EBV抗体检测在儿童EBV感染诊断中的作用

EBV抗体检测 在儿童 EBV感染诊断中的作用 病例讨论 EBV感染诊断的重要性 EBV感染血清学诊断误区及解决方案 常见 /重症儿童 EBV感染相关疾病 主主 要要 内内 容容 2 病病 例例 讨讨 论论 3 【 病史 】 男， 11岁，因 “ 颌下淋巴结肿大伴发热 5d” 入院。 入院前 5d,无诱因出现颌下淋巴结肿大，伴有发热，就诊于当地医院考虑为 “ 淋巴结炎 ” ，予 头孢羟氨苄和利巴韦林 口服 3d,未见明显好转，并出现乏 力、恶心、纳差和头痛等症状，体温高峰增高。 转院就诊，血常规提示 WBC 9.210 9/L,N 0.34,L 0.61,Hb 132g/L, PLT 14110 9/L, 异型淋巴细胞 0.20. GRP8mg/L 。 EBV-VCA-IgM、 EBV-EA-IgG 、 EBV-NA-IgG均阴性， EBV-VCA-IgG阳性。 以 “ 待诊 IM” 入院。 患儿既往体检，否认家庭遗传性疾病史。 4 【 入院查体 】 T 37.9, R 30/min, HR 94/min, BP 100/60mmHg. 神情，精神反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。 双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结， 融合成块，右侧直径为 4-5cm, 左侧直径为 5-6cm，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。 无口唇皲裂， 咽充血，双侧扁桃体 度肿大， 未见脓性分泌物。 心、肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。 GaoLiwen， XieZhengde, ShenKunling， Chin J Evid Based Pediatr, 2011， Vol6， No6 5 【 实验室检查 】 血常规提示 WBC 11.710 9/L,N 0.22,L 0.66,Hb 130g/L, PLT 15210 9/L, 异型淋巴细胞 0.14. GRP 3.34mg/L. ESR 19 mm/h 肝功能： AST 156U/L, ALT 252U/L, TORCH系列示：巨细胞病毒 IgG阳性，提示既往感染，余均阴性。 病程第 8天查外周血 EBV抗体： EBV-VCA-IgM和 EBV-VCA-IgG均阳性、 EBV-VCA -IgG为低亲合力， EBV-EA-IgG可疑阳性、 EBV-NA-IgG阴性。 血清 EBV-DNA载 量 2.310 4/mL。 体液免疫功能检测： IgA 2.03g/L, IgM 2.65g/L, IgE 53.7U/mL. 淋巴细胞免疫功能检测（ CD系列）： CD4+T细胞 15.8%， CD4+T细胞 / CD8+T细 胞 0.2， B细胞 8.4%， CD8+T细胞 58.4%。 GaoLiwen， XieZhengde, ShenKunling， Chin J Evid Based Pediatr, 2011， Vol6， No6 6 【 影像学检查 】 胸部 X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部 B超未见和脾脏 肿大，脾厚 2.4cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为 1.2cm0.6cm 。 【 诊断 】 患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时 EBV抗体检 测示 EBV-VCA-IgM阳性、 EBV-VCA-IgG阳性、 RBV-NA-IgG阴性、且 EBV-VCA- IgG为低亲合力，故 EBV-IM诊断明确。 虽然患者病初查 EBV-VCA-IgM阴性，但随着病程进展， EBV-VCA-IgM转为阳性 ，因此，在临床上，单份血清 EBV-VCA-IgM抗体检测在诊断 IM中价值有限， 监测抗体变化对诊断十分重要， EBV-VCA-IgG抗体由阴性转为阳性也是原发 性感染的重要证据。 