急性腹痛的处理

急性腹痛的处理 消化内科 概述 n 急性腹痛是临床常见的症状，有起病急、 病因复杂、病因多变等特点，涉及的学科 范围广，需要临床医生快速准确的做出诊 断和处理。 n 其中内外科、妇产科和儿科的急性腹痛比 较常见。 内科急腹症 n 内科急腹症的特点： 一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛； 腹痛部位不明确，往往无固定性压痛， 一般无腹肌紧张； 通过对症治疗，腹痛多能缓解。 外科急腹症 n 先有腹痛而后出现其他 症状 n 腹痛作为主要症状，持 续于病程的始终； n 腹痛伴有停止排便、排 气或伴有黄疸； n 腹痛部位固定； n 腹部有固定性压痛或有 腹部包块； n 出现腹膜刺激征； n 腹部有异常浊音区或短 期出现移动性浊音并不断 加重； n 肠鸣音亢进及气过水声 或肠鸣音减弱或消失； n 腹痛伴休克或进行性贫 血； n X线提示膈下游离气体 、肠梗阻等征象； n B超检查提示胆结石、 腹腔肿块、腹腔内脏器破 裂出血等征象； n 腹腔穿刺有阳性发现。 妇科急腹症 妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性 盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂 扭转等。 其特点如下： 腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾 部放射； 腹痛多与月经紊乱或生产史有关； 可伴有腹腔内出血或阴道出血； 妇科检查常有阳性发现。 处理 n 1.仔细询问病史。 n 2.详细的体格检查。 n 3.必要的实验室和器械检查。 n 4.紧急的处理措施。 n 5.治疗的原则。 处理 n 1问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现 形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹 痛的情况。 （ 1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病 变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要 。 上腹部 （ 1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊 炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右 膈下脓肿 等， 右下肺 炎也可导致右上腹痛 。 （ 2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃 痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝 等 。 心绞痛、心肌梗死 也可致中上腹痛。 n （ 3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎 、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎 症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 n （ 4）脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛 症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜 炎等 下腹部 （ 1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性 肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗 阻、肠结核、肠肿瘤等 （ 2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔 及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科 疾病 ， 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎 。 （ 3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、 菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 腹痛的性质 阵发性绞痛 ：往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、 胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩 而引起。 持续性胀痛 ：多提示腹内脏器炎症，不伴平滑肌痉挛，如 麻痹性肠梗阻，急性胃扩张、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器 梗阻等。 持续性钝痛 ：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍 受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。 持续性绞痛 ：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛， 多见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等。 刺痛 ：疼痛如针刺样，系有炎症的浆膜互相摩擦而产生的 一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。 钻顶样疼痛 ：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时 引起 oddi括约肌痉挛所致。 烧灼样痛 ：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。 腹痛的程度 有时和病变严重的程度相一致，如腹 膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛 剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大 ， 如老年人或反应差的病人，有时病 变虽重，疼痛却表现不太重。 腹痛的放射或转移 由于神经分布的关系 ， 一些部位病变引起的 疼痛常放射至固定的区域 。 胆道或膈下疾患可引起右肩或肩胛下 疼 痛； 胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背； 肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向 腹股沟方向放射。 病程 n 包括腹痛发生的时间，起病 缓慢或者是突 然 ，疼痛是持续还是间歇等。 n 在病程 1 2h之内的急性胰炎往往血清淀粉 酶并不升高，需要再过一段时间重复取血 才能确定诊断 。 病程 n 穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则 起病缓渐而呈逐渐加重。 n 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍； n 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的 梗阻或结石。 伴随 症状 n 如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的 腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的 感染； n 如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。 n 腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石 头等表示患有泌尿系的感染或结石。 n 伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。 呕吐 n 胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系， 进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。 n 呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、 粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都 有重要的意义。 n 幽门梗阻常呕吐隔夜食物、高位梗阻常呕吐胃液 及小肠内容物、低位梗阻常呕吐结肠内容物，呈 粪臭样，而且位置越高呕吐越早。 诱因 n 饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆 道疾病； n 暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔 ；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。 既往史： 过去有无类似发作 ； n 以往的患病和手术史以及长期接触某种有 害物质的职业史等 ； n 手术外伤史与药物过敏史。 n 月经史： 末次月经的日期，既往周期是否 规律，有无停经及停经后有无再出血，血 量与以往月经量是否相同等 。 治疗 n 了 解患者过去的治疗经验，这次疾病发作 后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为 诊断和处理的参考。 体格检查 n 全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意 以下问题： 1. 生命体征 ：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体 征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。 2. 营养状况 ：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗 阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹 症。 3. 神志 ：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危 重。 4. 皮肤、巩膜 ：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。 5. 体位 ：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛， 而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不 安，发作间歇期可无明显症状 。 视诊 n 1. 腹式呼吸 ：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜 炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸， 应注意。 2. 腹胀 ：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期 等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、 肠扭转等。 3. 胃肠蠕动波 ：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强， 可能有肠梗阻存在。 4. 腹壁陈旧性手术切口瘢痕 ：详细了解既往手术史，如 有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。 5. 腹股沟区肿块 ：多提示嵌顿性疝。 触诊 n 触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观 察患者的表情反应。 1. 腹膜刺激征 ：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构 成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊 断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱 者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体 检不配合，腹膜刺激征不准确。 2. 腹部包块 ：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块 的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛， 以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊 炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压 痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。 叩诊 n 叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性 浊音及肝浊音界变化等情况。 n 叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、 急性重症胰腺炎所致肠麻痹等； n 肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿 、膈下脓肿等； n 肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变； n 移动性浊音提示腹腔有腹水或积血； n 肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔 等。 听诊 n 听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣 音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率 和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以 免遗漏有价值的肠鸣音。 