高血压防治管理指南要点诊断和转诊

* 2017我国基层高血压防治管理 指南要点 诊断和转诊 1 估计我国高血压患病人数达 2.7亿 ，已成为我国家庭和社会的沉重 负担。 基层医疗卫生机构承担着原发性高血压 的诊断、治疗及长期随访管理工作，可 早期识别出不适合在基层诊治的高血压 患者并及时转诊。 高血压 现状 患病情况 诊疗现状 管理支持 国家基层高血压防治管理指南 2017 的制定，可有效支持基层高血压 管理。 背景 2 基层高血压管理目标 诊疗关键点 长期随访管理 提纲 转诊原则 治疗原则 3 管理目标 降压达标 降低并发症发生风险 基层高血压管理流程 4 基层高血压管理目标 诊疗关键点 长期随访管理 提纲 转诊原则 治疗原则 5 要点 血压测量 “三要点 ”：安静放松，位置规范，读数精准； 诊断要点：诊室血压为主， 140/90 mmHg为界，非同日 三次超标确诊； 健康生活方式 “六部曲 ”：限盐减重多运动，戒烟限酒心 态平； 治疗 “三原则 ”：达标、平稳、综合管理； 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、 难控制。 诊疗关键点 6 评估： 高血压诊断 诊断 血压测量 ： 诊断标准： 7 血压测量 1.测量方式 高血压诊断（ 1） （ 1）诊室血压：基层医疗卫生机构 应以诊室血压作为确诊高血压的主 要依据； （ 2）家庭自测血压：作为患者自我 管理的主要手段，也可用于辅助诊 断； （ 3）动态血压监测：有条件的基层 医疗卫生机构可采用，作为辅助诊 断及调整药物治疗的依据。 8 血压测量 2.测量仪器 高血压诊断（ 1） （ 1）选择经认证的上臂式电子血压 计或符合标准的台式水银柱血压计， 定期校准。 （ 2）袖带的大小适合患者上臂臂围 ，袖带气囊至少覆盖 80%上臂周径， 常规袖带长 2226 cm，宽 12 cm，上 臂臂围大者应换用大规格袖带 。 9 血压测量 3.测量方法 高血压诊断（ 1） （ 2）位置规范 上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一 水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平 ）；袖带下缘应在肘窝上 2.5 cm（约两横指 ），松紧合适，可插入 12指为宜。台式水 银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉 搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。 （ 3）读数精准 电子血压计直接读取记录数值； 水银柱血压计，放气过程中听到的第 1音和 消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音 ），眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面 顶端对应的偶数刻度值，即以 0、 2、 4、 6、 8结。 （ 1）安静放松 去除可能有影响的因素（测 量前 30分钟内禁止吸烟、饮 咖啡或茶等，排空膀胱）， 安静休息至少 5分钟。取坐位 ，双脚平放于地面，放松且 身体保持不动，不说话。 10 测量方法测量方法 注意： 首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超 过 20 mmHg，应转诊除外继发性高血压。 确诊期间的血压测量，需间隔 12分钟重复测量，取两次读数的平均值记录 ；若收缩压或舒张压的两次读数相差 5 mmHg以上，应测量第 3次，取读数最接 近的两次的平均值记录。 11 诊断标准 1.以诊室血压 测量结果为主 要诊断依据 高血压诊断（ 2） 首诊发现收缩压 140 mmHg和（或） 舒张压 90 mmHg，建议在 4周内复查 两次，非同日 3次测量均达到上述诊 断界值，即可确诊； 若首诊收缩压 180 mmHg和（或） 舒张压 110 mmHg，伴有急性症状者 建议立即转诊；无明显症状者，排除 其他可能的诱因，并安静休息后复测 仍达此标准，即可确诊，建议立即给 予药物治疗。 12 诊断标准 2.诊断不确定 或怀疑 “ 白大 衣高血压 ” ， 有条件的可结 合动态血压监 测或家庭自测 血压辅助诊断 高血压诊断（ 2） 13 诊断标准 3.注意鉴别伴有 紧急或危重情况 、怀疑继发性高 血压等需转诊的 情况 。 高血压诊断（ 2） 14 诊断标准 4.特殊定义 高血压诊断（ 2） （ 1）白大衣高血压：反复出现的诊 室血压升高，而诊室外的动态血压监 测或家庭自测血压正常。 （ 2）单纯性收缩期高血压：收缩压 140 mmHg和舒张压 90 mmHg。 15 评估 高血压诊断（ 3） 目的是评估心血管病发病风险、靶器官 损害及并存的临床情况，是确定高血压 治疗策略的基础。初诊时及以后每年建 议评估一次。评估内容包括病史、体格 检查及辅助检查。 16 评估 1.病史 高血压诊断（ 3） 既往是否有糖尿病、脑卒中、 冠心病、心力衰竭、肾脏疾病 、外周动脉粥样硬化病等合并 症；高血压、糖尿病、血脂异 常及早发心血管病家族史；吸 烟、饮酒史。 17 评估 2.体格检查 高血压诊断（ 3） 血压、心率、心律、身高、 体重、腰围，确认有无下肢 水肿等。 18 评估 3.