急进性肾小球肾炎病因

急进性肾小球肾炎病因有哪些 1 定义 急进性肾小球肾炎 （ rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN） 是表现为蛋白尿、血 尿、高血压、水肿、少尿或无尿性肾功能急剧 恶化的一组临床综合征。病理表现为新月体肾 炎。病情发展迅速，在数周或数月内可以发展 至终末期肾功能衰竭。是肾小球肾炎中最严重 的一种，预后极差，死亡率高。 2 病因 毒素、药物、细菌和病毒感染、恶性肿瘤、 免疫遗传因素和自身免疫等。 分类 1.原发性急进性肾小球肾炎 2.继发性急进性肾小球肾炎如结节大动脉炎、 SLE 、过敏性紫癜及淋巴瘤等。 3.其他原发性肾小球疾病转化而来 3 急进性肾炎的病因分类 原发性 型 抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血） 型 免疫复合物型 型 无或微量免疫球蛋白沉积（其中 70% 80% ANCA阳性肾炎） 4 继发于其他系统疾病 系统性红斑狼疮肾炎 系统性血管炎如 Wegener肉芽肿、多动脉炎等 肺出血 -肾炎综合征 :抗肾小球基膜抗体型 过敏性紫癜性肾炎 冷球蛋白血病（原发性或混合性） 其他 :如淋巴瘤、膀胱癌、肺癌等 5 继发于其他原发性肾小球疾病 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 IgA肾病 链球菌感染后性肾炎 6 继发于感染性疾病 感染性心内膜炎后肾炎 败血症及其他感染后肾炎 7 继发于药物反应 D-青霉胺 别嘌呤醇 利福平 肼苯达嗪 8 发 病 机 制 根据发病机制以及免疫学病理，可以把 急进性肾小球肾炎分为三型： 抗肾小球基底膜抗体型（ I型） 免疫复合物型（ 型） 无或微量免疫球蛋白沉积型（ 型） 9 发 病 机 制 （一） 抗肾小球基底膜抗体型（ I型） 本型白种人高发，发病率约占本病的 10% 30%。 血液中抗肾小球基底膜抗体与肾小球基 底膜抗原（ GMB）结合激活补体致病。 10 发 病 机 制 （二） 免疫复合物型（ II型） 本型为我国发病的主要类型，约占 30% 50%。 由感染或自身抗原抗体形成循环免疫复 合物或原位免疫复合物有关。 11 发 病 机 制 （三） 无或微量免疫球蛋白沉积型 （ 型 ） 本型约 20%左右，其中 70% 80%的患者发现 是小血管炎肾损害。 可能系非免疫机理或细胞介导免疫疾病。 12 病 理 急性期肾脏肿大、 “ 蚤咬肾 ” 。 光镜下大多数肾小囊出现新月体，占受累肾小球 50% 70%以上。早期为细胞新月体：巨噬细胞、 T细胞及壁层上皮细胞。后期为纤维新月体：胶 原成分。 免疫荧光是分型的主要依据。 电镜下 型在系膜、基底膜三层均可出现电子致 密物。 型、 型未见电子致密物。 *本病的特征性改变是基底膜断裂、纤维素性沉积及系膜基 质溶解或增生。 13 14 15 16 17 临 床 表 现 发病率不高，占肾活检的 2% 5%。 多发于中青年，男性高发。 在我国则以免疫复合物（ II型）多见。 多数有前驱感染症状，起病急，病情重。 血尿为突出的表现，蛋白尿以少量或中量多见 ；可出现水肿、贫血、高血压； 随之病情进展快，肾功能逐日下降；严重的可 发生肺水肿、心律失常、酸中毒、高血钾及其 他电解质紊乱。 18 实 验 室 检 查 尿液检查：几乎全部有镜下血尿见红细胞管型 ；尿蛋白轻重不一，多为非选择性。 血液检查： HB下降，血 BUN、 Scr进行性升高。 免疫学检查： 型：早期血液中抗基底膜抗体阳性率可达 95%以上。 型：可出现低补体 C3血症、循环免疫复合 物血症和冷球蛋白血症。 型：血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） 阳性率可达 80%。 19 诊 断 临床以急性肾炎综合征为主要表现。 少尿出现早，进行性肾功能衰竭。 肾活检术，如 50%肾小球有大新月体，排 除继发性因素诊断则可成立。 *肾活检同时还能鉴别本病的免疫类型。 