出凝血总论

出血性疾病概述出血性疾病概述 概 念 概概 念念 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血 或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为 出血性疾病。 人体血管受到损伤时，血液可自血管外 流或渗出。此时，机体将通过一系列生理性 反应使出血停止，此即 止血 。 包括 正常止血机制 凝血机制 出凝血疾病的防治 出凝血疾病诊断 出凝血疾病分类 抗凝与纤维蛋白溶解机制 血管：血管收缩，内皮细胞作用。血管：血管收缩，内皮细胞作用。 血小板：黏附、聚集、释放。血小板：黏附、聚集、释放。 凝血：内、外源性凝血。 正常止血机制 因因 素素 1 血管性血友病因子 (vWF)， 血小板在损伤部位 黏附聚集 2 组织因子 (TF)， 启动外源性凝血 3 基底胶原暴露，激活因子 XII， 启动内源性凝血 4 血栓调节蛋白 (TM)， 启动蛋白 C(PC)系统 5 降低一氧化氮 (NO)浓度影响血小板功能 6 表达及释放内皮素 (ET)增强血管收缩 （一）血管因素（一）血管因素 血管内皮细胞受损后在止血过程中的作用 内、外源凝血 抗凝血 1 血小板黏附聚集 2 内、外源凝血 3 抗凝血 4 血管收缩 粘附 受体 GPIb 桥梁 vWF 血小板 （二）血小板因素 释放 血小板变形、活化，分泌或释放活性物质 粘 附于受损内皮下胶原纤维 聚集 受体 GPIIb/IIIa 桥梁 纤维蛋白原 血小板 血小板聚集 三 个 过 程 最终结果是形成血小板血栓 （止血、血液凝固 ） 1 血小板血栓，机械止血 2 血栓素 A收缩血管 3 PF3 凝血 4 激活 FXII、 FXI，内源凝血 （三）凝血因素 血管内皮损伤，启动内、外源凝血 PF3 纤维蛋白血栓 止血 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白血栓 凝血酶 内、外源凝血 血管 凝血 血小板 无活性的凝血因子（酶原） 凝血因子 酶 反应过程 凝血机制 纤维蛋白原变为纤维蛋白 有序、逐级、放大激活 两种途径：内源性、外源性凝血途径 三个阶段： （ 一）凝血活酶 （ 二）凝血酶 （ 三）纤维蛋白 凝血因子 凝血过程 生 成 直接参与人体凝血过程的凝血因子 12个 。 一、凝血因子 凝血机制 常用凝血因子的剂量和方法 肝脏合成 (TF) 维生素 K依赖 (FII、 FVII、 FIX、 FX) FVIII 8 12h FIX 12 24h 联合凝血因子缺乏 （ FII、 FVII、 FIX、 FX） TF（ FIII） 凝血机制 二、凝血过程 凝血活酶生成 凝血酶原 纤维蛋白生成 内源 FXII 外源 TF FX FXa FV PF3 凝血活酶 凝血酶凝血酶生成 纤维蛋白原 纤维蛋白 凝血酶作用 1 第三阶段凝血 2 加速凝血酶原向凝血酶转变 3 血小板不可逆聚集 4 激活 FXII， FXIII 5 激活纤溶酶原 内源性凝血途径 血管损伤 a a a a Ca 2+ ： C PF3 TF/ ； TF/a a a- Ca 2+ PF3 纤维蛋白单体 Ca2+ XIIIa XIII 外源性凝血途径 血管损伤 TF a 不稳定 纤维蛋白 稳定交联纤维蛋白 / a C2 + 凝 血 活 酶 纤维蛋 白原凝血 酶 内皮下胶原 内皮表达 C2 + 凝血酶原 自动聚合 凝血必备条件 1 全部凝血因子 2 凝血因子的激活因素 3 磷脂（ PF3 ） 4 钙离子 内源（ APTT ） 外源（ PT ）XII XI IX XIII III VII X II IIa I VIII VCa PF3 纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白 凝血活酶 简记： 、 、 、 钙 、 钙 、 钙 和 简化凝血示意图 凝血与抗凝凝血与抗凝 纤维蛋白形成与纤溶纤维蛋白形成与纤溶 一、抗凝系统的组成及作用一、抗凝系统的组成及作用 （一）（一） 抗凝血酶（抗凝血酶（ AT） 抗凝与纤维蛋白溶解机制 维持动态平衡，保持血流通畅维持动态平衡，保持血流通畅 1 占血浆抗凝总活性的占血浆抗凝总活性的 75% 2 灭活灭活 Fa 、凝血酶，、凝血酶， Fa 、 a 、 a 3 抗凝活性与肝素密切相关抗凝活性与肝素密切相关 （四）肝素：抗凝血酶、 Fa ， 抗凝活性与 AT密切相关。 （三）组织因子途径抑制物（三）组织因子途径抑制物 (TFPI)： 抑制抑制 Fa ， 抑抑 制制 TF/FVIIa复合物复合物 。 