肠梗阻的CT诊断

对肠梗阻 CT诊断的初 步认识 1 肠梗阻 肠梗阻 (Intestinal Obstruction)：任何原因引起肠 内容物通过障碍统称为肠梗阻 属于外科急腹症之一 死亡率： 510% 2 分类 分类方式 类型 病因 机械性 、动力性、血运性 血运 单纯性、绞窄性 部位 高位梗阻、低位梗阻 程度 完全性、不完全性 缓急 急性肠梗阻、慢性肠梗阻 是否闭袢 闭袢性肠梗阻、单纯机械性肠梗阻 3 机械性肠梗阻 概念： 最 常见。是由于各种 原因引起 肠腔变 狭 小 ，使肠 内容物通过 发生 障碍 病因：肠 内 ：粪石、胆石、蛔虫团、异物团 等 肠壁 ：肿瘤、 炎症（ TB、 CD、溃结 ） 肠 外 ： 粘连、 肠套叠、肠扭转、腹部 疝、 肿瘤压迫或侵犯 4 动力性肠梗阻 麻痹性 概念 ： 神经 反射或毒素 刺激 ， 引起 肠壁肌功能 紊 乱，使 肠蠕动 丧失， 以致肠内容物不能正 常 运行 病因： 腹部手术的机械性刺激 ：肠管及其系膜， 受牵拉刺激后，蠕动功能暂时丧失 腹腔 内的炎症刺激 ：弥漫性腹膜炎 腹膜 后的病变 ：感染 、出血、肿瘤 等 肠系膜 病变 ：肠系膜 肿瘤、扭转等 ，神经冲动 传 导到肠壁 受阻 胸 腹部或脊柱、中枢神经的 损伤 神经 反射性 刺激 ：各种 绞窄 痛 5 血运性肠梗阻 概念： 肠系膜 血管栓塞或血栓形成，使肠管血运 障 碍 ，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行 病因： 肠系膜上动脉 栓塞 ：多 来自 心脏 肠系膜上动脉 血栓形成 ：在动脉粥样硬化 的 基础上 发生 肠系膜上静脉 血栓形成 ：继 发于腹腔感染 、门脉高压 致血流淤滞、真性红细胞增多症 、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤 等 6 病理 7 病理生理 8 临床表现 -症状 9 体征 10 腹涨、蠕动波、手术疤痕、嵌顿疝 腹块、腹肌紧张 移动性浊音 肠鸣音亢进 化验检查 血常规 尿常规 血气分析 电解质 肾功 11 影像检查 X线：立位平片 钡灌肠 超声 CT： 平扫，强化 2D， 3D 12 临床诊断 是否肠梗阻 是机械性，还是动力性，还是血运性 是单纯性，还是绞窄性 是高位，还是低位 是完全性，还是不完全性 是什么原因引起 13 一般治疗原则与方法 治疗原则 ：矫正全身生理 紊乱 +解除 梗阻 治疗 方法 ： 基础疗法 ： 胃肠 减压 矫正 水、电解质紊乱和酸碱 失衡 防治 感染和 中毒 解除梗阻： 手术 非手术 14 分型治疗原则 在强调全身性治疗的同时，各种类型肠梗阻的治 疗原则如下： a单纯机械性肠梗阻 ：先用非手术治疗 6 12 小时，若病情不能缓解或有绞窄者，则改用手术 疗法； b麻痹性或痉挛性肠梗阻 ：宜用非手术疗法， 同时治疗其原发病（ 腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻，应 酌情决定是否需要手术 ）； c绞窄性肠梗阻： 必须紧急手术治疗； d结肠梗阻 ：除粪块堵塞或乙状结肠扭转早期 可保守治疗外，由于回盲瓣的作用，梗阻属于闭 袢性，需尽早手术 15 非手术疗法 适用于动力性肠梗阻、单纯机械性肠梗阻，以及 绞窄性肠梗阻的术前准备 a禁食，包括禁水及禁服药； b胃肠减压； c纠正水、电解质与酸碱平衡失调； d注射抗生素以防治腹腔感染，这对绞窄性肠 梗阻尤为重要； e忌用咖啡，对痉挛性或某些单纯性肠梗阻患 者，可用阿托品等药解除疼痛； f用生理盐水或肥皂水 500ml灌肠，对于老年人 由粪块引起的结肠梗阻有效。 16 手术疗法 a绞窄性肠梗阻； b单纯机械性肠梗阻非手术疗法无效者； c必须手术解除梗阻病因，如新生儿肠闭锁、 肛门直肠闭锁，以及肿瘤等所致肠梗阻者。 