辅助检查 高血压诊断（ 3） 血常规、尿常规、生化（肌酐、 尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖 、血脂）、心电图（识别有无左 室肥厚、心肌梗死、心律失常如 心房颤动等）。 有条件者可选做：动态血压监测 、超声心动图、颈动脉超声、尿 白蛋白 /肌酐、胸片、眼底检查等 。 19 基层高血压管理目标 高血压诊疗关键点 高血压的长期随访管理 提纲 高血压的转诊 高血压的治疗 20 转诊原则 需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高 血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊 娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后 24周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院 的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约 下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医 院进一步治疗。 转诊 21 急救车转诊： 转诊 转诊 初诊转诊 ： 随访转诊： 22 评估 1.初诊转诊 转诊 4.发病年龄 30岁； 5.伴蛋白尿或血尿； 6.非利尿剂引起的低血钾； 7.阵发性血压升高，伴头痛、心 慌、多汗； 8.双上肢收缩压差异 20 mmHg； 9.因诊断需要到上级医院进一步 检查。 1.血压显著升高 180/110 mmHg，经短期处理仍无法控 制； 2.怀疑新出现心脑肾并发症 或其他严重临床情况； 3.妊娠和哺乳期女性； 23 评估 2.随访转诊 转诊 1.至少三种降压药物足量使用， 血压仍未达标； 2.血压明显波动并难以控制； 3.怀疑与降压药物相关且难以处 理的不良反应； 4.随访过程中发现严重临床疾患 或心脑肾损害而难以处理。 24 评估 3.急救车转诊 转诊 4.血压升高伴下肢水肿、呼吸困难 ，或不能平卧； 5.胸闷、胸痛持续至少 10分钟，伴 大汗，心电图示至少两个导联 ST段 抬高，应以最快速度转诊，考虑溶 栓或行急诊冠脉介入治疗； 6.其他影响生命体征的严重情况， 如意识淡漠伴血压过低或测不出、 心率过慢或过快，突发全身严重过 敏反应等。 1.意识丧失或模糊； 2.血压 180/110mmHg伴剧 烈头痛、呕吐，或突发言语 障碍和（或）肢体瘫痪； 3.血压显著升高伴持续性胸 背部剧烈疼痛 ； 25 基层高血压管理目标 高血压诊疗关键点 高血压的长期随访管理 提纲 高血压的转诊 高血压的治疗 26 药物治疗 生活方式干预 治疗原则 高血压的治疗 治疗 降压目标 27 治疗原则 治疗 1.降压达标：不论采用何种治疗 ，将血压控制在目标值以下是根 本。 2.平稳降压：长期坚持生活方式 干预和药物治疗，保持血压长期 平稳；推荐使用长效制剂。 3.综合干预管理：选择降压药物 时应综合考虑其伴随合并症情况 ；以降低心血管疾病再发及死亡 风险。 达标、平稳、综合 管理。 治疗高血压的主要 目的是降低心脑血 管并发症的发生和 死亡风险 。 28 降压目标 治疗 高血压患者降压目标：收缩压 140 mmHg且舒张压 90 mmHg。年 龄 80岁且未合并糖尿病或慢性 肾脏疾病的患者，降压目标为： 收缩压 150 mmHg且舒张压 90 mmHg。 29 生活方式干预 治疗 对确诊高血压的患者，应立即 启动并长期坚持生活方式干预 ，即 “ 健康生活方式六部曲 ” 限盐减重多运动，戒烟限 酒心态平。一些生活方式干预 方法，不但可明显降低血压， 也可预防心血管病，如戒烟、 减轻体重、适度运动等，应大 力提倡。 30 药物治疗 治疗 1.启动药物治疗时机 2.降压药物选择 3.药物治疗方案 4.用药注意事项 5.已用药患者的治疗方案调整建议 6.综合干预管理 7.血压 180/110 mmHg的紧急处理 31 启动药物治疗时机启动药物治疗时机 n 所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式 干预的同时立即启动药物治疗。干预的同时立即启动药物治疗。 n 仅收缩压仅收缩压 160 mmHg且舒张压且舒张压 100 mmHg且且 未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动 脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压 患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给 药，采用单纯生活方式干预最多药，采用单纯生活方式干预最多 3个月，若个月，若 仍未达标，再启动药物治疗。仍未达标，再启动药物治疗。 32 降压药物选择降压药物选择 n 尽量选用证据明确、可改善预后的五大类尽量选用证据明确、可改善预后的五大类 降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂（降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素）、血管紧张素 II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ ARB） 、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（ CCB）和）和 利尿剂，依次简称利尿剂，依次简称 A、 B、 C、 D。 