CBP在脓毒症应用中的已知新知和探索

LOGO 连续性血液净化救治脓毒症的 已知、新知和探索 1 LOGO 已知： 脓毒血症就在我们身边 Case1 v女、 76岁，突发上腹部胀痛 5 小时入院，诊断：急性腹膜炎 、肠梗阻。急诊行：空肠切除 并造瘘术；术中发现：肠穿孔 ，腹腔内褐色渗出约 800ml v术后心跳骤停；心肺复苏成功 v查体： HR:115次 /min； Bp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿 冷、末梢发绀，少尿、血钾 7.14mmol/L v给于扩容、升压，抗感染，施 行 CCRT治疗。 项 目 测定数值 WBC 1.26 2.67 5.71 DC 83.7% 70.4 68.4 Hb 147 135 132 Bpt 134 50 28 BUN 9.6 7.2 3.4 Cr 169 109 71 丙氨酸氨基 转移酶 124 132 39 天门冬氨酸 氨基转移酶 166 173 21 乳酸脱氢酶 1130 -谷氨酰基 转移酶 208 164 137 总胆红素 9.0 12 11.1 LOGOCase 1 14:10 15:34 18:16 20:16 22:23 4:20 4:32 Ph 7.14 7.44 7.46 7.34 7.29 7.31 7.48 PaCO2 63 29 26 39 44 46 36 PaO2 32 101 141 27 22 21 73 Na 142 143 140 143 141 145 139 K 7.4 6.7 5.2 4.4 3.6 4.2 4.1 Ca 0.94 0.88 1.06 0.87 1.00 1.02 1.39 Glu 8.5 8.6 9.7 9.6 14.7 17.5 12.9 Lac 5.8 6.1 5.9 6.5 5.8 3.4 2.4 Hct 43% 40% 43% 37% 37% 39% 30% HCO3 21.4 19.7 18.5 21 21.2 23.2 26.8 BE -7.6 -4.5 -5.7 -4.8 -5.4 -3.2 -3.7 Right Care! Right Now!3 3 LOGO HD/PD HF/HP HE/IA CRRT/CBP EBT/ ECMO CBP在脓毒症中的 应用是基于透析技术发展的 技术平台上的！ 我们能够期待着起死回生吗？ 4 LOGO Right Care! Right Now! 5 Cardiac support Lung support Liver support Immunomodulation support Renal support CBP构筑了多器官支持的的共用平台 5 LOGO 6 2010.5.17Now! 为救治脓毒症构建最佳实践窗口 致病性介质危及生命 ，病因疗法未见疗效 时已死亡 需要维持内环境稳定 ，为病因治疗创造条 件，争取了时间 单纯依靠病因疗法仍 存在很高死亡率 66 LOGO已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因 年死亡约为 23万 6千人， 每 h有 25人死于脓毒症或感染性休克 Incidence 82.7/10万 240.4/10 万 Mortality 27.8% 17.9% 7 LOGO 已知：我国流行病学资料 中国的一项调查显示，在大型医院外科 ICU中严重 脓毒症的发病率为 8.68，死亡率为 48.7。 8 LOGO 脓毒症与其他严重病症的比较 National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS* Colon Breast Cancer CHF Severe Sepsis Cases/100,000 脓毒症的发生率 脓毒症的病死率 AIDS* Severe Sepsis AMIBreast Cancer 17 50 110 130 300 211000 215000 脓毒症的病死率 9 LOGO问题的提出 脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚 尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外，其他细胞未见广泛坏死 大量不成功的抗炎药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑 10 LOGO 1992年美国 重症医学学 会和美国胸 科医师学会 （ ACCP） “ 拯救脓毒症拯救脓毒症 (SSC)临床实践指南临床实践指南 ” 修订过程修订过程 Bellomo R, Ronco, et al Crit Care,2004,8(4): R204- R212., Andrew D ， Paul S。 UK Renal Association 4th Editio Final Version ” 国际感染共识会 确定概念： 脓毒症不必同时 存在菌血症 重度脓毒症 ”“脓 毒性休克 ”诊断 标准 50%脓毒 症病例没 有检测出 菌血症 近一个世纪 脓毒症被定 义为宿主对 感染的全身 反应，强调 与菌血症存 在相关 2003年 美国胸 科学会 （ ATS） 等多学 科共识 “国际脓毒 症定义会议 ， 依据（ PIRO 分级系统） 修订 SIRS和 sepsis诊断 标准 2004欧洲危重 病医学会 (ESICM)、美 国危重病医学 会 11个国际组 织 46位专家 2008版，采用 证据的分级标 准（ GRADE） 更新指南 55位专家， 15个组织 参加（增加日本急性 病学会、监护医学会 ，德国脓毒症协会、 拉丁美洲脓毒症协会 等） 著名的巴塞罗那 宣言 sepsis campaign, SSC 第一版指南发布 2006、 2007不 断评价该指南 2001年 SCCM 、 ESICM、 ACCP、 ATS和 外科感染学会 等五个学术团 体， 29位专家 11 LOGO 2004年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视 “ 中风 ” 和 “ 急性 心梗 ” 一样，重视对脓毒症的研究和治 疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降 低到可接受的水平（五年时间病死率降 低 25%）。 