17 CT检查的目的 18 是否肠梗阻 是机械性还是动力性还是血运性 是单纯性还是绞窄性 是高位还是低位 是完全性还是不完全性 是什么原因引起 明确是否肠梗阻 肠管扩张： 小肠直径 2.5cm ，结肠 6.0cm 肠管积气 肠管积液 19 机械性肠梗阻 CT表现 移行带 （梗阻点） 的近端 ： 肠管扩张（ 小肠直 径 2.5cm ，结肠的直径 6.0cm ） 、积气、积 液 （有或无） 移行带 ： “小肠粪便征 ” 移行带 （梗阻点） 远端 ： 肠管萎陷（ 1cm直径 ），呈高密度条索状或团块状 20 明确肠梗阻病因类型 移行带 21 麻痹性肠梗阻 CT表现 胃 ： 内见大量气体； 小肠 ：弥漫性充气扩张； 结肠 ：弥漫性充气扩张，多见气液平面。 22 23 24 血运性肠梗阻 血管管腔闭塞的征象 + 肠缺血坏死征象 25 肠系膜上动脉栓塞的 CT表现 平扫 ： SMA密度增高 增强 ： SMA充盈缺损 肠缺血坏死表现 26 肠系膜上静脉栓塞的 CT表现 平扫 ： SMV管径增宽； SMV高密度血栓 增强 ： SMV充盈缺损 肠缺血坏死表现 27 明确有无血运障碍 是单纯性 还是绞窄性 28 绞窄性肠梗阻 概念：绞窄性肠梗阻（ strangulated intestinal obstruction， SO） : 指梗阻并伴有肠壁血运障碍者 ，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起 绞窄， strangulated： squeezed so tightly that blood etc. cannot pass through it 29 绞窄性肠梗阻的病因示意图 30 病理生理 肠扭转、粘连束带压迫 积液积气 肠腔压力增高 静脉回流受阻 小静 脉淤血 毛细血管网充血 动脉血栓形成 31 肠壁充血水肿增厚 肠壁出血，渗血渗液 到肠腔、腹腔 肠壁缺血 坏死 32 绞窄性肠梗阻 CT表现 33 34 肠壁增厚强化减弱 绞窄性肠梗阻征象的评价 35 绞窄性肠梗阻征象的评价 龙学颖，李宜雄，曹觉等 .粘连性肠梗阻的多层螺旋 CT诊断及其临 床应用价值 .中国普通外科杂志 , 2008,17(4),375-80. 36 明确梗阻的部位 移行带在腹腔内的位置 扩张与萎陷肠管的相对长度 粘膜皱壁形态 37 部位 扩张位置 扩张肠袢 肠粘膜形态 空肠 上腹部 数量少 空肠环形皱 壁（弹簧样 ） 回肠末端 全腹 数量多，结 肠无扩张 粘膜较光整 结肠 结肠走形区 空肠多无扩 张 结肠袋及半 月皱壁 梗阻部位的鉴别 38 39 密集环状皱襞 较多环状皱襞 无环状皱襞，呈空管状 结肠袋 空肠梗阻 40 梗阻程度的判断 完全性梗阻 ： a.近 端肠管 显著扩张 积气积液 b.移行 区肠管完全 塌 陷 ， 移行突然 、 明显 c.远 端肠管含少量或 不含气 液 不全性肠梗阻 ： a.近端肠管轻度扩张 积 气积液 b.伴 边界不清的移行 区 c.远端肠管部分 塌陷 d.口服对比剂通过移 行带或进入 结肠 41 明确梗阻的原因 粘连 分类 ：癌性粘连，非癌性粘连 非癌性粘连征象： a.腹腔内粘连带的直接征象：系膜与系膜间、系膜与 腹壁问、肠壁与腹壁间、肠壁与肠壁间，索条状、粗短条 状、小片状、三角形等。多数 CT看不到，只能推测。 b.粘连对肠管造成的卡压、牵拉或扭转征像：肠管局 限性牵拉变尖、成角、皱缩，扩张肠管骤然变细呈鸟嘴状 改变，小肠或结肠移位 c.肠管纠缠盘曲的表现 d.排除性诊断 :当移行带未发现明确病变时可考虑粘连 性 e.手术史、外伤史（良性梗阻 3月） 42 明确梗阻的原因 肿瘤 ： CT表现为梗阻部位 (移行带 )软组织肿块或 肠壁不均匀偏侧增厚，病变累及范围一般较短， 有时可见局部淋巴结肿大或肝转移病灶。