肛肠外科患者的术后观察及处理

1 概述 肛肠外科患者的术后常规处理，如术后医嘱（护理 级别、饮食、体位、吸氧、置管）、输液、换药与拆线 等临床医师已经掌握。下面主要介绍肛肠外科患者的术 后观察及并发症处理。 2 术后观察 1.生命体征： 术后 24小时要密切观察脉搏、血压 、呼吸、体温的变化，小手术应该每 4-6小时、中 等手术每 2-4小时观察记录 1次，大型手术应该持续 心电监护，直到生命体征平稳；高龄、有内科基础 疾病的大手术患者应该进入 ICU观察治疗。 2.引流 ： 术后要观察引流管是否通畅，防止引流 管扭曲、堵塞、脱落，并记录引流物的颜色、性状 和引流量，避免返流，防止逆行感染。 3.手术区域 ： 要观察切口处敷料有无大量的渗血 、渗液，切口有无红肿、硬结、波动等 。 3 术后观察 4.中心静脉压： 对大手术、术中出血、失液较多的患 者，术后应监测 cvp，并根据监测结果调整输液量。 5.小便 ： 术后观察记录尿量，大手术及危重病人记录出入 量。 判断： A.少尿 24h400ml或 17ml/h； B.无尿 100ml/24h 或 12h内完全无尿 。 6.其他： 可 选择性监测血糖， 大 手术、术中出血的病人应 动态观察 RBC、 Hb、 HCT、 BUN、 电解质、 凝血功能、血气分析， 以及心肺、腹部体征， 下肢情况等 。 4 术后 常见并发症的处理 1、 发热 ： 术后 24h以内者，与代谢 /内分泌异常、术野残血吸 收等有关，为非感染性发热； 48h以后，吸入性肺炎、肺不张是常 见原因； 72h后发热感染可能大；如果伴咳嗽可能为肺炎， 伴 寒战 要排除热源反应、全身炎症反应综合征。 应寻找病因，作相关检 查及细菌培养 ， 针对病因治疗、抗感、补液、降温等。 2、 疼痛： 切口疼痛程度与手术部位、创伤大小有关，肛肠手术 后疼痛与肛门括约肌痉挛有关，另外切口疼痛与麻醉作 用消失 有 关。 术后 24h疼痛最剧烈 ， 48h后减轻。可口服、 纳 肛 /肌注止痛 药，采用静脉止痛泵。 5 术后 常见并发症的处理 3、 腹胀 ： 可能与 术后卧床过久，胃排空延迟，肠蠕动差，进 食产气食品过多； 填塞肛门的敷料过多过紧，影响肛门排气； 腹部手术导致肠功能抑制，肠内积气多等有关。多数可自行缓 减，如是肠麻痹 、 肠梗阻 ， 应胃肠 减压、肛管 排气、灌肠，亦可 用热敷、针炙、中药，非机械性肠梗阻可用肠动力药。 4、 恶心呕吐 ： 多为麻醉 、 止痛药物反应 ， 亦与低钾 、 胃扩张、肠麻痹 、 肠梗阻、 颅内压增高等有关。多数可自行缓减， 应针对病因治疗，排除机械性肠梗阻 可以用止吐药。 6 术后 常见并发症的处理 5、 呃逆 ： 多因胃管刺激、隔肌痉挛、隔下感染等有关。应针对病 因治疗，可用镇静、解痉剂，中药、 中医非药物治疗。 6、 尿潴留 ： 可能与全身或椎管内麻醉后排尿反射受抑制 、 切口 疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、前列腺增生、床上排尿不习惯 等有关 。 应该增强自行排尿信心， 可行腹部热敷、针炙、 按摩等 中医非药物治疗 ，口服特拉唑嗪、 盐酸坦索辛缓释片，或肌注新 斯的明，必要时导尿。 7 术后 特殊 并发症的处理 高血压： 1）原因：手术应激、麻醉、术后疼痛、置入管道、精神紧张、缺氧、咳嗽、吸痰、恶心 、呕吐、呃逆、膀胱过度充盈、输液治疗 （ 超量、含钠液和胶体液过多）、低体温、病房 环境等可引起应激性高血压 。 2）危害：重度高血压可能并发： 脑血管意外、急性左 心衰、急性心肌梗塞、心绞痛等， 并可增加创口出血 。 3）处理： A、监测血压； B.去除诱因； C、已经进食者，可以口服药物治疗； D、未进食者、高血压急症，采用静脉 给药，选用 ：乌拉地尔、硝酸甘油、 硝普硝、尼卡地平、呋噻米等 。 