12 LOGO争议的焦点与经验分享 13 LOGO1.微生物及产物、内 /外毒素作用 (TLRs)受体启动免疫反应？ 14 LOGO脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？ v 蓝色：白细胞（嗜中性粒细胞）到达感染部位吞噬致病 菌 v 绿色：巨噬细胞释放白介素调节免疫应答 v 血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏、 15 LOGO脓毒症循环病生改变？ v v v v v v v v 16 LOGO 争议不休的细胞因子风暴 (cytokine storm)学说？ Time IL-10 RECOVERY INSULT IL-6TNF IL-1 各种参与脓毒 血症的物质依 次被激活 17 LOGO 内毒素 单核 /巨噬细胞 血管内皮细胞 抗纤溶 纤溶 抗凝 凝血 内皮细胞 -粒细胞反应 内皮损伤 C5a TNF,IL-1 PAT t-PA TM TF ICAM-1 CD11/CD18 DIC 中性粒细胞 脓毒症 DIC 最佳实践窗口在哪里 ？ 干预 18 LOGOAKI是是 Sepsis的冰山一角的冰山一角 动脉血管舒张 血管反应性的下降 动脉充盈不足 心输出量增加 激活神经 体液反应 肾动脉收缩 TNF- 血管通 透性增加 血容量下降 AKI 内皮素 Reinhart et al. Crit Care Med. 2002: 30: S302-312. 脓毒血症 19 LOGO 20 CD14 C-159T基因多态性与 MODS发生率及死亡率的关系 基因型 例 数（ n ） MODS例数 （ n） 死亡例数（ n） -159CC 7 0 0 -159CT 10 6 4 -159TT 4 3 3 基因多态性 (基因组序列上的变异 ) 是决定人体对应激打击易感性 与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素 LOGO臭氧洞发现 25年：一场生态灾难得以避免 病人情况不均一 细菌培养阴性发生 率很高 临床试验很难进行 结果的解释 很复杂的转归分析 各种未进行前瞻性 定义的事后 (post hoc)分层。 脓毒症 关键环节机制未充 分阐明？ 缺乏早期有效防治 措施？ 呼唤基础性研究及 循证医学证据？ 研究瓶颈 打击学说（二次） “细胞因子风暴 免疫调节阈值假说 （ Honor） 介质运送假说 （ Alexander） 内皮细胞损伤学说 我们能够起 死回生吗？ 新学说、新技术、新策略 基础研究的结局 21 LOGO 脓毒症临床研究的争议 相关定义的重新认识与评价 临床诊断新标准及分阶段诊断 系统 临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白 C抗凝治疗 ? 中等剂量糖皮质激素治疗 22 LOGO重新认识与评价脓毒症诊断 通过对患严重感染危重病人治疗的改善通过对患严重感染危重病人治疗的改善 制定一个脓毒症的分阶段系统 器官功能 障碍程度 机体反 应特征 感染性质病前基础 状态 23 LOGO 危重医学探索的最佳实践窗口：危重医学探索的最佳实践窗口： 24 LOGO集束化： 1.早期目标治疗（ EGDT ） Rivers （ 1997-2000） 该研究共有 263 例病人被纳入 。 v 早期复苏治疗：将复苏时相提前至急诊科组 28天死亡率为 33.3% vs. 49.2%; 60天死亡率为 44.3% vs. 56.9%。 v 复苏目标 v 中心静脉压、血压和尿量等常用指标， v 混合静脉血氧饱和度 70% v 复苏手段：输液、血管活性药物、输血等 ， P=0.04 -0.009 。 25 LOGO3.低潮气量通气（美国 ARDS网， 1996 1999） v 通气理念已经由既往的仅追求血气 “正常化 ”转向 “血气正常与肺保护并举 ”。 v 避免受损肺脏过度膨胀，减轻 “继发性肺损伤 ”。 v 研究证明：使用 AVC模式； TV 6ml/kg；平台压 30 cmH2O 的通气策略较经典通气（ TV 12ml/kg；平台压 50cmH2O )获得更好的预后。 v 该研究共有 10个 ICU的 861例病人被纳入，院内死亡率为 31% vs. 39.8% (P = 0.007); 28天病人脱机的天数为 12天 vs 10天 （ P = 0.007)； 28天脱机病人的比例为 65.7 vs 55 (P 90次 min和呼吸 20次 min，则建议于 CBP治疗达 72 h后终止治 疗 合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗 时间应适当延长 动态监测 CRP、 IL-6、 IL-10、 HLA-DR水 平变化 结合 APACHE 评分下降来辅助判断是否 中止 CBP 38 LOGO5:抗生素有效浓度的影响 CBP治疗超滤液中抗 生素浓度与血浆水平 相近 血液中水溶性抗生素丢失 维持有效血药浓度 根据置换液剂量及药代 动力学，调整抗生素剂 量 原因 措施 39 LOGO高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHF 3-6 L/h for 24 h 4-6 L/h for 6 h & 2L/h for 18h 持续高流量持续