33 药物治疗方案药物治疗方案 n 根据患者是否存在合并症及血压水平，选根据患者是否存在合并症及血压水平，选 择合适的药物，优选长效药物。除心力衰择合适的药物，优选长效药物。除心力衰 竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用 药患者建议从小剂量开始外，其他高血压药患者建议从小剂量开始外，其他高血压 患者可从常用起始剂量开始。患者可从常用起始剂量开始。 34 无合并症高血压药物治疗方案无合并症高血压药物治疗方案 35 有合并症高血压药物治疗方案有合并症高血压药物治疗方案 合并症急性期建议转诊治疗合并症急性期建议转诊治疗 n 有合并症的高血压治疗方案推荐有合并症的高血压治疗方案推荐 36 用药注意事项用药注意事项 n 每次调整药物种类或剂量后建议观察每次调整药物种类或剂量后建议观察 24周周 ，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换 药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧 急处理的情况。急处理的情况。 n ACEI与与 ARB一般不联用。一般不联用。 n A与与 B不作为两药联用的常规推荐，除非针不作为两药联用的常规推荐，除非针 对心肌梗死、心力衰竭患者。对心肌梗死、心力衰竭患者。 37 已用药患者的治疗方案调整建议已用药患者的治疗方案调整建议 n 已达标：无合并症的高血压患者，如已用药已达标：无合并症的高血压患者，如已用药 达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并 症，建议采用上述推荐方案治疗。症，建议采用上述推荐方案治疗。 n 未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。 n 因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达 标为根本，允许使用其他类别降压药物。标为根本，允许使用其他类别降压药物。 n 已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动， 应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值 频繁调整药物。频繁调整药物。 38 综合干预管理综合干预管理 n 对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素 的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物， 以降低心血管疾病再发及死亡风险。以降低心血管疾病再发及死亡风险。 n 小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、 外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定 控制在控制在 150/90 mmHg以下；建议服用阿司匹林以下；建议服用阿司匹林 75100 mg，每日，每日 1次（活动性胃溃疡或消化道次（活动性胃溃疡或消化道 出血、过敏者禁用）出血、过敏者禁用） n 他汀等调脂药物：对高血压合并相关疾病或情他汀等调脂药物：对高血压合并相关疾病或情 况的调脂目标况的调脂目标 39 高血压合并相关疾病或情况的调高血压合并相关疾病或情况的调 脂目标脂目标 40 具体调脂用药具体调脂用药 n 如辛伐他汀如辛伐他汀 2040 mg， QN；阿托伐他汀；阿托伐他汀 1020 mg ， QN ；瑞舒伐他汀；瑞舒伐他汀 510 mg， QN ，若，若 LDL-C不不 达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物 ，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察 36个月，如个月，如 LDL-C未能达标，建议转诊治疗。未能达标，建议转诊治疗。 n 他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹 肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量 增加风险升高。对初始用药的患者，增加风险升高。对初始用药的患者， 6周内应复查周内应复查 血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且 LDL-C达达 标后，可调整为标后，可调整为 612个月复查一次。个月复查一次。 41 血压血压 180/110 mmHg的紧急处的紧急处 理理（ 1）血压）血压 180/110 mmHg，不伴心、脑、肾急性并，不伴心、脑、肾急性并 发症的临床症状：发症的临床症状： 口服短效降压药物，如卡托普利口服短效降压药物，如卡托普利 12.525 mg，或硝苯地，或硝苯地 平平 10 mg或美托洛尔或美托洛尔 25 mg口服，口服， 1小时后可重复给药，门诊小时后可重复给药，门诊 观察，直至降至观察，直至降至 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