肺癌的现代诊断和治疗ppt课件

肺癌的现代诊断和治疗 基本概念 肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常 有区域性淋巴结和血行转移，早期 常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸 道症状，病情进展速度与细胞的生 物特性有关。 肺 癌 诊 断 肺 癌 n 当今世界上严重威胁人类健康与生命的 恶性肿瘤 n 发病率在多数国家呈明显增高趋向 n 近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤 死亡率的第一位 肺 癌 n 全世界每年有 135万左右新病人 n 每年 110万人死于此病 n 男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死） n 至 2025年，我国每年死于肺癌者达 100万人 以上 肺癌的发病率 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64. 发病率指每 100,000中的发病人数。 男 /女 54.8/ 8.1 男 /女 75.9/10.3 男 /女 39.3/11.2 男 /女 47.6/16.1 男 /女 34.7/13.4 男 /女 12.9/2.6 男 /女 29.1/7.7 男 /女 69.6/32.9 男 /女 19.3/7.9 男 /女 55.1/7.6 东欧 日本 澳洲 中国 北非 南非 中美洲 西欧 北美 温带南美 肺癌的病因 7% 12% 21% 13% 8% 8% 10% 20% 14% 东欧 日本 澳洲 中国 中东 /北非 中非 /南非 中美洲 /加勒比 西欧 /北欧 北美 肺癌的 5年生存率 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64. 中国肺癌流行病学回顾 26.9% 38.4% 30.5% 2000和 2005年肺癌患者数 Yang et al, 2005 患者数 中国肺癌流行病学回顾 2000和 2005年肺癌发病率 14.0% 19.9% Per 100,000 Yang et al, 2005* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population 中国肺癌流行病学回顾 2000和 2005年癌症发病率排名 排位 男性 (ASR*) 2000 排位 男性 (ASR*) 2005 1 肺癌 43.0 1 肺癌 49.0 2 胃癌 41.9 2 肝癌 40.0 3 肝癌 38.9 3 胃癌 37.1 4 食道癌 27.6 4 食道癌 24.0 5 结直肠癌 14.0 5 结直肠癌 15.0 Yang et al, 2005 排位 女性 (ASR*) 2000 排位 女性 (ASR*) 2005 1 乳腺癌 19.9 1 乳腺癌 24.8 2 胃癌 19.5 2 肺癌 22.9 3 肺癌 19.2 3 胃癌 17.4 4 肝癌 14.5 4 肝癌 15.3 5 食道癌 12.1 5 食道癌 9.7 *ASR: Age- standardi zed incidence rate (per 100,000) 用世界标准 人口计算的 年龄标化发 病率 (每 10 万人 ) 中国肺癌流行病学回顾 胃积危险 (75 岁以下 )：计 算出的个人在 没有其他死亡 原因时在 75岁 以下发生癌症 的净风险 (以 百分比表示 ) 肺癌成为累积危险性最高的癌症 男性 累积危险 2000 男性 累积危险 2005 1 肺癌 5.1 1 肺癌 5.7 2 胃癌 4.9 2 肝癌 4.3 3 肝癌 4.2 2 胃癌 4.3 4 食道癌 3.3 4 食道癌 2.9 5 结直肠癌 1.6 5 结直肠癌 1.7 女性 累积危险 2000 女性 累积危险 2005 1 胃癌 2.3 1 肺癌 2.6 2 肺癌 2.2 2 乳腺癌 2.3 3 乳腺癌 1.9 3 胃癌 2.0 4 肝癌 1.6 4 肝癌 1.7 5 食道癌 1.4 5 食道癌 1.2 Yang et al, 2005 中国肺癌死亡率 n 70年代 90年代上升 111.85% n 癌症中的死因由第四位攀升第一位 肺癌的病因 n 吸烟 n 大气污染 n 室内微小环境的污染 n 职业危害 (石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷） n 慢性肺部疾病 n 营养状况 n 遗传因素 吸 烟 n 肺癌病人中 3/4有重度吸烟 n 吸烟者比不吸烟者发病高 10 13倍 n 19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大 n 吸烟与肺鳞癌、 小细胞肺癌 (SCLC) 关系密切 吸 烟 n 肺癌发病与吸烟时间、每日吸烟量密 切相关 n 每日吸烟 20支、持续 40年（ 40年包） 得肺癌的风险度非常高 n 被动吸烟也是肺癌危险因素 n 配偶吸烟的人群肺癌发病率高 25% n 工作场所被动吸烟肺癌发病率高 17% Cancer Facts 753-845. 