8 附： 静脉用抗高血压药物比较 药 名 剂 量 起效 /维持时间 最佳选择 / 不良反应 乌拉地尔 0.003-0.04mg/kg.min 15min/2-8h 围术期高血压 /头晕、恶心、疲倦 硝酸甘油 0.2-2ug/kg.min 3min/30min 高血压危象、 心肌缺血、心衰 /头痛、呕吐 硝普钠 1-3ug/kg.min 立即 /5min 高血压危象、动脉夹层、心衰 /恶心、肌抽 酚妥拉明 0.2-o.6ug/kg.min 2min/20min 高血压危象、心衰 /头痛、潮红、窦速 尼卡地平 2-10ug/kg.min 5min/1-4h 高血压危象、急性肺水肿 / 头痛、潮红 艾司洛尔 0.025-0.05mg/kg.min 2min/20min 围术期高血压、房颤、窦速 /低血压、恶心 呋 噻 米 20-40mg/次 15min/2h 术后 钠敏感性高血压、心衰 /低钾、低钠 9 静脉用抗高血压 药物输液泵用法 （以 50kg为例） 药 名 剂量 ug/kg.min 配制 mg/ml 浓度 ug/ml 用法 ml/h 硝 普 钠 1-3 50/250 200/1 15-45 硝酸甘 油 0.2-2.0 20/250 80/1 15-75 乌拉地尔 3-40 250/250 1000/1 30-120 酚妥拉明 0.2-0.6 10/250 40/1 15-45 尼卡地平 2-10 20/100 200/1 30-150 负荷量 ： 乌拉地尔 25mg+N.S20ml iv/10min 酚妥拉明 5mg+N.S20ml iv/10min 尼卡地平 5mg+N.S20ml iV/10min 处方 举例 ： 硝 普 钠 50mg + 5%G.S 250ml 15-45ml /h 泵入（ 据血压调整，避光 ） 硝酸甘 油 20mg+5%G.S 250ml 15-75ml /h 泵入（ 据血压调整 ） 乌拉地尔 250mg + 5%G.S 250ml 30-120ml /h 泵入（ 据血压调整 ） 10 静脉用抗高血压 药物微量注射泵用法 药 名 配 制 (mg/ml) 治 疗 用 量 (ug/ ml/h ) 用法 ( ml/h) 硝 普 钠 50/50 2000/2/1 、 16000/8/1 2-8 硝酸甘油 50/40 2000/2/1 、 16000/8/1 2-8 乌拉地尔 100/20 10000/2/1 、 40000/8/1 2-8 尼卡地平 40/20 2/3/1 、 10/15/1 3-15 酚妥拉明 20/50 0.2/1.2/1、 0.6/3.6/1 1.2-3.6 处方 举例 ： 硝 普 钠 50mg + 5%G.S 50ml 0.6ml /h 起 泵入 2-8ml /h 维持 （ 据血压调整，避光 ） 硝酸甘 油 50mg+5%G.S 40ml 0.6ml /h 起 泵入 2-8ml /h 维持 （ 据血压调整 ） 乌拉地尔 100mg+5%G.S 20ml 1.2ml /h 起 泵入 2-8ml /h 维持 （ 据血压调整 ） 11 术后 特殊 并发症的处理 高血糖 1)原因：麻醉、手术、创伤、感染、肿瘤等可引起应激性高血糖，术后 输入含糖液及肠外营养液，没有使用胰 岛素充分对抗 等。 2)危害：感染机率增加，伤口延迟愈合，酮症酸中毒 /高渗性昏迷。 3)处理： A.监测血糖； B.去除诱因 ； C.已进食者，血糖 12mmol/L可 以口服降糖药，口服降糖药血糖控制不佳者使用胰岛素。 12 术后 特殊 并发症的处理 胰岛素皮下注射用法 起始剂量： o.3-o.8u/kg.d （三餐前半小时），据血糖调整 。 日总量分配： 早 40%、中 30%、晚 30% 。 临时医嘱 ： 血糖 8-11.1mmol/L ， 观察 /Ins 4u； 血糖 11.2-13.9mmol/L， Ins 6u； 血糖 14-16.7mmol/L， Ins 8u； 血糖 16.8-19.4mmol/L ， Ins 10u； 血糖 19.5-22.2mmol/L ， Ins 12u； 即血糖毫摩尔数与胰岛素用量比例大约为 2:1 。 血糖 22.2mmol/L改为静脉注射， 没有进食者，可用 长效 胰岛素， 每日定时注射 1次，该药无峰时， 不引发低血糖反应，起始量 为 0.2u/kg.d ，或按 测 得 血糖的毫摩尔数注射， 并酌情调整 。 13 术后 特殊 并发症的处理 胰岛素静脉输液泵用法： Ins 25u+N.s 250ml 10-50ml/h 泵入（据血糖调整 ） 。 调整方法： 如果血糖为 13.9-16.7 mmol/L， 以 Ins 1-2u/h ivgtt； 血糖 16.8- 27.8 mmol/L， 以 Ins 2-3u/h ivgtt； 血糖 27.9-33.2 mmol/L， 以 Ins 3-4u/h ivgtt；如 果血糖大于 33.3 mmol/L者，先以 Ins 10u iv， 然后以 Ins 5u /h 泵入 。 