急腹症临床诊断要点及风险防范

急腹症临床诊治要点及急腹症临床诊治要点及 风险防范风险防范 急性腹痛诊治过程中面临的问题急性腹痛诊治过程中面临的问题 n 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 n 病变复杂多样，多与腹部相关，但也可为全病变复杂多样，多与腹部相关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿 等多学科疾病等多学科疾病 n 常出现延误诊断、不恰当的检查或治疗，造常出现延误诊断、不恰当的检查或治疗，造 成贻成贻 误病情、人财浪费、甚至医疗纠纷误病情、人财浪费、甚至医疗纠纷 外科急腹症误诊误治的表现形式外科急腹症误诊误治的表现形式 n 应该手术的病人，未接受手术治疗应该手术的病人，未接受手术治疗 n 应该不手术的病人，被手术治疗应该不手术的病人，被手术治疗 n 应该早期手术的，延误到晚期才手术治疗应该早期手术的，延误到晚期才手术治疗 n 应该手术治疗，但是错误的选择了脏器应该手术治疗，但是错误的选择了脏器 n 病变的复杂性导致漏诊病变的复杂性导致漏诊 n 综合性的治疗措施认识不足综合性的治疗措施认识不足 亟待系统全面的认识急腹症亟待系统全面的认识急腹症 n 欠缺：无系统全面的急腹症学课程欠缺：无系统全面的急腹症学课程 n 现实：急腹症是如此常见、多样、复杂。而低现实：急腹症是如此常见、多样、复杂。而低 年资医生容易思维凝滞，遇上急腹症患者往往年资医生容易思维凝滞，遇上急腹症患者往往 无从下手，也容易表面性无从下手，也容易表面性 (片面性片面性 ) 思维，为表思维，为表 面现象所迷惑；专科医生又易主观性面现象所迷惑；专科医生又易主观性 (或称习惯或称习惯 性性 ) 思维，易束缚在特定的习惯模式内思维，易束缚在特定的习惯模式内 (思维定思维定 势势 ) 。 n 困难：患者的要求与诊疗过程不能完美匹配困难：患者的要求与诊疗过程不能完美匹配 n 结果：医患、护患冲突较多结果：医患、护患冲突较多 科学的诊断方法是避免错误的关键科学的诊断方法是避免错误的关键 n 诊断有赖于病史采集、体格检查和辅助检查诊断有赖于病史采集、体格检查和辅助检查 n 再加上科学的分析方法，就可能在诊断上达再加上科学的分析方法，就可能在诊断上达 到定位、定因、定性的正确结果到定位、定因、定性的正确结果 收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙 n 腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 n 起病方式和诱因起病方式和诱因 n 腹痛性质腹痛性质 n 腹痛程度腹痛程度 n 腹痛部位腹痛部位 n 腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 n 腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 n 既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 、手术史、药物史等、手术史、药物史等 系统全面而又重点突出的体格检查是系统全面而又重点突出的体格检查是 诊断的客观依据诊断的客观依据 n 全身情况全身情况 一般情况（一般情况（ T、 P、 R、 BP ） 第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志 /体位体位 +表情表情 /皮肤皮肤 （黄染、淤斑、贫血（黄染、淤斑、贫血 ） n 腹部检查腹部检查 检查顺序：检查顺序： “ 视、触、叩、听视、触、叩、听 ” “ 肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿 ” 适量的有针对性的辅助检查是诊断适量的有针对性的辅助检查是诊断 思维的重要依据思维的重要依据 n 三大常规三大常规 例行检查例行检查 n X线线 胸片胸片 /腹平片、腹平片、 CT等等 n 超声超声 急诊超声急诊超声 n 腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 n MRI 首先警惕危重症急腹症首先警惕危重症急腹症 n 首先应警惕危重型急腹症，此类患者病情变化快首先应警惕危重型急腹症，此类患者病情变化快 、来势凶猛、死亡率高，有时来不及诊断就已死、来势凶猛、死亡率高，有时来不及诊断就已死 亡。多见于：肠系膜动脉栓塞或血栓形成、急性亡。多见于：肠系膜动脉栓塞或血栓形成、急性 腹腔内出血腹腔内出血 (腹主动脉瘤破裂、胸腹主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂、胸腹主动脉夹层、 腹腔肿瘤破裂、肝脾外伤破裂、腹部卒中等腹腔肿瘤破裂、肝脾外伤破裂、腹部卒中等 ) 、腹、腹 内疝、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、全内疝、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、全 小肠扭转等。小肠扭转等。 n 再考虑常见的外科急腹症、妇产科急腹症、儿科再考虑常见的外科急腹症、妇产科急腹症、儿科 急腹症，鉴别分析内科急腹症和非真性急腹症；急腹症，鉴别分析内科急腹症和非真性急腹症； 难以一时确诊者可考虑留观或动态观察。难以一时确诊者可考虑留观或动态观察。 腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂 n 常见于常见于 60 70岁老年男性病人岁老年男性病人 n 危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症 n 临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧 烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块； 低血压。低血压。 n 诊断方法为腹部增强诊断方法为腹部增强 CT或血管造影。或血管造影。 胸、腹主动脉夹层胸、腹主动脉夹层 n 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压 的血流在内、外层之间形成一夹层。的血流在内、外层之间形成一夹层。 