新生儿呼吸窘迫综合征 VIP

新生儿呼吸窘迫综合征 Newborn Respiratory Distress Syndrome,NRDS 1 课程结构 概念 病因和病理 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗 护理 预防 2 新生儿 呼吸窘迫综合征 (NRDS) NRDS指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸 气性三凹征和呼吸衰竭。罕见于成熟儿，主要见于早产儿。尤其是胎龄小于 32 33周的早产儿。其基本特点为肺发育不成熟、肺表面活性物质缺乏而 导致的进行性肺泡不张、肺液转运障碍、肺毛细血管 -肺泡间高通透性渗出 性病变。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。因此 该病也称为： 肺透明膜病 (hyaline membrane disease， HMD) 3 PS的产生与作用 覆 盖 肺 泡 表 面 P S 卵磷脂（ PC ） 磷脂酰甘油 鞘磷脂 磷脂 占 80% 蛋白质 占 13% 表面活性物质蛋白 孕 1820周开始产生，缓慢增加， 3536周迅 速增加，达肺成熟水平。 孕 2630周前浓度很低，而后与 PC平行升高， 36周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值 的 1/2 肺泡 型上 皮细胞 含量较恒定，只在孕 2830周出现小高峰 降低肺泡表面张力 防止呼气末肺泡萎陷 保持功能残气量 稳定肺泡内压 减少液体自毛细血管向肺泡渗出 与磷脂结合 增加表面活性作用 糖类 极少 4 NRDS发病与年龄关系 胎龄愈小，发病率愈高 胎龄 (wks) 发病率 (%) 2830 70 3132 4055 3335 1015 36 15 5 病因和病理 PS合成量 愈少 早产儿胎 龄愈小 肺顺应 性愈差 通气 /血流 降低 低氧 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒肺毛细血管通透性 增高 纤维蛋白沉着于 肺泡表面形成嗜 伊红透明膜 肺间质水肿 加重气体 弥散障碍 抑制 PS合成 恶 性 循 环 6 临床表现 进行性加重的 呼吸窘迫 (12 小时内 ) 氧合不足 满足增加的肺扩张压 （代偿） 防止肺泡萎陷 （代偿 ） 呼吸急促 鼻翼扇动 呼气呻吟 吸气性三凹征 发绀 多数生后第 2、 3天病情严重， 72小时后明显好转 增加气道横截面积 呼气时声门不 完全开放 呼吸辅助肌参与通气 减少气流阻力 （代偿 ） 提示还原血红蛋白高于 50克 /升 肺内气体潴留 产生正压 严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛 胸廓扁平 呼吸音减低 呼气时肺泡萎陷 潮气量小 细湿啰音 肺泡有渗出 代偿潮气量减少 7 n 动脉导管未闭（ PDA）：恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力 下降；心脏动脉 导管左向右分流导致 动脉导管再次开放 PDA n 临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢 ，心前区搏动增强 ,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连 续性杂音；严重者出现左心衰竭 临床表现 8 辅助检查 -实验室检查 实验 方法 结果判定 泡沫试验 患儿胃液 1ml加 95%酒 精 1ml，振荡 15秒，静 置 15分钟 沿管壁有多层泡沫表明 PS多可除 外 RDS 无泡沫表明 PS少可考虑为 RDS 两者之间为可疑 卵磷脂 /鞘磷脂 （ L/S） 值 羊水或患儿气管吸引 物中 L/S L/S2 提示 “肺成熟 ” L/S 1.5 2“可疑 ” L/S 1.5“肺未成熟 ” 血气分析 PaO2降低、 PaCO2增高及酸中毒 9 辅助检查 -影像学检查 特征性的 X线表现： 毛玻璃样改变 支气管充气征 白肺 10 辅助检查 -影像学检查 n 两肺呈普遍性的 透过度降低，可 见弥漫性均匀一 致的细颗粒网状 影，即 毛玻璃样 改变 （如图 ） 11 n 在弥漫性不张 肺泡（白色） 的背景下，可 见清晰充气的 树枝状支气管 （黑色）影， 即 支气管充气 征 （如图） 辅助检查 -影像学检查 12 n 双肺野均呈白 色，肺肝界及 肺心界均消失 ，即 白肺 （如 图） 辅助检查 -影像学检查 13 鉴别诊断 湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝 14 鉴别诊断 -湿肺胸片 生后 2小时见双肺细颗粒影， 右肺更明显 24小时后上述改变消失， 肺野正常 15 湿肺 相同点： 1.