儿童直立性低血压ppt课件

儿童直立性低血压 1 2 是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征 ， 是儿童直立不耐受中的一种表现 。 国内报道 OH患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不 明原因晕厥、头痛、头晕患儿的 3.9 (45/1158例 )。 OH 在各年龄组均可见到，但老年人更常见， 患病率为 5 -30，目前国内外对儿童 OH的报道甚少。 直立性低血压 (orthostatic hypotension， OH) l 经典 OH的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验 (HUTT)倾斜 角度至少 60， 3min内收缩压下降超过 20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张压 下降超过 10mmHg。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血压 的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降 30mmHg。 3 l OH的病因与分类 l 非神经源性 (包括有效血容量不足，药物不良反应，内稳态调节功能减弱及其 他一些如心功能不全、心包炎等 )和 神经源性 (原发性神经源性 OH病因包括单 纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性 OH病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰 -巴雷综合征、糖尿病、 脊髓损伤、淀粉样变 ) l 急性和慢性 (急性 OH病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或肾上腺 功能不全容易引起急性 OH。 慢性 OH主要由血压调节机制改变和自主神经功 能障碍引起 。 ) 4 5 青少年 OH可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节异 常所致 。 早发性 OH是指直立后血压即刻迅速下降 40mmHg，随即自行恢复正常，低血 压及症状持续时间 20mmHg，舒张压下降 10mmHg，则 直立试验阳性。 l 直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站 立位血压。持续每次心跳 (beat-to-beat)的无创血压监测更有利于 OH时快速 血压下降和恢复的监测，尤其是早发性 OH的诊断。 直立试验具体方法 9 l 在安静环境下，室温 20-24 ，试验开始前，受试者仰卧位休息 5-10min，排 空膀胱，倾斜角度为 60 -80 ，监测血压、心率、心电图变化及临床表现， 直至出现阳性反应或完成 45min的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验， 若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。 HUTT具体方法 10 l 首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、 心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查 结果考虑共存的神经源性的原因 。 青少年发生 OH，可以仅由功能性直立调节 异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状 。 11 l 急性 OH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。 l 非神经源性 OH多在病因去除后症状消除。 l OH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌 倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位 高血压。 l OH的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗， 效果不佳者，需联合药物治疗 。 OH的治 疗 12 l 非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善 患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。 l 对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗 OH的药物作 用机制主要涉及 2个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。 l 米多君是一种外周选择性 1受体激动剂，具有调节血管张力的功能 。 l 儿童剂量为 2次 /d口服， 7-9岁 1-2 mg/次， 10-12岁 2mg/次， 13岁， 2-3mg/ 次，在清晨和睡前 4h以前服用，服药期间应监测血压 。 l 与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少 。 OH的治 疗 13 14 l 米多君是一种外周选择性 1受体激动剂，具有调节血管张力的功能 。 l 儿童剂量为 2次 /d口服， 7-9岁 1-2 mg/次， 10-12岁 2mg/次， 13岁， 2-3mg/ 次，在清晨和睡前 4h以前服用，服药期间应监测血压 。 l 与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少 。 OH的治 疗 15 l 氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用 。 通过钠潴留和 提高 -肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善 OH的症状，是治 疗 OH的一线药物 。 l 溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递 以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善 OH症 状，同时不加重卧位高血压 。 该药物升压效果平和适用于轻度的 OH。 l 屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质 ，治疗 神经源性 OH有效、安全，可改善 OH患者站立位血压，缓解症状 。 该药目前 尚未被美国食品和药物管理局批准使用，还在进一步研究中 。 OH的治 疗 16 l 阿托莫西汀是 选择 性去甲 肾 上腺素 转 运阻滞 剂 ，可抑制去甲 肾 上腺素 转 运 ，增加突触的去甲 肾 上腺素， 导 致血 压 升高。研究表明， 对 自主神 经 衰竭 的 患者，阿托莫西汀是一种有效的升 压药 ，能很快地改善直立不耐受症状，阿 托莫西汀 对 伴有多系 统 萎 缩 OH患者 (中枢自主神 经 衰竭，而外周交感神 经纤 维 完整 )有效，但 对 外周自主神 经 衰竭的患者无效。 l 血管加压素类似物去氨加压素，可竞争性与肾小管加压素 2受体结合，减少夜 间多尿，增加血容量，防止清晨 OH加重 。 适用于合并有卧位高血压的患者 。 l 促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者 。 OH的治 疗 17 l 其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱 、咖啡因等，关于这些药物的有效性及安