妊娠者腹痛

妊娠患者腹痛 育龄期腹痛 由于恶心、呕吐、腹痛等症状在正常妊娠患者 中也常出现，因此对妊娠患者腹痛进行评估具 有挑战性。此外，子宫扩张可以使其他腹腔内 器官发生移位。正常妊娠常伴有贫血和白细胞 增多，并不一定是失血或感染所致。超声显示 右侧附件异位妊娠，可见胎芽（如箭头所示 ）。 胚胎植入子宫壁 正常情况下，胚胎植入子宫壁可导致轻度、间 歇性疼痛及少量阴道出血，即孕卵植入期出 血。这种点滴出血出血量少，且发生于受精后 的 6-12天，时间常与患者的预计月经期吻合， 因此，常被误认为经期少量出血。图为高倍放 大的经阴道超声图像，显示宫内妊娠。妊娠囊 内可见清晰的卵黄囊，和位于其侧壁的增厚的 胚胎组织。背景图片显示胚胎分裂。 异位妊娠 在美国，异位妊娠是妊娠早期妊娠相关死亡的首 要原因，占到了妊娠相关死亡的 9%。异位妊娠在 所有妊娠中发生率为 2%。异位妊娠主要由于输卵 管、卵巢或子宫解剖结构或功能异常引起。其中 95%异位妊娠发生于输卵管。任何阻碍胚胎向子 宫腔迁移的因素都可能引发异位妊娠。这些危险 因素包括：盆腔炎、年龄、既往异位妊娠史、既 往输卵管结扎、吸烟、年龄大于 35岁、释放孕激 素的宫内节育器、治疗不孕的促排卵治疗。图示 孕 12周，间质部妊娠，最终行子宫切除术。 异位妊娠 当怀疑异位妊娠时，通常定量检测人绒毛膜促性 腺激素水平（ hCG）并判断其是否超过其临界 值。临界值定义为是正常宫内妊娠阴道 B超可见 时的 hCG水平。许多研究认为经阴道超声在孕 5.5 周时应该可见妊娠囊，此时 hCG水平应在 1500- 2400mIU/mL。因此如果 hCG水平高于临界值， 但子宫内未见妊娠囊，那么应考虑异位妊娠可 能。图片显示发生异位妊娠的可能部位及各部位 发病率。 异位妊娠 孕 6周时，所有正常妊娠（定义为可见卵黄囊、胎芽或 原始心管搏动）均应在经阴道超声可见。而异位妊娠 在超声上常表现为附件区肿物，盆腔积液，宫内无妊 娠囊。当经阴道超声检查在宫外见到胚胎或胚胎心脏 搏动，可确诊异位妊娠。但仅有 20%的异位妊娠可被 确诊。宫内宫外复合妊娠（宫内妊娠合并异位妊娠） 非常罕见，在未使用生育药的妊娠中约占 1/5000。该 图经阴道超声显示早期异位妊娠。宫外可见环状回声 （输卵管套环）（箭头所示）。右上腹部和盆腔可见 游离积液。 异位妊娠 几乎所有异位妊娠均不能存活且存在最终破裂风险， 因此异位妊娠被认为是急症。异位妊娠死亡率约为 1/2000，美国每年有 50人以上死于异位妊娠破裂和继 发出血。目前通过病史和临床体征无法可靠除外异位 妊娠。除非已明确为宫内妊娠，否则任何伴有停经、 腹痛、阴道流血、晕厥或血流动力学不稳定的患者均 应首先考虑为异位妊娠直到最终确诊。该腹腔镜照片 显示右侧输卵管壶腹部异位妊娠，未破裂（箭头所示 ），伴输卵管伞端出血、腹腔积血。 先兆流产 妊娠早期阴道流血，不伴宫颈口扩张或宫颈质地 改变应考虑先兆流产。流产是指在胎儿成熟分娩 前自发（流产）或人工（药物流产或流产手术） 终止妊娠。妊娠早期通常指妊娠 20周以前。自发 流产常见于妊娠早期，包括 4个阶段：先兆流 产、难免流产、不全流产和完全流产。约有 25%- 30%的妊娠会出现流产，但其中不到 50%进展到 完全流产。超声显示孕 10周宫内活胎，可见心管 搏动（ FH=胎心）。 先兆流产 孕早期难免流产时宫口扩张，但无组织排出。 其腹痛和阴道流血症状比先兆流产严重。超声 显示妊娠组织位于子宫下段或宫颈管。该超声 显示宫颈口开放， 9周大的胚胎位于子宫下 段。未发现胎心搏动（未显示胎心活动）。 先兆流产 孕早期不全流产时宫颈口扩张、严重阴道流 血、腹部剧痛伴随妊娠组织排出。阴道内组织 和凝血块可提示妊娠组织排出。超声可能显示 仍有部分组织残留在子宫内。图中未明确见到 胎儿部分，胎盘由于胎盘后积血与子宫壁剥 离。宫颈口开放可见妊娠组织，其后进行的吸 宫术证明不全流产。 卵巢囊肿 卵巢囊肿是起源于卵巢的囊性肿物，内含囊液（ 箭头所示）。约有 1/1000的妇女妊娠期会出现卵 巢囊肿。孕期，大的囊肿可能会出现破裂或引起 卵巢扭转，出现剧烈腹痛，增加流产或早产风 险。