腹部恶 性肿瘤术后复发常引起肠梗阻 胆石 ： 胆石 通过胆囊十二指肠瘘、 ddis括约肌， 梗阻最常发生于回盲瓣处 ，表现为 Rigler三联征 ：肠梗阻； 移行 带胆石； 胆道积气 粪石、胃石： 常表现为扩张肠管内有软组织样团 块，外形不规则，其内密度可不均或夹有小气泡 影，呈花斑状或蜂窝状，部分周边有硬化缘 蛔虫团： 43 明确梗阻的原因 腹 内外疝 ：腹外疝引起的肠梗阻 CT诊断 较 容易 ， CT检查 的目的在于确定腹外疝是否为肠梗阻 的病 因 ，同时判断有无绞窄及其它 合并症，腹内疝不 容易发现。 炎性病变： 肠腔狭窄多较肿瘤引起者更明显，狭 窄段的肠管可呈细线状，但肠腔轮廓相对较为光 滑；肠壁增厚多为轻至中度，肠壁轮廓也较为规 则；炎性梗阻可形成多处狭窄、扩张的肠 段 44 回盲部 胆石性肠梗阻 45 空肠内杮石 46 结石性空肠坏死 47 空回肠蛔虫 48 淋巴瘤 49 结肠肝曲管状腺瘤 50 右侧腹股沟疝致肠梗阻，并腹股沟内局部肠管缺血，壁增厚。 51 52岁男性，既往体健，伴发上腹部疼痛、恶心，遂来我院就诊。 CT检查结果 显示肠套叠。行剖腹探查，空肠 -空肠间的肠套叠。小肠因缺血而变色，在肠 套叠的导点发现肠道内肿瘤（图 B，箭头）。治疗采用空肠近端手术，切除 15 公分肠道，行侧侧吻合。标本的病理结果显示直径为 5.5公分，分期为 T2N0的 腺瘤，手术边缘结果为阴性。 52 估计肠缺血程度 轻度 中度 重度 肠壁增厚 轻度 中度 重度 肠腔狭窄 无 轻度 狭窄 系膜密度 正常 模糊 增高 腹腔积液 无或少 中量 大量 黄小华，张小明，杨 林等 .CT诊断实验性小肠闭袢性肠梗阻肠壁缺血程度的准确 性 .中国医学影像技术， 2009,25（ 6）： 977-980. 53 肠系膜水肿模糊，呈放射状，并见腹水 54 肠系膜积液 肠系膜密度呈均 匀增高。肠系膜 密度增高可达 - 40 -60，肠系膜 血管放射状增粗 。以梗阻为中心 成放射状。 55 肠壁增厚，靶征 56 病例 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 是不是可以这样诊断 肠梗阻 机械性 单纯性 低位 考虑回肠远端 不完全性 回盲套叠 结肠回盲部占位 恶性肿瘤 结肠 Ca？ 94 95 96 97 闭袢性肠梗阻 闭袢性肠梗阻是肠梗阻的一种特殊形式 表现为肠袢两端位于某一点阻塞，也可以理解为 肠梗阻在两个梗阻点，形成闭袢性肠梗阻，两个 梗阻点之间的肠段称为闭袢（ closed-loop） 通常由于粘连、系膜扭转、内疝所致 在大肠称为肠扭转。发生在小肠称为小肠闭袢性 肠梗阻 发生在小肠的闭袢性肠梗阻引起绞窄、肠坏死几 率非常高，死亡率 10%-35% 98 模式图 99 闭袢性肠梗阻主要 CT征象 肠梗阻征象 ; U 型或 C 型肠袢，辐射状肠袢，簇状肠袢； 闭袢肠管完全或几乎完全被液体充填，近端扩张 肠曲常含有大量气体； 梗阻点出现旋涡征（ whirl sign，肠系膜血管向梗 阻点集中）、鸟嘴征或两个相邻萎陷肠袢呈圆形 、卵圆形或三角形； 肠壁缺血坏死征象：肠壁增厚，肠系膜水肿，（ 局限性）腹水，肠壁持续强化、减低、不强化。 100 101 小肠扭转，漩涡征 U、 C形肠袢，箭所示梗阻部位呈鸟嘴样。 102 鸟嘴征 腹壁与小肠间形 成束带， 103 闭袢性肠梗阻扩张肠管辐射状排列，肠壁增厚，系膜水肿 ，呈缆绳征，提示缺血改变。 104 105 小肠内疝形成 肠系膜血管缆绳 征 :横结肠至肠系 膜根部形成束带 106 粘连带压迫所致闭袢性小肠梗阻 107 闭袢性肠梗阻，表现为成簇状排列扩张肠袢 108 小肠扭转，小肠系膜及血管呈 “漩涡样 ” 109 不典型闭袢性肠梗阻患者 110 闭袢性肠梗阻 和 “小肠粪便征 ”，临近小肠无 扩张。 