新生儿低血糖症

Company LOGO 新生儿低血糖症 与低血糖脑损伤 Company Logo 1959年 Cornblaht首次报道 8例症状 性新生儿低血糖引起神经系统的损伤以来 ，低血糖对新生儿的危害引起人们高度重 视。 新生儿低血糖如未能及时发现和妥善 处理，尤其是严重的或持续、反复出现的 低血糖，有可能导致永久性脑损伤。 2 Company Logo 葡萄糖是人体能量代谢尤其是脑能量代谢 的主要物质 血糖浓度过低可导致脑病并有可能产生永久 性的神经功能损害 因此维持正常血糖浓度对于新生儿的生长发 育非常重要。 3 Company Logo 新生儿低血糖的定义 v目前多采用血糖低于 2.2mmol/L（ 40mg/dl ）作为低血糖的界限值。 v多数学者认为，对于足月儿在生后 24h内血 糖低于 1.66mmol/L（ 30mg/dl），在生后 24h后血糖低于 2.5mmol/L（ 45 mg/dl）为 异常，并有导致神经功能损害的危险。 4 Company Logo 新生儿低血糖的定义 v 由于没有证据表明早产儿较足月儿需要的 葡萄糖更少，有更强的糖原分解及糖原异 生的能力， v维持早产儿和足月儿同样的血糖水平是合 理的 。 5 Company Logo 新生儿低血糖的定义 v为避免导致神经功能损害，早产儿血糖应 维持在 2.5mmol/L（ 45 mg/dl）以上。 v此外，早产儿脑所占体重的比例大于足月 儿，脑又是消耗葡萄糖的主要器官，早产 儿需要的葡萄糖为 5-6mg/kg.min而足月儿 为 3-5mg/kg.min 6 Company Logo 新生儿低血糖发生率 v国内正常新生儿低血糖发生率为 13%14%。 v施璇华报道新生儿低血糖发生率 11.2% （ 24/205）， 有症状 4例（ 16.7%），无症状 20例（ 83.3%)。 v李钢洲报道正常新生儿低血糖发生率 14%（ 27/195），有危险因素者 33.3%（ 65/195） 。 7 Company Logo 病因及发病机制 糖原和脂肪贮存量不足： v早产儿和小于胎龄儿肝糖原和棕色脂肪贮 存量少，代谢需要能量相对高，易发生低 血糖。 v糖原异生的限速酶发育延迟，导致糖原贮 备减少糖原异生障碍，发生低血糖。 8 Company Logo 病因及发病机制 葡萄糖利用增加： v窒息、 RDS、寒冷损害、感染败血症易发生 低血糖，摄入少无氧酵解糖原异生加快， 发生低血糖。 9 Company Logo 病因及发病机制 糖的摄入不足： v慢性腹泻、吸收不良综合征，可促使小肠 吸收不良， v空腹不超过 24h即可出现低血糖发作。 vNEC长期禁食导致糖的摄入不足 10 Company Logo 病因及发病机制 血胰岛素水平增高： v糖尿病母亲的新生儿，暂时性高胰岛素血症 v严重溶血病红细胞破坏，红细胞内谷胱甘肽 对抗胰岛素作用，胰岛细胞代偿增生 v孕母用药：如氯磺丙脲可使胰岛素水平增高 v胰岛细胞腺瘤、胰岛细胞增殖症、 beckwith 综合征（体重大、舌大等）导致持续的高胰 岛素血症 11 Company Logo 糖尿病母亲儿 暂时性高胰岛素血症 孕母糖耐量降低 3、高胰岛素血症 严重溶血病 胰岛细胞瘤 持续性高胰岛素血症 胰岛细胞增生症等 12 Company Logo 病因及发病机制 拮抗胰岛素的内分泌激素缺乏或其对应 的内分泌腺功能低下： v生长激素缺乏或垂体功能减低使糖原异生 障碍 v肾上腺皮质功能低下，当血糖减低时肾上 腺素分泌不增加，糖原分解下降 v胰高血糖素缺乏致低血糖。 13 Company Logo 病因及发病机制 遗传代谢障碍： v半乳糖血症：酶缺乏，半乳糖 -1-磷酸不能 利用，葡萄糖相应减低 v糖原累积病：糖原分解减少 v果糖不耐受：糖原异生原料减少 v先天性甲状腺功能低下：糖原异生减少， 胰岛素清除率减低 14 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 新生儿脑组织能量代谢特点 能源途径 v依赖外源性 G.S（血液） v内源性 G.S极微 v利用糖的底物能力很低 15 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 脑组织需糖量大 v脑组织对 G.S需要相当外围组织 20倍。 v血中 G.S 90% 为脑供能 v新生儿脑组织 G.S消耗为成人 6倍 v新生儿需要量： 4 5mg/min.100g脑组织维 持生理功能 v合成代谢强，生长发育快，需 G.S参与。 