表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟 2.听诊呼吸音减低，可有湿啰音。 不同点： 1.为暂时性呼吸增快（一般 23天症状缓解消 失），多见于足月儿，为自限性疾病 2.多数吃奶佳、哭声响亮及反应好 3.X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点 状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。 16 鉴别诊断 -B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与 RDS不易区分 17 B组链球 菌肺炎 不同点： 1.母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭 味史 2.母血或宫颈拭子培养有 B组链球菌生长 3.机械通气时所需参数较低 4.病程不同 ,国内甚少见。 相同点： 临床表现、 X线胸片表现与本病难以区别 18 鉴别诊断 -膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向 对侧移位 19 不同点： 1.呼吸急促通常为阵发性 2.患侧胸部呼吸音减弱甚至消失 ,可闻及肠鸣音 3.腹部凹陷 4.胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张 纵隔向对侧移位。 膈 疝 相同点： 表现为呼吸增快、发绀 20 常规 治疗 保温 保持皮肤温度 36.5 左右 监测 体温、呼吸、心率、血压、血气 保证液 体和营 养供应 第 1天 5%或 10%葡萄糖液 7080ml/（ d） 纠正酸 中毒 逐渐增加到 120150ml/（ d） ， 并补充电解质 病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养 关闭动 脉导管 抗生素 原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养 和药敏结果选择相应抗生素。 限制液体量 静点吲哚美辛 口服布洛芬 考虑手术结扎 纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气 道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒 如导管仍不关闭 治 疗 21 治 疗 PS替代 疗法 适应症 常用 PS 使用方法 气管插管缓慢注入肺内 预防 RDS发生或减轻 RDS 严重程度 改善肺顺应性和通换气功 能，降低呼吸机参数 已确诊的 RDS或产房内防止 RDS的预防性应用 天然型 PS： Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、 Curosurf（固尔苏） （ 猪肺 ，瑞典 /意大利） 改进的天然型 PS： Survanta 合成 PS： Exosurf 重组 PS：又称合成的天然型 PS，目前已适用于临床，如 Surfaxin 2013版欧洲指南 ： 胎龄较小、出生体重较低，确诊 RDS，立即给予 。每种 PS 产品均有各自的推荐剂量，多数 首次 100200mg/kg，部分 RDS仍在进展患儿需使用 第二剂或第三剂 PS (100mg/kg)。 两剂以上优于单剂给药 。 22 PS替代疗法 注意事项 1.使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置 2.表面活性物质有粘滞性易阻塞气道，每次给药后应用复苏 气囊加压通气 3.应用 PS后，当朝气量迅速增加时，应及时下调 PIP及 PEEP ，以免发生肺气漏 4.预防性应用 PS时，应避免因气管插管时间过长而发生低氧 血症，导致早产儿脑损伤 23 PS治疗前后的胸片比较 PS治疗前 PS治疗后 24 治 疗 PIP PEEP RR TI (cmH2O) (cmH2O ) (bpm) (sec) RDS初调参数 2025 46 20 40 0.3 0.5 调节幅度 12 12 5 0.05 0.1 氧疗和辅助通气 25 关闭动脉导管注意事项 1.