111 认识术后早期炎性肠梗阻 112 术后早期肠梗阻 机械性因素 动力性因素 腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿 术后早期炎性肠梗阻 感染、电解质紊乱、毒素残留 广泛粘连、炎性渗出 113 术后早期炎性肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻是由黎介寿院士首先提 出，通过多年研究对其定义有了统一的认识 ； 在腹部及盆腔手术后早期（ 1-3周），由于手 术创伤、腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和 渗出，形成的机械性和动力性同时同在，但 是无绞窄的一种肠梗阻； 它并不是一种新类型，只是为了突出其特征 ，称之为术后早期炎性肠梗阻。 114 发生机制及病理生理改变 广泛分离肠管粘连 长时间的肠管暴露 肠管损伤 肠管内积血、积液 致腹腔内无菌炎症的物质残留 刺激腹膜单核巨噬细胞系统 产生大量的细胞因子和炎性介质 腹膜间粘连、肠壁水肿、粘连 动力性梗阻及水肿、粘连引起的 机械性梗阻并存 115 病史特点 必需有 近期手术的病史，据统计绝大多数在 手术后 1-2周内起病； 手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其 是胃肠道手术、短期内反复手术、腹膜炎、 广泛分离肠粘连、异物或坏死组织残留、其 它造成肠管浆膜面广泛受损的因素； 病例多为化脓性、坏疽性阑尾炎、消化道穿 孔、肠套叠、肠扭转等急腹症。 116 临床特点 与其他肠梗阻有共同之处，都表现为腹痛、 腹胀、呕吐，停止排气、排便； 术后（ 3-4天后）可能有少量的通气、排便， 少量进食后迅速出现腹胀、肛门停止排气排 便现象，偶伴轻微腹痛。亦可术后持续无通 气排便； 腹胀是病人的主要主诉，但程度不如机械或 麻痹性肠梗阻那样显著 ,见不到肠型及蠕动波 。 117 临床特点 体征：无高热，腹胀多为对称性，腹部膨隆，见不 到肠型及蠕动波，腹部触诊柔韧感，触之无压痛， 扪之胀痛不适。腹部叩诊为实音或浊音。听诊肠鸣 音减弱、稀少或消失。 辅检：腹部立位平片：可见多个气液平面； CT：肠壁增厚，肠攀间间隙消失。 肠腔均匀 扩张， 内积液为主，积气为辅，腹腔内渗 出，在原手术切口下最重。（最有价值） 。 118 治疗 关于再次手术的问题：由于其发生机制及病 理生理方面的特殊性，目前不主张手术治疗 。 1、手术不能有效解除梗阻，反而因再剥 离损伤肠管，增加了粗糙面及梗阻的机会； 2、梗阻引起肠壁水肿，肠壁血运差，手 术增加肠篓、吻合口篓、腹腔感染的机会。 119 治疗 完全禁食水并行胃肠减压； 维持水、电解质、酸碱平衡； 常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗； 肠外营养，可在肠道功能恢复后经过适当的 肠内营养后即可恢复经口进食； 应用生长抑素抑制肠液分泌； 使用地塞米松减轻肠壁的炎症水肿。 120 治疗 生长抑素是一种环状 14肽激素，广泛分布于神经系 统、胃肠道，能降低胃肠液的分泌量，减轻肠液的 潴留量，从而减轻消化液扩张导致的肠管扩张和缺 血性改变，利于血循环的恢复，维护粘膜屏障的完 整性，加速炎症修复；（施他宁 3mg/12h、奥曲肽 0.1mg/8h ，胃液丢失量下降 50%以上） 肾上腺皮质激素的应用：促进肠管间粘连的松解和 水肿的消退；（短期、小剂量地塞米松的治疗策略 10-15mg/天， 5-6天后减量） 121 治疗 中医中药的应用：根据中医脏腑以通为用的 理论，给予通里攻下、活血化瘀、