吕梁市医疗保险参保,住院及费用结算操作流程

吕梁市城镇居民基本医疗保险 参保、住院及费用结算操作流程 （ 试行 ） 一、 参保对象参保 操作说明： 1、在校学生由学校统一组织参保登记，其它城镇居民以家庭为 单位到户籍所在乡（镇、街道）办理参保登记。 参保对象 社区（学校）居民 医保代办点，领取 居民医保登记表。 社区（学校）居民医 保代办点代收医保费。 社区（学校）居民医 保业务代办点将参保 人员信息录入计算机， 并采集相片。 开具收据 医保中心审核信息无 误后，进行上解确认。 并打印医保证。 社区（学校）居 民医保代办点发 放医保证。 填写登记表，并 提供相关材料。 个人是否需缴费是 否 根据相关政策 开始享受医保 待遇 业务代办点将所采集信息审核后 上传医保中心，并将代收医保费 用上缴。 2、 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，参保时需提 供如下资料： （1）身份证明 普通中小学在校学生须提供户口簿、学籍证明原件及复印件。 大中专、技校在校学生须提供居民身份证（未办理身份证的，要提 供户口簿上的身份证号） 、学籍证明原件及复印件。普通城镇居民须 提供户口簿、居民身份证（不在校的未成年人除外）原件及复印件。 （2）特殊待遇证明 低保对象和低收入家庭 60 周岁以上的老年人（现指低保对象） 还须提供城市居民最低生活保障金额领取证（以当地民政部门认定 为准）原件及复印件；重度残疾人（、级残疾）还须提供中华 人民共和国残疾人证原件及复印件。 二、 参保人员住院 参保人员 城镇居民 医疗保险证 3 住院治疗 1 住院登记 自费 4 医疗费用 结算 个人参保 信息 未通过 医疗费用 结算单 2 人证核对 通过 操作说明： 1、住院登记 参保人员持城镇居民医疗保险证到定点医疗机构医保办进 行住院登记，工作人员核对人、证无误后为其办理住院手续。入院 三日内由患者或其家属填写吕梁市城镇居民基本医疗保险住院审 批表 （表一） ，到医保经办机构办理住院备案手续。 2、住院治疗 定点医疗机构应及时将当日参保人员住院治疗期间产生医疗费 用录入到医保系统中。 住院备案 3、医疗费用结算 参保人员治疗终结后，持城镇居民医疗保险证办理出院结 算手续，定点医疗机构根据医疗保险政策与参保人员进行系统结算， 由统筹基金支付的费用先由定点医疗机构垫付，医疗保险经办机构 按月与定点医疗机构进行结算。 医疗费用结算完毕，定点医疗机构为参保人员打印住院费用 结算收据及费用明细清单。 跨年度住院，病愈出院后结算的费用记入出院日期所在保险年 度，享受出院年度最高支付标准。 三、 参保人员统筹区外转院（转外地医疗机构） 参保人员 统筹区内定 点医院就诊 3 统筹区外住 院治疗 4 手工报销 系统结算 转院审批 档案录入 医疗费用 结算单 是否通过 不通过 未通过 报销有关 资料 1 统筹区外转 院申请 2 统筹区外转 院审批 通过 操作说明： 1、转院申请 参保患者因病情需要转统筹区外就医，由参保地定点医疗机构 提出转院申请,患者或其家属填写吕梁市城镇居民基本医疗保险转 诊转院审批表 （表二） ，并在转院、住院治疗期间履行完转院审批 手续。 2、转院审批 对参保人员提出的转院申请，由参保地医疗保险经办机构审批 并录入医保系统。 3、住院就诊 参保人员到经审批的统筹区外医疗机构住院治疗，出院结算时 要求医疗机构提供详细的住院相关手续。 4、住院费用报销 参保人员住院治疗终结后，持下列资料到参保地医疗保险经办 机构进行报销： （1）吕梁市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表； （2）城镇居民医疗保险证复印件； （3）病历复印件（加盖公章及骑缝章）； （4）住院费用清单（加盖公章）； （5）住院结算收据； （6）出院证、诊断证明。 医疗保险经办机构将参保人员的统筹区外就医住院费用明细录 入系统，经中心有关人员初审、复审、审批后，由医疗保险经办机 构财务科支付所报销的医疗费用。 