若观察数周，囊肿未自发缩小，大的囊肿（ 直径超过 6-8厘米）常需手术切除。妊娠期手术 的最佳时机是孕中期，约孕 14-16周。大多数囊 肿为良性，卵巢癌的发病率为 1/25000。该超声 显示直径 2cm的左侧卵巢囊肿。 卵巢扭转 卵巢扭转并不常见，但是是急性腹痛的重要原因之一。卵 巢以自身血管为轴发生完全或部分旋转。与非妊娠期相比 ，妊娠期发生率明显增加。正常卵巢发生扭转较罕见，通 常扭转见于单侧病理性增大的卵巢。扭转早期，卵巢的静 脉及淋巴回流受阻，但动脉供血存在，可导致卵巢体积增 大。如果扭转未能及时诊治，动脉供血受到影响，可引起 卵巢出现出血性梗塞及坏死。附件扭转几乎总是同时累及 卵巢和输卵管，单纯的卵巢扭转罕见。左侧卵巢由于乙状 结肠的存在活动受限，因此 2/3的附件扭转发生在右侧。图 片显示右侧附件区复杂性囊性肿物。 CT平扫显示卵巢扭转 的扭转蒂或漩涡征（箭头所示）。 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤（纤维瘤），是子宫壁发生的良 性增生。超过 20%的育龄期妇女患有该疾病。 多数子宫纤维瘤体积小，无临床症状。当瘤体 增大，可能产生占位效应，盆腔压力增加，引 起盆腔疼痛，或者子宫壁或子宫粘膜腔变形， 导致异常子宫出血。对于有子宫肌瘤尤其是多 发肌瘤的患者，孕早期流产风险增加。 阑尾炎 妊娠女性发生阑尾炎的风险与非妊娠女性无明显 差别，且在孕早、中、晚期发生率无差别。阑尾 炎是妊娠患者外科急腹症中最常见的非产科原因 ，每 1500例妊娠中约发生 1例。如果未能正确诊 断，可危及生命。若发生阑尾破裂，流产风险为 30%，远高于未破裂 3-5%的风险。妊娠阑尾切除 术可刺激早产，但真正早产较罕见。该 CT图像显 示急性阑尾炎，阑尾肿胀，可见阑尾粪石（箭头 ）。 胆囊结石 女性患胆囊结石（胆石症）的风险为男性 2倍 ，而怀孕会使得风险进一步增加。胆石症是床 旁超声最常见的异常发现之一。超声诊断胆石 症的灵敏度达到 95%。有症状的患者可有右上 腹痛伴恶心、呕吐。依据患者症状及危险因素 ，可选择继续观察或行急诊胆囊切除术。胆囊 结石（上方箭头）：强回声、边界清晰的局部 病灶。常伴声影（下方箭头）。位置随体位变 动。 急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊的急性炎症，可引起剧烈腹 痛、伴恶心、呕吐。 90%的急性胆囊炎由胆囊结 石引起。诊断后，初始治疗采取保守治疗，需使 用抗生素。依据孕龄决定进一步治疗方案。当有 手术指征时，应尽快手术，孕中期行择期手术预 后优于急诊手术。急性胆囊炎超声上表现为胆囊 扩张、结石、胆囊壁增厚（大于 4毫米），囊壁 水肿、囊周积液、 Murphy征阳性。 CT平扫显示扩 张的胆囊（箭头所示），囊壁增厚，粘膜强化、 囊周积液、炎性脂肪条纹征和结石。 泌尿系统感染 由于泌尿系统的变化，泌尿系统感染在妊娠期更加常见。子宫位于 膀胱正上方，由于子宫增大，重量增加，影响膀胱尿液引流，导致 感染。常表现为耻骨上方腹痛、排尿困难、尿急、尿频等。图片显 示尿沉渣中可见白细胞（黄色箭头所示）和细菌（红色箭头所示 ）。 另一种泌尿系统疾病，尿路结石，是妊娠妇女住院治疗的一个相对 常见的非产科原因。但该病在妊娠期发病风险与非妊娠期无明显差 异。妊娠期如输尿管蠕动减弱、生理性肾积水、感染、尿钙排泄增 加等相关危险因素可能增加尿路结石的风险，但同时柠檬酸盐、 镁、氨基糖苷排泄增加，抑制尿路结石形成。两种作用相互抵消。 妊娠期尿路结石诊断存在难度，因其症状体征缺少特异性，可以出 现在正常妊娠或者其他引起腹痛的疾病中。 圆韧带疼痛 圆韧带疼痛是由于圆韧带（箭头所示）牵拉引 起。圆韧带支撑子宫位置。随着子宫体积增大， 圆韧带牵引周围的神经纤维，引起疼痛。韧带痉 挛，一种不自主的收缩或痉挛，常引起锐痛。由 于子宫倾向于向右侧转，因而右侧痉挛比左侧常 见、超声检查是妊娠期妇女最常见的影像学诊断 方法。大量研究证明其应用于妊娠期的安全性。 其检查胆囊、胰腺、肾脏简单方便。超声逐步加 压方法对于诊断