GaoLiwen， XieZhengde, ShenKunling， Chin J Evid Based Pediatr, 2011， Vol6， No6 7 EBV感染诊断的重要性感染诊断的重要性 8 我国 3 5岁儿童 感染率 达 90%以 上在婴幼儿多为 隐性感染 唾液传 播 “ 接吻 病 ” 输血传 播 儿童 EBV感染的普遍性 9 EBV感染率及发病与社会经济因素等密切相关 年 龄 分布 婴 幼儿 时 期 性 别 分布 男性阳性 率高 社会 阶 层 经济 水平 差的地区 阳性率高家庭因素 家庭人 员 数量多居 住 拥挤 人 群阳性率 高 人群 分布 农 村 较 城市 初次感 染 时间 提前； 感染阳 性率提 高； 地区 分布 IM全年 均有 发 病，秋 末至初 春 为 多 ， 3月高 峰； 季 节 分布 WANG Y, Int J Lab Med, 2010,Vol.31,No.12. DU HJ, Chii J of Exp and Cli Viro,2008,22(1);30-32 Douglas AS,Leuk Lymphoma,1996,23(3-4);323-331 10 407例小儿 EBV感染临床表现特点及机率 Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2007,22 儿童 EBV感染表现的多样性 EBV感染 临 床表 现 多 样 ， 遇以上症状儿童 结 合相 应实验 室 结 果 应 考 虑 EBV感染的可能。 11 EBV感染可累及多个系 统 ， 应综 合分析及 时检查 才能做出正确 诊 断。 Liyuezhong,Chin J Pediatr,2004,Vol 42,No1; Yangjun, GuoWaiFuYouBaoJianFenCe, 2005,16-5； RenRM, Inner Mongolia Med, 2008 Vol40 No6 儿童 EBV感染表现的多样性 12 儿童 EBV感染的严重性 非 肿 瘤性 症状典 型： 传 染性 单 核 细 胞增多 症 症状不典型 ： 呼吸道感染 等 慢性活 动 性 EBV 感染等 肿 瘤性 伯基特淋巴 瘤、 霍奇金病等 13 器官 /系统 并发症 血液系统 25% 50%观察到的血液系统并发症 包括溶血性贫血、血小板减少症、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜或溶血 性尿毒症综合征，以及弥散性血管内凝血； 神经系统 神经系统并发症发生于 1% 5%的病例 包括吉兰 巴雷（ Guillain-Barre）综合征（急性感染性多发性神经根炎）、面神经 麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、外周神经炎、小脑炎以及视神经炎 可能危及生命 的并发症 脾破裂（ 0.5% 1%的病例）； 归因于淋巴样组织增生和黏膜水肿的上气道梗阻（ 1%的病例）； 以具有自限性的 传 染性 单 核 细 胞增多症 为 例， 仍可伴有数种急性并 发 症，可能引起 严 重后果！ Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med 2010;362:1993-2000; Jenson HBCurr Opin Pediatr 2000;12:263-8. EBV感染 并 发 症 14 EBV感染血清学诊断误区及解决方案感染血清学诊断误区及解决方案 15 血清嗜异凝集抗体检测作为诊断指标 EBV感染血清学诊断误区一 该抗体在病程第 1-2周出现，持续约 6个月；小于 5岁者很可能阴 性。 西方发达国家多应用 1975年 Hoaglands 的建议，将血清嗜异凝集 抗体作为诊断指标之一。因为在发达国家， EBV血清阳性转化年龄 较晚。 我国是发展中国家，儿童 EBV血清阳性转化年龄较早， 3-5岁时 80.7%-100%儿童血清 EBV阳性转化， 10岁时 100%儿童血清 EBV阳性转 化，发病年龄提前。 在其他感染，如 HIV、风疹、细小病毒等，甚至在 SLE、淋巴瘤等患 者中可能出现假阳性结果。 XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22 16 外周血异型淋巴细胞比例 10%作为单独的诊断指标 EBV感染血清学诊断误区二 学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低，以 EBV-IM为例，外周血 异型淋巴细胞比例 10%的病例在学龄前儿童 EBV-IM中只有 41.8%；对于较大年龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义更大。 XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22； GaoLiwen， XieZhengde, ShenKunling， Chin J Evid Based Pediatr, 2011， Vol6， No6 17 过于依赖单独的 EBV-CA-IgM 进行诊断 EBV感染血清学诊断误区三 EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗 EBV-CA-IgM产生 延迟，有的持续缺失或长时间存在。 