四、参保人员急诊、急救非定点医疗机构就诊 参保人员 病情紧急 就近入院 4 手工报销 系统结算 医疗费用 结算单 报销有关 资料 1 住院治疗 操作说明： 1、非定点医疗机构住院就诊 参保人员因急诊、急救到非定点医疗机构住院治疗的，应在病 情稳定后及时转入定点医疗机构接受治疗，出院结算时要求医疗机 构提供详细的住院费用明细及其它相关手续，并在住院期间履行住 院备案手续。 2、住院费用报销 在校学生或家属应在急诊治疗结束后三天内填写在校学生意 外伤害事故门诊、急诊费用审批表 （表三） ，到当地居民医疗保险 经办机构办理急诊、急救费用审批手续。参保人员住院治疗终结后， 持下列资料到参保地医疗保险经办机构进行报销： （1）城镇居民医疗保险证复印件； （2） 急诊挂号凭证; （3） 病历复印件（加盖公章及骑缝章）； （4） 费用清单（加盖公章）； （5） 结算收据； （6） 诊断证明。 医疗保险经办机构将参保人员的统筹区外就医住院费用明细录 入系统，经中心有关人员初审、复审，审批后，由医疗保险经办机 构财务科支付所报销得医疗费用。 五、门诊特殊慢性病患者就诊 操 参保人员 城镇居民医疗保险证 近期住院病历复印件 4 定点医院就诊 、 购药 门诊费用 结算收据 是否通过 不通过 未通过 1 医疗保险经办机构 2 慢性病鉴定 通过 填写慢性病 审批表 城镇居民医疗保 险证 作说明： 1、门诊特殊慢性病鉴定 参保人员持城镇居民医疗保险证及近期住院病历复印件到 当地医疗保险经办机构领取门诊特殊慢性病审批表 ，申请办理门 诊特殊慢性病手续。 医疗保险经办机构每月组织专家组对门诊慢性病申请情况进行 鉴定。 2、门诊就诊、购药 经审批符合门诊特殊慢性病条件的参保人员持城镇居民医疗 保险证到指定的定点医疗机构进行审批方案范围内就诊、购药。 定点医疗机构应及时将参保人员产生医疗费用录入到医保系统中。 3、医疗费用结算 定点医疗机构根据医疗保险政策与参保人员进行系统结算，由 统筹基金支付的费用先由定点医疗机构垫付，医疗保险经办机构按 月与定点医疗机构进行结算。医疗费用结算完毕，定点医疗机构为 参保人员打印门诊费用结算收据 。 门诊特殊慢性病由统筹基金支付的费用计入当年统筹基金最高 支付限额中。 六、医疗保险经办机构与定点医疗机构结算操作流程 医疗保险经办机构 1 核定医疗 费用 2 扣减违规 费用 3 结算支付 费用 是否违规 是 否 费用结算 单据 拨付单 定点医疗机构 核算标准 三个目录 扣减明细表 操作说明： 1、医疗保险经办机构对定点医疗机构费用审核采用属地化原 则，即各级医疗保险经办机构负责对当地定点医疗机构发生的所有 医疗费用进行审核。 2、医疗保险经办机构与定点医疗机构采用按月结算，结算之 前，医疗保险经办机构根据“三个目录”首先对定点医疗机构发生 的医疗费用信息进行审核，检查是否有不合理费用，并予以扣减， 生成扣款明细。 医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付 90的结算费用， 其余 10%留作医疗服务保证金。 3、定点医疗机构每月 5 日前将上月吕梁市城镇居民统筹基金 支付汇总表报当地医疗保险经办机构审核结算。 4、医疗保险经办机构于每月月底前向定点医疗机构拨付结算费 用。 七、县（市、区）医疗保险经办机构与市医疗保险经办机构之间的 基金运行情况说明 1、居民医疗保险基金实行按月拨付。各县（市、区）应在每月 的 5 日前向市医保中心居民医保科申请上月统筹基金支付的医疗费 用。申请时应填写公文办理请示卡 、 城镇居民基本医疗保险上 月医疗费用明细表 、 上月医疗费用支出明细表 、 城镇居民基本 医疗保险运行月报表 。所填表格要按规定按时、准确上报。 2、市医保中心审核后每月 7 日前向市财政局、劳动和社会保障 局申请拨款。并于每月 15 日期前将应拨付的基金拨付各县（市、区） 医保经办机构。 八、财务规定 1、各县（市、区）医保经办机构应在每月 25 日前将城镇居民 医保各项基金收入（包括利息收入）上交市医保中心收入过渡户， 月收入过渡户原则上清零。同时填报各县（市、区）月上解、拨 付支出、累计结余情况表 （表八） ，并在次月 5 日前报省统一规定 的月报表。 2、各县（市、区）务于每年 12 月 25 日前对本年度医疗保险费 用清理结账，把支付余额务于 12 月 28 日前汇入市医保中心支出过 渡户，支出户年末无余额，并及时与市医保中心办理账务交拨手续