抗凝与纤维蛋白溶解机制 （二）（二） 、蛋白、蛋白 C(PC)系统：由蛋白系统：由蛋白 C、 蛋白蛋白 S、 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（ TM） 组成，灭活组成，灭活 F 、 F 。 AT + 肝素 Serine protease Ternary complexInactive 二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 （一）组成（一）组成 (3) 纤溶酶相关抑制物纤溶酶相关抑制物 a2-纤溶酶抑制纤溶酶抑制 剂剂 a1-抗抗 胰蛋白酶胰蛋白酶 a2-抗抗 纤溶纤溶 酶酶 （ 1）纤溶酶原）纤溶酶原 （ 2）纤溶酶原激活剂）纤溶酶原激活剂 组织组织 型型 纤溶酶原激活剂（纤溶酶原激活剂（ t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活尿激酶型纤溶酶原激活 剂剂 （ u-PA ） 二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 （二）纤溶系统激活（二）纤溶系统激活 1、内源性途径、内源性途径 前前 激肽释放酶激肽释放酶 激肽释放酶激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶（启动纤溶纤溶酶（启动纤溶 ） FXIIa 前前 激肽释放酶激肽释放酶 激肽释放酶激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 （二）纤溶系统激活（二）纤溶系统激活 2、外源性途径、外源性途径 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血管内皮及组织受损血管内皮及组织受损 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血管内皮及组织受损血管内皮及组织受损 t-PA或或 u-PA释放入血释放入血 纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 A、 B、 C 纤维蛋白原纤维蛋白原 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 FPA(A1-16 ） FBA(B1-14 ） p 极性片段多聚体极性片段多聚体 (fdp) X.Y.D.E D-二聚体二聚体 DD/e DY/YD YY/DXD 二聚体二聚体 （ FDP） X.Y.D.E A 极性片段极性片段 B15-42 、 1-42 A.B C.H 纤溶过程示意图纤溶过程示意图 凝血酶凝血酶 FXIII a 纤溶酶纤溶酶 （ 一）遗传性一）遗传性 ： 1 遗传性出血性毛细血管张症遗传性出血性毛细血管张症 2 家族性单纯性紫癜家族性单纯性紫癜 3 先天性结缔组织病先天性结缔组织病 （二）（二） 获得性获得性 ： 1 感染感染 2 过敏过敏 过敏性紫癜过敏性紫癜 3 化学物质及药物化学物质及药物 4 营养不良营养不良 5 代谢及内分泌障碍代谢及内分泌障碍 6 其他其他 一、血管壁异常一、血管壁异常 出凝血疾病分类 二、血小板异常二、血小板异常 （一）血小板数量异常（一）血小板数量异常 1 血小板减少：血小板减少： （ 1）血小板生成减少）血小板生成减少 （ 2）血小板破坏过多（）血小板破坏过多（ ITP） （ 3）血小板消耗过度）血小板消耗过度 （ 4）血小板分布异常）血小板分布异常 2 血小板增多：血小板增多： （ 1）原发性出血性血小板增多症）原发性出血性血小板增多症 （ 2）切脾术后）切脾术后 （二）血小板质量异常（二）血小板质量异常 1 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征 2 获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等 二、血小板异常二、血小板异常 出凝血疾病分类 三、凝血异常三、凝血异常 先天性：先天性： 1 血友病血友病 A、 B；遗传性；遗传性 FXI缺乏症缺乏症 2 遗传性凝血酶原、遗传性凝血酶原、 FV、 VII、 X缺乏症，遗传性纤维缺乏症，遗传性纤维 蛋白原缺乏及减少症，遗传性蛋白原缺乏及减少症，遗传性 FXIII缺乏及减少症缺乏及减少症 获得性：肝病性凝血障碍，维生素获得性：肝病性凝血障碍，维生素 K缺乏症，尿毒性凝血异常缺乏症，尿毒性凝血异常 磷脂抗体综合征，磷脂抗体综合征， DIC等等 三、凝血异常三、凝血异常 出凝血疾病分类 1 肝素使用过量肝素使用过量 2 蚕豆类药物过量及蚕豆类药物过量及 敌鼠钠中毒敌鼠钠中毒 3 抗抗 FVII、 IX抗体形成抗体形成 