多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展ppt课件

皮肌炎皮肌炎 /多肌炎诊治进展多肌炎诊治进展 概要 临床特征临床特征 发病机制发病机制 诊断诊断 治疗治疗 PM/DM定义定义 横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈 部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害， PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔 组织病。组织病。 1863年年 Wagner首次报道一例首次报道一例 PM， 1887年年 Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，描述了第一例皮肌炎的皮肤症状， 1891年命名本病为皮肌炎年命名本病为皮肌炎 直到近直到近 50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高年，随着诊断、治疗及实验技术的提高 ，对本病的认识才比较全面。，对本病的认识才比较全面。 PM临床特征临床特征 隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。 年龄年龄 18岁岁 近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面 肌很少累及肌很少累及 食管功能障碍和环咽部阻塞食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困难吞咽困难 、误吸、误吸 (少见少见 ) PM并不常见并不常见 ，易将包涵体肌炎（，易将包涵体肌炎（ IBM）误）误 诊为诊为 PM 颈屈肌无力颈屈肌无力 DM临床特征临床特征 特征性皮损特征性皮损 ： 向阳性皮疹向阳性皮疹 、 Gottron征征 、披肩征、披肩征 、 V字征字征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着、甲小皮增厚、皮下钙质沉着 肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出 无肌炎性皮肌炎无肌炎性皮肌炎 （ dermatomyositis sine myositis） （ 疾病发展不同阶段）疾病发展不同阶段） 无皮炎性皮肌炎无皮炎性皮肌炎 （ dermatomyositis sine dermatitis） （无皮损、病理符合（无皮损、病理符合 DM、易误诊为、易误诊为 PM） 向阳性皮疹向阳性皮疹 Gottron 征 V字征字征 披肩征披肩征 甲小皮增厚，甲皱襞 僵直毛细血管扩张 A 化脓性炎症办钙质沉着（箭头） B X线平片示皮下或肌内钙质沉着 NEJM Oct 12,1995 P978 IBM临床特征临床特征 发病年龄发病年龄 50岁岁 早期即可出现肢体远端功能障碍早期即可出现肢体远端功能障碍 股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈 指肌无力为主指肌无力为主 肌无力和肌萎缩对称性差肌无力和肌萎缩对称性差 实验室指标实验室指标 n CK 正常或轻度异常正常或轻度异常 n 炎症指标通常无异常炎症指标通常无异常 IBM患者，早期出现指屈肌（ C）和指伸肌（ D）受累。 肌外表现肌外表现 发热、晨僵、关节痛、乏力等发热、晨僵、关节痛、乏力等 肺（肺间质病变，肺（肺间质病变， 10%，与抗合成酶抗体有关，与抗合成酶抗体有关 ） 抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性 肺炎、关节炎、雷诺现象和肺炎、关节炎、雷诺现象和 “技工手技工手 ” 心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可 出现心肌炎，心力衰竭等）出现心肌炎，心力衰竭等） 肾脏（少见）肾脏（少见） 肌炎与恶性肿瘤肌炎与恶性肿瘤 总体来说， DM伴肿瘤发生率要高于 PM 发病因素发病因素 免疫介导触发免疫介导触发 环境因素环境因素 n 感染感染 : Coxsackie B1, HIV, HTLV-1, Hepatitis B, Influenza, Echovirus, Adenovirus n 药物药物 : statins, hydroxycholoquine, cochicine, procainamide, phenytoin, ACE Inhibitors, D- penicillamine 遗传因素遗传因素 n HLA A1, B8, DR3 PM和和 IBM的免疫病理机制的免疫病理机制 CD8+T细胞侵入表达细胞侵入表达 MHC-I类抗原的肌纤维类抗原的肌纤维 B细胞和细胞和 NK细胞似乎在细胞似乎在 PM和和 IBM中作用不大中作用不大 PM和和 IBM肌纤维的肌纤维的 MHC-I类分子表达明显上调类分子表达明显上调 两者不同之处：两者不同之处： IBM炎症消退后，病理检查可发炎症消退后，病理检查可发 现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现 