胰岛素静脉注射泵用法： Ins 50u+N.s 50ml 1-5ml/h 泵入（据血糖调整） 。 控制目标： 血糖下 降速度以每小时降低 3.9-6.1mmol/L为宜 ， 4-6小时使血糖降至 12 mmol/L，最好维持在 8-10mmol/L； 开始治疗的 6小时内 ， 每 1-2小时监 测 血糖、电解质 /尿 酮、血气分 析 ； 以后每 3-4小时监 测 血糖、电解质； 当 血糖浓度 降至 13.9 mmol/L时， 可输 5%的 含糖液，并以胰岛素 对抗 ，常规观察血糖 。 14 术后 特殊 并发症的处理 1、原因 ： 胸 腹 部手术、 麻醉（ 返流、误吸） 呼吸运动受限、潮气量减少 肺泡和支气管内分泌物积聚 如不能排出 肺部感染 堵塞支气管 肺泡内压降低 肺泡壁收缩 肺不张 肺炎 /肺不张 1. 原因： 手术、 麻醉 /感染 呼吸运动受限、潮气量减少 肺泡和支气管内分泌物积聚 如不能排出 肺部感染 堵塞支气管 肺泡内压降低 肺泡壁收缩 肺不张 15 术后 特殊 并发症的处理 肺炎 /肺不张 2、 临床表现及体征：烦燥、胸闷、咳嗽、呼吸困难，唇绀 、 呼吸和心率增快 、血压变化、体温升高等，肺部体征、白细胞计数升高和 X线胸部改变等 。 3、处理：（ 1）呼吸 功能训练 ： 鼓励深呼吸，以双手保护伤口（陪伴协 助），用力咳嗽、咯痰，解除支气管梗阻和使不张的肺膨胀起来。其方式 是： A、缩唇呼吸（吹气球、吹沙子）； B、膈肌 作功 ； C、深吸气 屏住呼吸 用力咳嗽；（ 2）吸痰；（ 3）超声雾化吸入；（ 4）气管切 开；（ 5）药物：抗感染、解痉、祛痰；（ 6）避免过度镇静，加强术后 营养支持。 16 术后 特殊 并发症的处理 出血 1、原因：（ 1）手术操作不慎，止血不完善；（ 2）术前使用血管收缩剂，术中小 动脉断端处于痉挛状态未被发现，术后血管扩张而出血；（ 3）创面渗血；（ 4） 吻合口出血；（ 5）凝血因子减少，凝血功能障碍 。 2、判断出血的主要依据：（ 1）局部情况；（ 2）引流情况；（ 3）生命体征；（ 4 ）临床表现；（ 5）动态观察 RBC、 Hb、 HCT、 BUN，必要时作超声、 X线、腹穿 。 经充分扩容后，休克征象及相关检测指标没有好转或加重，或一度好转后又加重 者，是 判断 术后出血的主要依据 。 3、处理：一旦确诊，如短期内保 守治疗无改善，应尽快再次手术， 探查止血。 17 术后 特殊 并发症的处理 吻合口瘘 1.原因：与肠道准备差、吻合技巧、线头滑脱、肠壁水 肿、吻合口张力过高、引流不畅、吻合口感染、基础疾 病（如糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、 高龄、肝硬化门脉高压）等有关。 2.诊断：常发生于术后 3-9天，术后 72小时出现发热、 腹胀、会阴部坠胀感，盆腔引流出粪便、气体或混浊脓 液，结合肛门指捡、腹部体征、 X线、 B超 、肠镜、外 周血象等可确诊。 3.处理：控制感染、营养支持、充分引流，一旦出现全 身中毒症状和腹膜刺激体征应急诊手术。 18 术后 特殊 并发症的处理 少尿 /无尿 1、原因：（ 1）肾前性（功能性）；（ 2）肾原性（器质性）；（ 3）肾后性（梗 阻性）：多见于术中输尿管损伤 /手术误扎。 2、输尿管断裂 /损伤 /误扎的诊断依据：（ 1）术后突然出现少尿 /无尿，患者自觉 同侧肾区胀痛；（ 2）体检可触及同侧肾肿大、压痛、叩击痛；（ 3）切口漏尿； （ 4）术后出现腹水，腹穿抽出尿液； （ 5） B超示同侧肾盂积水，腹腔积液； （ 6 ）术后发热、腹腔感染。 19 术后 特殊 并发症的处理 4、处理：（ 1）肾前性： A、补液试验： 5%G S 500ml ivgtt 半小 时 内滴完，观察 2h，如病人的尿量增加至 40ml/h，提示血容量不足； B、呋 塞米试验：补液试验后，尿量无明显增加者，可用呋塞米 40-200mg iv， 观察 2h，判断方法同前； C、若确定为肾前性，应积极扩容，出现休克则 按低血容量性休克处理。（ 2）肾原性应治疗原发病，去除诱因，并应 避免使用对肾功能有损害的药物， 保持容量平衡，纠正电解质紊乱， 维持酸碱平衡，处理并发症及透 析等。（ 3）输尿管损伤 /误扎的 病人 ，一旦确诊，应尽快