肺癌的危险因素 吸烟 男性因肺癌死亡的 80% 归因于吸烟 女性因肺癌死亡的 75% 归因于吸烟 肺癌患者的 17% 为非吸烟人群 所有肿瘤死亡人数的 28% 与吸烟有关 35岁男性每天吸烟 25支： 75岁前死于肺癌的风险比例为 13% 死于冠心病的风险比例为 10% 死于吸烟相关疾病的风险比例为 28% Humphrey EW, et al. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;220-235. 吸烟对肺癌危险度的影响 l74岁以上人群中，吸烟 20支 /日者 肺癌的累积发生率为 10-15% l妇女 吸烟 1-20支 /日者，肺癌的发病风险为未吸烟者的 10.3倍 吸烟 20支 /日者 , 发病风险为 21.2倍 被动吸烟和戒烟 n 被动吸烟者的肺癌发生率增高 30% n 戒烟后发生肺癌的风险下降，但仍高于从未吸烟者 n 10年后的发病风险约为继续吸烟者的 50% n 戒烟 16 年后，既往吸烟 1-20支 /日者，肺癌的发病风险下降 为未吸烟者的 1.6倍 ,既往吸烟 20支 /日者 ,下降为 4.0倍 Blot WJ, et al. JNCI 1986;77:993-1000 Hackshaw AK, et al. BMJ 1997;315:980-988 肺癌相关的遗传学异常 Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420. *在肿瘤细胞系中 ; 非小细胞肺癌 ; 小细胞肺癌 遗传学异常 NSCLC SCLC 染色体 3p缺失 X X p53 基因突变 X* X Rb 基因异常 X X* myc 癌基因家族 X* X K-ras 癌基因突变 X 病 理 n 1999年世界卫生组织对肺 癌的分类作了进一步修改 病理和分类 一、按解剖学部位分类 (一 )中央型肺癌 (二 )周围型肺癌 二、按组织病理学分类 (一 )非小细胞肺癌 1 鳞状上皮细胞癌 2腺癌 3大细胞癌 4.其他 腺鳞癌 (二 )小细胞肺癌 燕麦细胞癌等 NSCLC主要组织学类型的发生率 * 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。 Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. 30% 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 18% 小细胞肺癌小细胞肺癌 40% 腺癌腺癌 15% 大细胞癌大细胞癌 吸烟 性别 部位 转移 手术 化疗 鳞癌 + + 男 女 中央 型 晚 机会 多 效果 较差 腺癌 + 周围 型 早 机会 少 较好 大细 胞癌 + 周围 型 较晚 机会 多 较差 小细 胞癌 + 周围 型 早 机会 少 好 Adapted from Rosenow and Carr. 吸烟者吸烟者 (%) 非吸烟者非吸烟者 (%) 男性 女性 38 21 17 23 1 10 56 23 6 5 22 35 13 27 3 9 68 10 2 11 吸烟者 vs 非吸烟者 鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌 小细胞癌 支气管肺泡癌 吸烟者吸烟者 (%) 非吸烟者非吸烟者 (%) NSCLC的主要组织类型 小细胞肺癌（ SCLC） n 多见于男性 n 恶性度最高，对放、化疗均敏感 n 发病率有明显增高趋势，占肺癌 25% n 多数起源于大的支气管，为中心型 n 早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊 60 88的病人已全身转移 n 典型燕麦细胞约二倍于淋巴细胞 , 胞浆稀少 , 核 深染，分裂像多见 , 核仁不易观察到 鳞状细胞癌 n 男性多见，与吸烟密切相关 n 血行转移发生较晚，手术切除疗效较好 n 对放、化疗敏感性低于 SCLC n 易引起阻塞性肺炎 n 肿块易发生中心坏死和形成空洞 n 组织学特点：癌巢内可见角化现象、有 细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠 腺 癌 n 多见于女性， 为周边型 n 易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移 n 主要来自支气管腺体 n 需与转移性腺癌鉴别 n 易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明 显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌 细支气管肺泡癌 n 属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的 2.8 4% n 均位于肺的周边 n 分为单个结节型、多发结节型及弥漫型 n 电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的 Clara 细胞、 型肺泡细胞及粘液细胞 大细胞癌 n 高度恶性 n 多发生于周边 n 在肺癌中占 2. 