n 患者多有高血压病史患者多有高血压病史 n 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显 体征，体征， n 诊断依赖于胸、腹部增强诊断依赖于胸、腹部增强 CT或血管造影。或血管造影。 肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞或血栓形成 n 多有心肌梗塞或房颤病史多有心肌梗塞或房颤病史 n 突发性腹部剧烈疼痛，发病时腹痛程度与腹突发性腹部剧烈疼痛，发病时腹痛程度与腹 部体征不成比例；伴循环状态不良；逐渐出部体征不成比例；伴循环状态不良；逐渐出 现腹膜炎体征，甚至休克现腹膜炎体征，甚至休克 n X线片可见肠腔扩张，气液平面，但线片可见肠腔扩张，气液平面，但 X线片线片 也可能正常；血管造影可明确诊断。也可能正常；血管造影可明确诊断。 n 应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血 管梗阻，防止肠坏死。管梗阻，防止肠坏死。 常规的思维分析程序常规的思维分析程序 所有诊断、鉴别诊断均建立在所有诊断、鉴别诊断均建立在 （ 1）详细询问病史；）详细询问病史； （ 2）全面体格检查；）全面体格检查； （ 3）合理综合分析，得到印象；）合理综合分析，得到印象； （ 4）选择检查，证明印象）选择检查，证明印象 （ 5）治疗验证诊断；）治疗验证诊断； （ 6）有效，过程结束；无效则从（）有效，过程结束；无效则从（ 1）开）开 始重复，直至有效。始重复，直至有效。 注意急腹症诊疗中的鉴别要点注意急腹症诊疗中的鉴别要点 外科急腹症特点外科急腹症特点 n 起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状 n 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 n 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 n 有腹膜刺激征有腹膜刺激征 n 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点 n 起病可急可缓，多有起病可急可缓，多有 先驱症状先驱症状 n 腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定 n 腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现 /阶段性主症，常先有全身阶段性主症，常先有全身 中毒反应中毒反应 n 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 n 腹外病变的急性腹痛腹外病变的急性腹痛 常有他部位阳性体征常有他部位阳性体征 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 n 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 n 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 n 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 n 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 n 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者内科处理无好转者 急腹症与急腹症与 （ 内科）肺、心血管疾病的鉴别内科）肺、心血管疾病的鉴别 n 肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射 到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、 呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道 症状、发热。症状、发热。 n 心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心 率、心电图变化。率、心电图变化。 n 过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年多见。上感史及前驱症状后儿童青少年多见。上感史及前驱症状后 ，首发症状皮肤紫癜，以下，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多肢伸侧、臀部多 见。见。 50%出疹出疹 1-7天后阵发性腹绞痛、持续天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征 不一致；可伴便血、腹泻关节肿痛等。不一致；可伴便血、腹泻关节肿痛等。 n 风湿性腹痛风湿性腹痛 病变呈现系统性，或有既往史病变呈现系统性，或有既往史 n 白细胞减少性腹痛白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病 性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增 厚、坏死、黏厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹膜溃疡。发热、腹泻、全腹 痛。发生于白细胞减痛。发生于白细胞减 少症、再障、少症、再障、 SLE、 白血病、化疗后骨髓抑制。白血病、化疗后骨髓抑制。 n 腹型癫痫腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛 （如（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点 。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，。持续几分钟至数小时，一年或一日数次， 可有四肢抽搐、可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发腹肌跳动、恶心呕吐，无发 热。热。 注意询问病史。注意询问病史。 