4 蛇咬伤、水蛭咬伤蛇咬伤、水蛭咬伤 5 溶栓药过量溶栓药过量 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 出凝血疾病分类 五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常 1 先天性或遗传性先天性或遗传性 血管性血友病（血管性血友病（ vWD） 2 获得性获得性 DIC 一、病史一、病史 1 出血特征出血特征 2 出血的诱因出血的诱因 3 基础疾病基础疾病 4 家族史家族史 5 其他其他 二、体格检查二、体格检查 1 出血体征出血体征 2 相关疾病体征相关疾病体征 3 一般体征一般体征 出凝血疾病诊断 三、实验室检查三、实验室检查 （一）筛选试验（一）筛选试验 1 血管异常：血管异常： BT， 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 2 血小板异常：血小板计数，血块收缩试验，血小板异常：血小板计数，血块收缩试验， 毛细血管脆性试验及毛细血管脆性试验及 BT 3 凝血异常：凝血异常： CT， APTT， PT， PCT， TT （一）筛选试验（一）筛选试验 出凝血疾病诊断 APTT PT （ 1） APTT延长， PT正常： 多数见于 内源 凝血途径中 一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病 A、 血友病 B 和因子 XI缺乏等。 APTT PT （ 2） APTT正常， PT延长：多数见于 外源 凝血途径中 的因子 VII缺乏，常见于遗传性因子 VII缺乏症。 APTT PT （ 3） APTT延长， PT延长：多数见于 共同 凝血途径中一个或 几个凝血因子缺乏，常见于遗传性或获得性。联合 FII、 VII 、 IX、 X缺乏 ;肝脏病出血 ;循环抗凝物质和 DIC等。 三、实验室检查三、实验室检查 （ 二）确诊试验二）确诊试验 1 血管异常：毛细血管镜，血管异常：毛细血管镜， vWF， ET-1， TM 2 血小板异常：血小板形态，血小板功能，血小板异常：血小板形态，血小板功能， PF3测定等测定等 。 （ 二）确诊试验二）确诊试验 出凝血疾病诊断 三、实验室检查三、实验室检查 （ 二）确诊试验二）确诊试验 3、凝血异常：、凝血异常： （ 1） 凝血第一阶段：凝血第一阶段： XII、 XI、 X、 IX、 VIII、 VII、 V、 TF （ 2） 凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性 （ 3） 凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维 蛋白单体、蛋白单体、 FPA、 FXIII抗原及活性抗原及活性 （ 二）确诊试验二）确诊试验 出凝血疾病诊断 三、实验室检查三、实验室检查 （ 二）确诊试验二）确诊试验 4 抗凝异常：抗凝异常： （ 1） AT抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物测定抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物测定 （ 2） PC及相关因子测定及相关因子测定 （ 3） FVIII： C抗体测定抗体测定 （ 4）狼疮抗凝物或心磷脂抗凝因子测定）狼疮抗凝物或心磷脂抗凝因子测定 （ 二）确诊试验二）确诊试验 出凝血疾病诊断 三、实验室检查三、实验室检查 （ 二）确诊试验二）确诊试验 5、纤溶异常：、纤溶异常： （ 1） 3P试验试验 （ 2）血（尿）血（尿） FDP测定测定 （ 2） D-二聚体二聚体 （ 4） 纤溶酶原纤溶酶原 （ 5） t-PA、 PAI、 PIC （ 二）确诊试验二）确诊试验 出凝血疾病诊断 三、实验室检查三、实验室检查 （三）特殊试验（三）特殊试验 蛋白质结构分析、氨基酸测序蛋白质结构分析、氨基酸测序 、 基因分析等基因分析等 （三）特殊试验（三）特殊试验 遗传性疾病及特殊出血性疾病遗传性疾病及特殊出血性疾病 出凝血疾病诊断 四、诊断步骤四、诊断步骤 1 确定是否为出血性疾病确定是否为出血性疾病 2 区分是血管、血小板异常、凝血障碍区分是血管、血小板异常、凝血障碍 或其他疾病或其他疾病 3 判断数量异常或质量缺陷判断数量异常或质量缺陷 4 确定先天性或获得性确定先天性或获得性 5 特殊检查特殊检查 进一步基因染色体及家系谱进一步基因染色体及家系谱 出凝血疾病诊断 一、病因防治一、病因防治 （一）防止基础疾病（一）防止基础疾病 （二）避免接触、使用可加重出血的（二）避免接触、使用可