2% 8.6% n 瘤细胞大，形态多样，核大，染色深 ，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成 腺鳞癌 n 具有明确的腺癌、鳞癌的组织 结构 n 电镜观察下，腺鳞癌高达 49% 40 30 25 15 15 40 35 35 15 15 咳嗽 呼吸困难 胸痛 咯血 肺炎 体重减轻 全身虚弱 缺乏食欲 发热 贫血 发生频率 (%) NSCLC诊断时的体征和症状 临床表现 原发肿瘤的症状 n 咳嗽 n 咯痰 n 咯血 n 呼吸困难 n 胸痛 n 发热 临床表现 肿瘤胸内蔓延 n 胸痛 n 呼吸困难 n 声嘶 n 上腔静脉阻塞 n 膈肌麻痹 n Horner综合征 Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. 脑 (10-50%) 引流淋巴结 心包 肺 胸膜 肝脏 (35%) 肾上腺 (10- 35%) 皮肤 骨骼 (30-40%) 局部和远处扩散 临床表现 远处转移 n 锁骨上、颈部等淋巴结肿大 n 中枢神经系统 n 脊髓束受压迫 n 肝转移 临床表现 非转移的症状 n 一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用 或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或 同时发生 n 这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，称肺癌 的肺外表现 Paraneoplastic Syndromes 内分泌异常 n 抗利尿激素分泌失常 (SIADH) n 异位 ACTH分泌 (cushings综合征 ) n 异位副甲状腺素及高钙血症 n 黑色素细胞刺激素 n 绒毛膜促性激素 n 生长激素 n 胰岛素原样物质 神经肌病 n 肌无力综合症 ( Eaton-Lambert 综合征 ) n 多发性肌炎 n 癌性神经肌病 神经病变 n 混合性感觉神经病变 n 感觉运动性神经病变 脑 病 n 脊髓病 n 栓塞性脑梗死 n 痴呆 n 精神病 皮肤病变 n 色素沉着 n 瘙痒 n 掌趾皮肤过度 n 角化症 n 多毛症 n 黑棘皮病 n 微黑环形红斑 血 管 n 游走性血栓性静脉炎 n 无菌性心内膜炎 n 心内膜炎 n 动脉栓塞 结缔组织病 n 杵状指 n 肺性肥大性骨关节病 n 厚皮骨膜病 免疫性疾病 n 皮肌炎 n 系统性硬化 n 膜性肾球肾炎 n 佝偻病 n 腹膜后纤维化 n 慢性甲状腺炎 血 液 n 贫血 n 溶血性贫血 n 红细胞发育不全 n 血小板减少性紫癜 n 弥漫性血管内凝血 n 纤维蛋白原低下血症 n 嗜伊红细胞增多症 症状和体征 n 凡 40岁以上 n 长期吸烟 n 患有慢性呼吸道疾病 n 具有肿瘤家族史 n 致癌职业接触史者的高危人群 有下述临床表现应考虑除外 肺癌 症状和体征 n 不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰 n 原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续 周不愈 n 肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有 增大 n 有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现 n 体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音 / DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845. 肺癌的早期筛查 痰细胞学检查和胸部 X片 部分对照研究中提高诊断率和早期病例比例 但疾病特异性死亡无差别 对照组也接受了胸片检查，并非空白对照 低剂量 CT 检出率较胸片高，多为 IA期患者 对生存率影响有待研究 肺癌的筛查仍处于临床研究阶段 Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845. 肺癌的诊断 可疑肺癌的诊断 X光胸片 CT 扫描 ？ PET 周围型肿瘤 中央型肿瘤 未缓解的节段性肺炎 咯血 备选方案备选方案 痰细胞学检查 支气管镜 经皮细针穿刺 开胸手术 备选方案备选方案 经皮细针穿刺 支气管镜 电视辅助的胸腔镜 (楔形切除或针穿 ) 开胸手术 诊断方法 n 熟悉本病各种临床表现 n 及时进行全面体检 n 线 n 痰细胞学 n 支气管镜检查 约 70 95%的肺癌病人可得到确诊 胸部线检查 中心型肺癌 直接 线征象 n 支气管壁不规则增厚、狭窄及终断 n 管内可见肿物 n 肿物边缘有切迹、分叶及毛刺 n 横型的线征象（肿物与不张肺、阻塞 性肺炎并存时） 胸部线检查 n 中心型肺癌 间接 征象 n 气管狭窄 n 局限性肺气肿 n 肺不张 n 阻塞性肺炎 n 继发性肺脓疡 胸部线检查 n 周边性肺癌 n 发生于段和段以下支气管 n 早期直径 2cm n 呈结节状、球型、淡片或网状阴影 n 结节内常有小空泡征 n 周边有毛刺、切迹及分叶 n 胸膜被牵曳（胸膜皱缩征） 胸部线检查 n 周边性肺癌 n 动态观察肿物逐渐增大 n 有血管束集征 n 引流的肺门淋巴结肿大 n 肺段性阻塞性肺炎 n 胸腔积液 n 肋骨受侵 胸部线检查 n 细支气管肺泡癌 n 线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双 肺弥漫小结节型 n 