n 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经 丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛， 出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张， 酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。 n 铅中毒铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐 周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张 ，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹 部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）； 明确的铅作业或接触（含铅汽油）。明确的铅作业或接触（含铅汽油）。 注意急腹症与妇科疾病的鉴别注意急腹症与妇科疾病的鉴别 妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 n 内出血：内出血： 宫外孕、黄体破裂宫外孕、黄体破裂 n 肿瘤蒂扭转、破裂：肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 n 盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎 n 经血排出受阻经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连经血逆流；宫腔、颈粘连 n 子宫异常收缩：子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症痛经、子宫腺肌症 n 急性盆腔炎急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、 压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。多、宫颈举痛。 n 卵巢破裂卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，滤泡破裂、黄体破裂。后者多见， 1430岁育岁育 龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。颈坚实无触痛。 n 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。 B超检查明确。超检查明确。 n 异位妊娠异位妊娠 6周左右周左右 停经停经 史，史， 剧烈腹痛剧烈腹痛 、腹膜刺激征、进、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，跳痛明显， 阴道不规则流血阴道不规则流血 ，宫颈举痛、后穹隆，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。饱满、穿刺不凝血可确诊。 急腹症的诊疗特点急腹症的诊疗特点 n 临床急性腹痛属临床急性腹痛属 “异病同症异病同症 ”，这种，这种 “由症诊病由症诊病 ”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾 病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的 逻辑思维能力，以达到正确诊断。逻辑思维能力，以达到正确诊断。 n 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者 来说，来说， 采取合理的方案、程序进行妥善处采取合理的方案、程序进行妥善处 理理 远比追求莫衷一是的诊断重要。远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊寻求诊 断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二 者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明 确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该 病进行了相应处理。病进行了相应处理。 n 首先警惕、排除危重型急腹症首先警惕、排除危重型急腹症 (如：腹主动脉如：腹主动脉 瘤破裂、腹主动脉夹层、重症胰腺炎、重症胆瘤破裂、腹主动脉夹层、重症胰腺炎、重症胆 管炎、腹腔内大出血、全小肠扭转等）。因此管炎、腹腔内大出血、全小肠扭转等）。因此 尤其强调生命体征的检测尤其强调生命体征的检测 /监测。监测。 n 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征 不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血 管闭塞、腹内疝等。管闭塞、腹内疝等。 急腹症的诊断风险意识急腹症的诊断风险意识 n “一元化一元化 ”解释急性腹痛所出现的症侯群，包括解释急性腹痛所出现的症侯群，包括 二方面内容：二方面内容： 用一种疾病尽可能解释所有出用一种疾病尽可能解释所有出 现的症状，避免诊治时的现的症状，避免诊治时的 “头痛医头头痛医头 ”、出现偏、出现偏 差；差； 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾将疾病出现的征候群尽可能用一种疾 病来解释，以防病来解释，以防 “只见树木、不见森林只见树木、不见森林 ”，造成，造成 误诊。但是要考虑患者的基础状况；比如穿孔误诊。但是要考虑患者的基础状况；比如穿孔 诱发老年人急性心梗。诱发老年人急性心梗。 n 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症，尤多考虑常见病，再分析其他少见急腹症，尤 其是表现不典型时。其是表现不典型时。 n 充分认识动态观察、充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重留观随访急性腹痛的重 要意义（责任），任何一个急腹症都有误、要意义（