丝状结构丝状结构 PM中 T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉 及的分子、受体和配体 MHC- 类分子过度表达 DM的免疫病理机制的免疫病理机制 体液免疫占主导地位体液免疫占主导地位 抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞 炎性细胞（炎性细胞（ B细胞和细胞和 CD4+ T细胞）围绕血管周围浸润细胞）围绕血管周围浸润 在抗原引导下，在抗原引导下， CD4+ T细胞辅助细胞辅助 B细胞产生抗体，在补体细胞产生抗体，在补体 参与下引起微血管损害参与下引起微血管损害 肌束膜下肌纤维萎缩是肌束膜下肌纤维萎缩是 DM的病理特征之一，其反映肌束的病理特征之一，其反映肌束 膜下纤维血流灌注不足膜下纤维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死，肌纤维缺血坏死 最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管 管腔代偿性扩张。管腔代偿性扩张。 DM的免疫病理改变的免疫病理改变 肌纤维 血管数量减少，残 余血管代偿性扩张 肌纤维 血管数量减少，残 余血管代偿性扩张 诊断诊断 -辅助检查辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱 肌电图肌电图 肌肉活检肌肉活检 皮肤活检皮肤活检 心肌酶谱心肌酶谱 CK、 ALD、 AST、 ALT、 LDH 对诊断不具有特异性对诊断不具有特异性 CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为 MM同工同工 酶增高酶增高 偶尔，在无症状的个体出现偶尔，在无症状的个体出现 CK增高，可能与运动、药物增高，可能与运动、药物 、溶血或肌营养不良有关、溶血或肌营养不良有关 肌酶水平通常与疾病活动性一致肌酶水平通常与疾病活动性一致 DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高 PM病情活动时，肌酶水平总是升高的病情活动时，肌酶水平总是升高的 糖皮质激素本身可以使糖皮质激素本身可以使 CK水平降低，糖皮质激素治疗后水平降低，糖皮质激素治疗后 肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善 肌电图肌电图 肌电图肌电图 n 纤颤波纤颤波 n 正锐波正锐波 n 插入激惹插入激惹 n 高频放电高频放电 n 短时限低电压多相运动电位短时限低电压多相运动电位 n 无特异性无特异性 n 可指导肌活检部位可指导肌活检部位 MRI n 如肌电图不能直到肌活检，如肌电图不能直到肌活检， 应考虑行应考虑行 MRI检查检查 DM肌肉病理肌肉病理 n 炎性细胞沿血管周围或炎性细胞沿血管周围或 肌束膜浸润肌束膜浸润 n 肌束膜下肌纤维萎缩肌束膜下肌纤维萎缩 n 晚期，毛细血管数量显晚期，毛细血管数量显 著减少，残余毛细血管著减少，残余毛细血管 管腔代偿性扩张管腔代偿性扩张 DM晚期毛细血管 正常毛细血管 PM肌肉病理肌肉病理 多灶性淋巴多灶性淋巴 细胞浸润和细胞浸润和 侵入正常肌侵入正常肌 纤维组织纤维组织 CD8/MHC-I 复合体复合体 MHC-I表达上调（绿色）表达上调（绿色） CD8+T细胞侵犯表达 MHC-I肌纤维 (橙色 ) IBM实验室检查和病理实验室检查和病理 Labs: n CK 正常或正常或 10倍正常倍正常 值值 n 炎症指标正常炎症指标正常 Pathology n 边缘空泡边缘空泡 n 包涵体包涵体 n 20-30% 活检阴性活检阴性 药物治疗方案选择药物治疗方案选择 常用的免疫抑制剂常用的免疫抑制剂 IVIG 静脉输注丙种球蛋白静脉输注丙种球蛋白 (1g/kg， 2天或天或 0.4g/kg， 5天；天； 每月一次每月一次 ) 根据理论机制，免疫球蛋白应对根据理论机制，免疫球蛋白应对 DM最为有效最为有效 可改善部分可改善部分 PM患者的肌无力症状（患者的肌无力症状（ 70%） 副作用较少，但费用昂贵副作用较少，但费用昂贵 其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂 -骁悉骁悉 T细胞特异性免疫抑制剂细胞特异性免疫抑制剂 环孢素环孢素 A和和 FK506（ FK506作用强度作用强度 =100*CsA） 炎性肌病可伴发肺间质病变（炎性肌病可伴发肺间质病变（ ILD,10%） ,其机制不清，有研究认为其机制不清，有研究认为 CD8+T细胞在其中发挥重要作用细胞在其中发挥重要作用 T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径 KAZUKI等研究认为，除等研究认为，除 DM合并急性合并急性 ILD时，时， CsA+激素均对大部分患激素均对大部分患 者有效者有效 对于难治性对于难治性 ILD（包括使用过（包括使用过 CsA），）， FK506仍然有效（仍然有效（ 5 refractory PM/DM patients with ILD including CsA ， treated with FK506 ； 3 improv