12%-17%大于 16岁的青少年原发 EBV感染后不能检测到 CA-IgM 抗体，且 4岁以下幼儿 CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见 假阴性结果。 GaoLiwen， XieZhengde, ShenKunling， Chin J Evid Based Pediatr, 2011， Vol6， No6; Robertson P, J Med Virol, 2003,70(4): 617- 623 18 EBV感染血清学抗体反应 19 判断是否感染 EBV 判断可能的感染时相 判断是否处于活动期 明确 EBV感染的指向标 EBV血清学抗体检测能帮助临床 20 单个抗体检测策略的局限性 部分新近 EBV感染不出现 CA-IgM抗体 在个别情况下 CA-IgM会持续存在 约 20-30%的新近感染不出 现 EA-IgG抗体 抗 EBNA-IgG抗体可能呈现阴性，由于： - 慢性活动性 EBV感染 - 细胞免疫被抑制 21 建议的 EBV感染血清学诊断方案 -EBV相关抗体谱检测 Journal of Molecular Diagnostics, Vol. 10, No. 4, July 2008 ; 在急性感染的早期，抗 CA抗体出现； 在急性感染的晚期，抗 EA抗体出现； 在恢复期晚期，抗 NA抗 体产生； 抗 CA-IgG和抗 NA-IgG可 持续终身； 22 EBV相关抗体谱检测的结果解释 EBV-CA IgG EBV-CA IgM EBV-EA IgG EBNA IgG 解释 未感染 EBV + + /+ 早期 + + + 晚期 + + 既往感染 23 常见常见 /重症儿童重症儿童 EBV感染相关疾病感染相关疾病 传染性单核细胞增多症 24 疾病概况 由 EB病毒原发感染引起的淋巴细 胞增生性传染病； 临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结 肿大、肝脾肿大； 在儿童期、青春期和青年期 ,约 50%的原发性感染表现为 IM，中 国发病的高峰为学龄前儿童； 25 目前还没有关于评估和治疗传染性单核细胞增多症的专业学会指南。 西方发达国家多应用 Hoaglands于 1975年提出的诊断标准 : 临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病； 外周血淋巴细胞比例 0.50和异型淋巴细胞比例 0.10； 血清嗜异凝集抗体阳性； 我国 EBV-IM发病年龄提前，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，外周血异型 淋巴细胞比例 0.10的病例的学龄前儿童 EBV-IM中只有 41.8%； 中国儿童 IM发病年龄提前，西方早期标准不适用于中国人群！ 西方 标 准不适 用中国人群！ Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med, 362;21 may 27, 2010; XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22 26 适合中国儿童的诊断标准： 下列临床症状中的 3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大 原发性 EBV感染的血清学证据，满足下列 2条中任一项 ： 抗 EBV-CA-IgM和抗 EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgG阴性 ； 抗 EBV-CA-IgM阴性，但抗 EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。 同时 满足以上 2条者可以诊断为 EBV-IM。 近年， New Engl J Med、 World J Virol、 J Clin Micr等期刊陆有报道： CA-IgM、 CA-IgG、 NA-IgG作为 EBV感染血清学诊断指标， EA-IgG、 CA-IgG亲合力是有力的补充。 EBV血清学证据是诊断传染性单核细胞增多症强有力的指标！ XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22; Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med, 362;21 may 27, 2010; Ralf D， J Clin Micro， 2004， Vol42， No8; Massimo, World J Virol 2012 12;1(1):31-43; 27 IM血清学 EBV抗体检测 CA-IgM、 CA-IgG、 NA-IgG、 EA-IgG、 CA-IgG亲合力 多指 标联 合 检测 ，有效判断儿童 EBV感染状 态 ，指 导诊 断和治 疗 。 