16 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 病理生理 能量衰竭（ “饥饿 ”） v 低血糖 细胞膜去极化 v 钠泵失灵 Na+内流 细胞内水肿 v 钙泵失灵 Ca 2+内流 变性、坏死、凋亡 17 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 脑细胞自身消耗 低渗性脑水肿 分解供能 细胞损毁 皮质萎缩 +脱髓鞘 皮质萎缩、脑室扩大 智能运动发育障碍 继发性癫痫 18 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 低血糖 蛋白、脂肪分解 神经树突损害 影响远期神经发育 19 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 v受累顺序 皮层机能活动 皮层下中枢 下丘脑 植物神经中枢 基底神经节 延脑生命中 枢，枕部及基底神经节最为严重。 20 Company Logo 低血糖脑损伤发病机理 诱发脑损伤相关因素 v 血糖水平（ 1mmol/L） v 持续时间（ 30min） v 症状轻重 有神经症状 v 基础疾病 缺氧、感染 21 Company Logo 临床表现： v低血糖可引起脑损伤，称为低血糖脑病， 临床上可有颅内高压，脑水肿表现， v亦可伴有听觉和视觉诱发电位异常， v严重、持续的低血糖可引起不可逆的脑损 伤。 22 Company Logo 临床表现： v低血糖对脑组织的损伤，取决于低血糖的 严重程度及持续的时间 v症状性低血糖预后较差 v无症状性低血糖持续长也会导致脑损伤。 v低血糖脑病为大脑皮质广泛神经细胞退行 性坏死，胶质细胞增生，以枕部及基底节 最严重，有时可累及听觉和视觉中枢。 23 Company Logo 临床分型 早期过渡型： v多发生在窒息、严重溶血病、糖尿病母亲 的新生儿，延迟开奶者， 80%仅低血糖而无 症状 v有症状者多发生在生后 6-12h内，低血糖持 续的时间不长，补充少量葡萄糖即可纠正 ，血糖常在 12h正常。 24 Company Logo 临床分型 继发型： v由某些原发病如窒息、 RDS、寒冷损害、感 染败血症，低钙血症，低镁血症， CNS缺陷 ，先心病，突然中断静滴葡萄糖引起 v低血糖症状和原发病症状不易区别，不监 测血糖则漏诊。 25 Company Logo 临床分型 典型或暂时性低血糖症： v多发生在母患高血压综合征的新生儿或双 胎儿，多为小于胎龄儿， 80%有低血糖症状 ，还可伴低钙血症，红细胞增多症， CNS缺 陷，先心病等，需积极治疗，可多次出现 低血糖发作。 26 Company Logo 临床分型 严重反复发作型： v多发生在内分泌及代谢性疾病，患儿对治 疗反应差 27 Company Logo 临床表现： 多数无症状 ;甚至血糖较低仍无临床表现 。 临床表现可为： NS：震颤、惊跳、眨眼、尖叫、抽搐 呼吸系统：呼吸急促、发绀、呼吸暂停等 心血管系统：心动过速、心脏增大、心衰 消化系统：拒乳等。 代谢问题：低体温（体温不升）、出汗。 28 Company Logo 高胰島素 血症性低血糖的诊断标准 v 血糖浓度 2.2mmol/L v 血糖浓度 2.2mmol/L时血浆胰島素仍 12IU/mI, v 血浆胰島素 (IU/mI)/ 血糖 (mg/dl)0.3, v 胰高血糖素试验阳性 , v 低血糖时血酮体不升高 v 静脉输住葡萄糖速度通常需 10mg/kg/分以上才 能维持血糖水平 2mmol/L v其中以前 3条最重要。 29 Company Logo 治疗 v处理新生儿低血糖关键是预防： v尽可能早的喂养，对于吸吮力差者经鼻饲 等喂养。当开始喂养后血糖仍低于 40mg/dl ，或患儿有轻度低血糖表现，则开始静脉 输液治疗（ 10%葡萄糖 6-8mg/Kg/min） ; 30 Company Logo 治疗 v严重低血糖时，在 2-4分钟内静注 25%葡萄 糖 2ml/Kg，并以 10%GS6-8mg/Kg/min维持 v低血糖仍持续未纠正时，可以按 8- 12mg/Kg/min输注。 v一旦血糖稳定在 40mg/dl以上，伴随经口喂 养的增加，渐渐减慢输液速度和输液量。 31 Company Logo 治疗 v当静脉输糖速度在 15mg/kg.min以上仍无法 保持血糖正常时，可使用以下方法： v高血糖素：每日 0.5-1mg/kg,最大每日 2mg/kg,可增加肝糖原的释放 ,仅对有足够 糖原贮备的新生儿有效 ,。 v皮质醇：氢化可地松 5-10mg/kg.d分 2-4次 静注 ,或强的松 2mg/kg.d口服，连用 2 3天 血糖正常 24小时，逐渐减量， 1周左右停药 。 32 Company Logo 治疗 v 生长抑素：可抑制生长激素和胰岛素的分 泌，每日 10 40g/kg, 分 3 4次皮下注 射，不宜长期使用。 v 生长激素：可产生对胰岛素的相对耐受， 从而升高血糖。 33 Company Logo 治疗 v肾上腺素：促进糖原向葡萄糖转化，不常 规推荐使用 v二氮嗪： 5mg