n 肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠 梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高 调金属音； n 肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。 n 严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性 肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张 等。 直肠指检 n 外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查 。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔 疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。 n 盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常 在直肠指检时有触痛或包块等征象； n 绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹； n 肠套叠患者指套大便呈果酱色； n 直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。 辅助检查 n 血常规：血红蛋白及红细胞计数：腹腔脏 器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低 ；白细胞计数及分类：外科急腹症患者常 伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高， 对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。 尿常规 n 泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感 染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时， 尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重 视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红 素升高。 大便常规 n 消化道出血患者大便隐血试验呈阳性； n 绞窄性肠梗阻常有血便； n 肠套叠患者大便呈果酱样。 肝肾功能 n 进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有 重要价值。总胆红素及结合胆红素升高， 提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶 升高提示肝功能受损。 n 外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高 ，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素 ，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。 生化检查 n 测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以 了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。 n 淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀 粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎 外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急 性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。 X片 n 1. 胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该 项检查，以了解胸部疾患。 n 2. 腹部摄片：外科急腹症时， X线检查常见的征象有 膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内 产气菌感染，腹部手术后近期等； 膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧 胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿； 胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者； 泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示； 胆囊结石，约 20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因 含钙较少，一般不显影。 胃肠道造影 n 钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者， 可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗 阻的程度及部位； n 钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的 部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人 可随继续加压灌肠而复位。 B超检查 n 胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管 炎等； n 肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石； n 胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等； n 泌尿系结石； n 妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等； n 炎症包块：如阑尾炎症包块等； n 积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。 n 腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤 时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。 n 彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。 诊断性腹腔穿刺及灌洗术 n 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹 症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时 ，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液 ，应进行观察分析，或进一步化验检查， 以帮助诊断。 CT或 MRI n 可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹 症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝 脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器 破裂等。 MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独 特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明 确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。 治疗 n 1、基本原则： 全身支持疗法 控制感染 防治休克 2、诊断不明的处理： 监测： T、 P、 R、 BP神志及腹痛情况等。 常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、 腹腔清洗、化验、 B超、 X线、腹腔镜。 观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。 观察期间若病情加重，腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性 出血等，应立即剖腹探查。 原则 n 保护生命，减轻痛苦，预防并发症，积极的对因 治疗 n 体位：无休克的腹痛患者以半卧位或者斜坡卧位 ，使腹腔内渗出物局限，控制感染，松弛腹肌， 减轻疼痛，休克患者头高脚高位。 n 控制饮食 胃肠减压 n 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 n 应用抗生素 n 镇痛 止痛药物的应用 n 1.减少患者的痛苦，让治疗更加人性化。 n 2.国外有研究发现不会因为使用止痛药而漏 诊，对最终诊断没有不良影响，不会导致 延误诊断。 n 3.患者能更好的配合检查，提高诊断的准确 性。 n 4.在一些小样本的统计上，用镇痛药物和不 用的诊断准确率没有差别。 手术治疗 n 以下情况考虑手术治疗 n 腹腔内严重病变、脏器破裂、穿孔、绞窄 性肠梗阻 n 进行性的内出血征象，经输液输血止血治 疗后病情不见好转或者迅速恶化 n 肠梗阻怀疑有血运障碍 n 突发剧烈腹痛 病因不明，有明显的腹膜刺 激征，经过短期治疗不见缓解反而加重者 引起急腹症症状的内科疾病 消化系统 溃疡急性发作 有时为痉挛剧痛 急性胃肠炎 腹痛呕吐腹泻症状 病毒性肝炎肝癌 多表现为右上腹痛 蛔虫性肠梗阻 肠痉挛腹痛，有蛔 虫 证据， 脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心 呕吐，可以有肠梗阻症状 肠痉挛 小儿多见，常在下 午 尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定， 阿托品 VitK3等。 胸部疾病 n 基底部肺炎，胸膜炎 早期胸部体征不明 显，而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛 ，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道 症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不 拒按。胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸 片检查。 n 肺栓塞 除心肺表现外还可以有严重腹 痛，腹胀，肝大、发热等。易误为肠梗阻 ，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张， 伴发绀或有右心衰。 心电图示： 1导联 S波加深， 3导联 Q波明显， PaO2下降。 n 心肌梗死 尤为下壁心梗者，早期主要表 现为上腹部或剑突下急性腹痛，心胃反射 常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻， 胆囊炎，胰腺炎等 n 心梗多大于 40岁，多有心脏病史，可有心 音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高 ，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不 安。 故 40岁以上，有心血管病者伴上腹部 疼痛，常规心电图检查。 n 急性右心衰 肝大，胃肠道淤血致右上腹 剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为 胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰 腺炎等。 n 多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性 ，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显， 尿量明显减少。 n 急性心包炎 5 6以腹痛为主要表现。 易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症 波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝 淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心 音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉。 x线 示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺 数小时后减轻 。 流行性出血热 40有腹痛，呕吐，临床表现有头痛，腰痛，眼眶痛，出 血，肾脏损害。 10易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部 症状出现晚，症状轻。 特有体征 ：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常 在病后 2 3天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。 早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管 型。 血常规中白细胞早期正常 2 3天可以升到 2 3万，早期中 性粒细胞上升， 4 5天后淋巴细胞上升， PLT早期下降。 应反复查血常规尿常规。 糖尿病酮症酸中毒 n 代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜， 电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至 有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎 ，肠梗阻，即： 糖尿病性伪急腹症 。 n 临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有 1.失水明显但尿量多 2.失水或酸中毒不易纠正 3.有腹膜炎表现但难以用炎症解释者 及时查血尿常规及血糖 n 但要注意