抗 EBV抗体 解释 VCA IgM VCA IgG EBNA-1 IgG - - - 未感染 + - - 急性感染或非特异性 * + + - 急性感染 - + + 既往感染 - + - 急性或既往感染 * + + + 原发感染后期或再次 感染 * - - + 既往感染或非特异性 * *需进一步检测，如 EA-IgG、 CA-IgG亲合力等 Massimo, World J Virol 2012 12;1(1):31-43; 28 IM血清学 EBV抗体检测 CA-IgM、 CA-IgG、 NA-IgG、 EA-IgG、 CA-IgG亲合力 EA-IgG、 CA-IgG亲 合力 对传 染性 单 核 细 胞增多症的 诊 断是 强 有力的 补 充！ XieZhengde, J Clin Lab Sci , 2005, 23(5) 29 Ralf D, J Clin Micro, 2004 Vol42 No8 免疫健全个体在原发性 EBV感染后的临床表现早期，急性期血清样 本中各抗体具有很好的相关性； 指 标 相关率（ %） CA-IgM 70-100 CA-IgG 98-100 EA-IgG 60-80 NA-IgG 0 30 常见常见 /重症儿童重症儿童 EBV感染相关疾病感染相关疾病 慢性活动性 EB病毒感染 31 宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏， EB 病毒感染后可出 现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗 EBV 抗体的 异常改变，称为慢性活动性 EB病毒感染（ CAEBV）。 以慢性疲劳、发热、淋巴结病和（或）肝脾肿大为特征的疾病。 男女均可发病，可发生在任何年龄。 总体上患者预后不好，约 50%的患者在发病 5年内因为严重的并发症 如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和 血液系统恶性肿瘤死亡。 疾病概况 CAEBV 32 CAEBV的诊断 标准 （ Straus, 1988; 美国国立健康研究所 ） I. 下述情况持 续 6个月以上 （ 1)从 EBV原 发 感染开始症状一直持 续 （ 2)EBV抗体滴度异常 (包括抗 VCA-IgG15120, 抗 EA抗体 1640 或 EBNA抗体 12 . 主要 脏 器受 损 的 组织 学 标 志 （ 1)淋巴 结 炎 （ 2)噬血 现 象 （ 3)脑 膜 脑 炎 （ 4)持 续 性 肝炎 （ 5)脾 肿 大 （ 6)间质 性肺炎 （ 7)骨髓增生不良 （ 8)视 网膜炎 . 证实 受 损组织 或外周血中 EB病毒数量增多 （ 1)受 损组织 中 EBV的 DNA、 RNA或蛋白增多 （ 2)外周血中 EBV的 DNA水平增高 注 :诊 断 CAEBV需 满 足上述每一 项 中的至少一条并除外任何免疫缺陷病（包括 HIV感 染）。 诊断标准 CAEBV的诊断 标准 （ Olano, 2005） 在以上 标 准的基 础 上，不再 强 调 病程持 续 6个月以上， 抗 EBV抗体（抗 VCA和 EA增高）， VCA- IgG1:640 和 EA-IgG1:160 即可。同 时 推荐 检测组织 、外周血中 EBV-DNA、 RNA和 组织 病理 学、免疫学等 实验 室方法。 Straus SE,J Infect Dis1988;157:405412; Okano M, Am J Hematol, 2005,80(1):64-69 CAEBV 33 常见常见 /重症儿童重症儿童 EBV感染相关疾病感染相关疾病 EBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症 34 EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（ EBV-HLH）是 EBV感染后引起的一种单核 -巨噬细胞系统反应增生性疾病， 多见于中国、日本等亚洲人群，以儿童和青少年发病居多。 临床表现多样，如持续高热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、 黄疸、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝 血病和中枢神经系统症状