部分病灶发展缓慢，经历数年无变化 n 易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎 和肺间质病变 肺癌的 X线胸片 胸部 CT n 胸部 CT分辨率高，可发现更小和特殊 部位的病灶 n 了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度 n 显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺 癌的临床分期 n 精确度 50% 肺癌的 CT扫描图像 MRI 具有一定的分辨意义，对 肺内病灶分辨率不如 CT高 肺癌的核磁共振 (MRI)扫描图像 螺旋式 CT n 连续性扫描速度快 n 可进行图像三维重建 n 显示直径小于 5mm的小结节 n 显示中央气管内病变及第级 支气管及小血管 n 明确病灶与周围气道、血管关系 低剂量螺旋 CT Low-dose spiral CT， LDCT n 2030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部 n 消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊 和重复扫描 n 少心脏及大血管搏动产生的伪影 n 能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征 n 采用 3050mA管电流，放射剂量小，仅是传 统 CT的 1/6 n 初步认为 LDCT对肺的检出敏感性高于 X线胸片 及传统 CT， 有利于发现早期肺癌 痰脱落细胞学检查 n 阳性率达 80% n 中心型肺癌阳性率 2/3，周边型肺癌为 1/3 n 由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达 次以上 n 配合免疫组织化学阳性率可进一步提高 n 已证明 703D4抗体（ hnRNPA2/B1单克抗体） 检测敏感性达 74%，特异性达 70100%。 且较临床诊断早 2年 支气管镜 n 经活检及刮片阳性率达 80 90% n 经支气管镜肺活检 (TBLB)、 肺泡灌洗 n 1983年 Wang等开展了经支气管针吸 活检 (Transbronchial Needle Aspiralion， TBNA）， 可通过纤维 支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴 结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌 诊断及分期 肺癌的气管镜所见 肺成像荧光内窥镜 Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFE n 原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦 - 镉激光 (波长 442mm) 所激发的荧光强 度显著低于正常粘膜，这种差别可被多 通道光学探头测出 n 分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期 病变，以便进行病变部位活检，使原位 癌的检出率较传统支镜提高了 50% n 有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部 位， 更好地选择手术切除范围 病理学 n 支气管镜直视下采取活检 n 经皮肺活检（ PTNB） n 经支镜肺活检（ TBLB） n 经纵隔镜及电视胸腔镜（ VATS） 活检 n 锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检 n 超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等 n 剖胸探察 肺癌的放射性同位素骨显像 正电子发射断层显像 positron emission tomography, PET n 显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体 后，在体内的生理和生化分布 n 显示人体内部组织与器官的功能 n PET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢 n 出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断 n 了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定 n 符合生理的改变，可作定量分析 正电子发射断层显像 positron emission tomography， PET n 示踪核素为天然代谢物的主要元素 n 18F标记的脱氧葡萄糖（ 18-氟 -2-脱氧 D-葡萄糖， FDG） 是目前最常用的放射性同位素标记物 n FDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此 FDG-PET可作 为肺癌的定性诊断 n FDG的标准摄入比值 SUV 2.5即为恶性病变 n PET为无创、安全的显像技术 正电子发射断层显像 positron emission tomog