20 三型急进性肾炎的鉴别要点 抗肾小球基底膜抗 体型（ I型） 免疫复合物型（ II 型） 无或微量免疫球蛋白 沉积型（ III型） 免疫病理特点 IgG沿 GBM呈线条状 沉积 IgG、补体呈颗粒状 沉积 阴性或微量 IgG沉积 光镜及电镜特点 肾小球炎症反应轻 无电子致密物 肾小球细胞明显增 生及渗出，常伴广 泛蛋白及电子致密 物沉积 肾小球节段性坏死无 蛋白及电子致密物 临床特点 见于 20 30岁及 57 70岁两个高峰年 龄，常伴贫血 可有前驱感染病史 ，表现肾病综合征 者多见 多见于中老年病人， 乏力、纳差、肌痛、 发热等全身症状较重 血清学检查 抗肾小球基底膜（ GMB）抗体阳性 低补体 C3血症、循 环免疫复合物血症 和冷球蛋白血症 抗中性粒细胞胞浆抗 体（ ANCA）阳性 21 鉴 别 诊 断 诊断时需除外下列疾病 ： 引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球 疾病 。 引起急进性肾炎综合征的继发性肾病 22 引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病 急性肾小管坏死 1.常有明确的发病诱因如手术、外伤、休克、中 毒等所致的肾缺血； 2.尿蛋白多数少于 1g/24h，尿钠排泄增多。 急性间质性肾炎 1.由于严重感染、中毒、药物等因素引起的肾小球 间质损害。 2.尿蛋白大于或等于 1g/24h。肾脏病理可以帮助鉴 别。 23 引起急进性肾炎综合征的继发性肾病 系统性红斑狼疮 肺出血 -肾炎综合征（ Goodpasture syndrome） 进行性系统硬化 此类疾病除有急性肾炎综合征的临床表现外，常 伴肾外器官或系统的表现，结合实验室检查不难鉴别。 24 治 疗 原则： 治疗的关键依赖于早期诊断 尽早的行肾活检，做出正确的诊断。 减少或防止新月体的形成，最大程度的 保护肾功能。 25 治疗 肾上腺皮质激素 作用： 大剂量的糖皮质激素不但有免疫抑制作用，还 有强大的抗炎作用，降低肾小球基膜的通透性 。 方法： 甲基强的松龙冲击治疗 甲基强的松龙 1g静滴，输注时间要超过 30分钟，每 日或隔日一次， 3 4天为一疗程。每隔 1 2周可重复使 用。治疗间歇口服 强的松 每日 1mg/kg或隔日 2mg/kg，顿 服维持，持续 3 6月开始减量。此法对于 II型和 III型急 进性肾炎疗效比较肯定，对 I型疗效差。 26 治疗 免疫抑制剂 常用环磷酰胺（ CTX）冲击 用法： CTX 1g（分成连续两天）静滴， 每月一次，共 6个月，以后每 3个月一次， 总量不超过 8 12g。 27 治疗 “鸡尾酒 ”疗法 四联疗法： 糖皮质激素 免疫抑制剂 抗凝剂（肝素） 抑制血小板聚集药（潘生丁 ） 28 治疗 血浆置换疗法 适用于 I型患者，对 型也有一定的疗效。 原理： 通过血浆分离装置，将血浆分离弃除， 补充等量的血浆或人体白蛋白，以达到清除血 液中的免疫复合物、抗体、炎性介质、补体等 物质。 方法： 每次置换 2 4升，每日或隔日一次， 3 5次后改为每周 2次，直到血浆中测不到抗 GBM 抗体，一般要 10次以上。同时应联合激素及细 胞毒性药治疗。 29 治疗 透析治疗 下列情况需行血液透析或腹膜透析治疗： 急性期血肌酐大于或等于 442mol/L； 少尿、无尿超过 2日者； 明显高血钾；严重酸中毒； 严重水钠潴留； 肾组织病理检查新月体以纤维性为主伴明显肾 小球硬化和纤维化者； 经药物治疗肾小球滤过率不能恢复者。 30 治疗 肾移植术 对于经过上述治疗肾功能未见恢复的病人，可 采取肾移植术。 移植最好在病情稳定后 6个月进行。 ANCA的血浓度在透析和移植中的作用还在观察 中。 31 预 后 预后差，死亡率高；缓解者多转慢性。 影响因素： 1. 免疫病理类型： 型较好， I型差， 型居 中。 2. 强化治疗是否及时 3. 年龄因素 32 33 辅助检查结果 血常规： HB： 70g/L， WBC： 5.110 9/L， N： 60%， L： 40%， PLT： 18010 9/L。 尿液检查： 尿蛋白： +，尿 RBC：满视野 /HP， WBC： 35/HP ， 可见红细胞管型和颗粒管型。尿蛋白定量： 3.0g/d。 肾功能： BUN： 34mmol/L， Scr： 707mol/L 。 血清检查： A/G： 32/25； C3： 1100mg/L； 抗核抗体（ -）， 血免疫复合物（ +），血抗肾小球基膜抗体 (-)； IgA： 2000mg/L（ 71