECMO过程中 G-杆菌占医院感染比例 达到 78%， 部分致病菌，如鲍曼 不动 杆菌，一旦发 生败血症，患者预后往往不佳 n 真菌感染时有发生 24 心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分 析 共分离出病原菌 146株 , 其中革兰阴性菌占 55.5%，革兰阳性菌占 34.9% 以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主 以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主 25 心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染 分析 n 真菌占 9. 6% , 以白色假丝酵母菌和光滑假 丝酵母菌为主 26 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性 分析 27 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性 分析 28 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药 性分析 29 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药 性分析 30 -山东 ICU 31 -山东 ICU 32 -山东 ICU 33 回顾性分析 261例 ECMO患儿，其中 31例发生真菌感染， 9例 给予预防性抗真菌治疗， 22例未抗真菌治疗。通过多变量 回归分析发现， ECMO患儿发生真菌感染增加死亡率，常规 预防性抗真菌治疗降低真菌感染的发生率。 34 46例 ECMO合并曲霉感染的病人，其中儿童 27例，成人 19例， 最终死亡率高达 70%，在 ECMO的支持中，成人更多的选择的是 V-V模式，而儿童更多选择的是 V-A模式。研究表明 ECMO治疗 合并曲霉感染死亡率高，且无年龄差异；还提示 ECMO支持的 患者，曲霉感染的发生通常没有宿主免疫力障碍的证据 35 ECMO相关感染诊断的困惑 n 血流感染、 HAP、 VAP、导尿管相关感染等诊断标准 n 进行 ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，难以表 现出明显的症状体征，因为病人的核心温度被管路控 制，且应用 ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少 ，同时，物理查体和影像改变难以判断， 经典的感染 预测指标对 ECOM病人不可靠， 所以，实际院内感染 的发生率可能更高 n 常规监测血培养 n 联合应用 PCT和 CRP更有帮助 36 实施 ECMO的病人，如果 PCT2ng/ml，则认为是感染 的一项有意义的检测，可以据此经验性应用抗菌素 37 联合应用 PCT和 CRP更有帮助 38 ECOM相关感染对预后的影响 n 感染与否对 ECOM脱机成功的概率和死亡率并 无明显差异 n 整体死亡率取决于需要 ECOM治疗的基础疾病 ，而不是 ECOM相关的院内感染 n 对于儿科病人的研究报道称，院内感染或脓毒 症对死亡率有重大影响，但未在成人中证实 39 ECOM相关感染的防治 n 预防院内感染的相关规定 n ECOM标准的操作和护理程序 n 置管中的 “ 最大无菌概念 ” n ECOM置管部位，每天应用酒精 -聚维酮碘溶液消毒后无菌纱 布覆盖，每日观察中心静脉及动脉导管置入部位，置管部位每 日消毒后覆盖透明敷料，如局部有渗出，需每日更换无菌纱布 所有心脏术后及开胸术后的病人 ， 胸 部置 管部位每天应用 酒精 -聚维酮碘溶液清洁消毒后覆盖无菌纱布，对于术后胸骨及 皮肤边缘，每日应用酒精 -聚维酮碘溶液清洁消毒 40 ECOM相关感染的防治 n 认真评价感染 相关 症状体征 侵入操作部位 手术创口 其他可能的感染部位 n 系统评估是否存在脓毒症 尤其是 病人存在持续低热和白细胞增多 ， ECOM治疗大于 10天 41 ECOM相关感染的防治 n 常规监测血培养 进行 ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，可 能难以表现出明显的症状体征，因此定期血液培养 有研究中心建议 ECOM第 10天开始每日留取血培 养 42 ECOM相关感染的防治 n 预防性应用抗生素？ 由于大部分 ECOM相关 血流 感染发生在治疗 10天 以后，所以早期应用抗生素预防感染无充分证据 43 EC