严格限制入液量 2.静点吲哚美辛： 共三剂：首次剂量为 0.2mg/kg， 静脉用药缓慢滴注，用药后 12、 24小时 可再重复 1次，每次 0.1mg/kg。 减少 PDA和颅内出血 3.布洛芬： 共三剂：首次剂量 10mg/kg， 口服，用药后 24小时、 48小时后再重复 1 次，每次剂量 5mg/kg。 有较低的肾脏不良反应对胎龄 27周的早产儿 用药应慎重 4.若药物治疗后 PDA仍 不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎 治 疗 26 护 理 n 常规护理 n 氧疗护理 n PS用药护理 n 对症护理 n 机械通气监护 27 一 常规护理 1 严密观察病情维持有效呼吸 根据缺氧程度选择合适的吸氧方式， 注意患儿体位，给 予肩下垫一软枕，保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽 部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸机管道 28 2 维持患儿体温的恒定 维持适宜的环境温度，室温： 24 26 ，相对湿度： 55 65%之间，体表温度： 36 37 ，使体内消耗量 维持在最低水平。 每 2h监测一次体温，根据体温调节箱温 一 常规护理 29 3 保证液体和热量 每天详细记录出入量并测量体重 ， 监测末梢血糖，防止发生低血糖 。 耐心喂养，每 2 3h 喂哺一次， 20ml/kg/d。选用母乳、低体重 儿配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂养，避免喂哺过急而呛咳，不 能吸吮可用鼻饲或静脉营养以保证能量供给 给予静脉高营养时注意血管情况， 严格控制输液速度以免发生静脉 炎和肺水肿 一 常规护理 30 二 氧疗的护理 1.根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿不 耐受高浓度氧，易发生氧中毒和晶体组织后纤维化，维持 PaO250 70mmHg(6.7-9.3KPa)和 TcSO285%-93%为宜，不超 过 95%。如吸氧浓度超过 30%，仍有低氧血症，即应早期使 用气道正压给氧（ CPAP） . 31 2.常用鼻塞 CPAP维持至少 5cmH2O气道正压 ,如患儿频繁呼吸 暂停，使用 CPAP氧浓度超过 60%，压力大于 7 cmH2O，动脉 血氧分压仍低于 50 mmHg，或二氧化碳分压高于 60 mmHg ，持续酸血症（ PH7.2），需用有创机械通气治疗。 二 氧疗的护理 32 三 PS用药护理 滴药前彻底吸净气道内分泌物，用时将气管插管暂时脱离呼吸机，使用 三通接头将 ps注射器、气管插管、复苏囊连于一体。将溶解好 PS的注射 器通过三通接头从气管插管中直接滴入肺中。滴入时转动患儿体位，分 仰卧、右侧、左侧、半卧位，各滴入 PS 总量的 1/4，使药物较均匀进入 各肺叶。每一体位滴完后均用呼吸气囊加压呼吸 2分钟 。滴药半小时后复 查血气分析， 6小时内禁止气管内吸痰， 6小时后复查胸片结果，根据血 气分析和胸片结果决定是否再次使用 PS。 33 （一） 预防感染 1.严格执行消毒隔离制度，室内物品定期更换消毒，确保空气和物品 清洁 2.强化洗手意识，每次接触患儿 前 后要洗手。严禁非本室工作人员入内 ，防止交叉感染 3.做好患儿 皮肤和 口腔护理，脐带脱落前后都要保持清洁和干燥 4.给予抗感染对症治疗 四 对症护理 34 （二）预防呼吸机相关性肺炎 1.雾化吸入治疗，防止喉头水肿，稀释痰液。 2.高频呼吸机治疗的患儿，每 1 2小时为患儿翻身、拍背、吸痰。 3.无菌操作动作轻柔，每次吸痰时间小于 15s，以免气道黏膜充血水 肿甚至出血。 四 对症护理 35 （三）多巴胺的护理 遵医嘱多巴胺每分钟 3 5ug/kg微量输液泵静滴升压。密切观察血压、 心率、尿量、外周血管灌流情况。多巡视，观察局部皮肤颜色、温度 、弹性有无肿胀、渗出。如渗出，立即更换注射部位，外渗部位用 50% 硫酸镁砂布湿敷局部至药液吸收、渗出好转 四 对症护理 36 五 机械通气监测与护理 （一）监测项目： 呼吸系统、循环系统、胸片、血气 分析、 脑血流动力学、呼吸机工作状态 （二）机械通气的护理 37 （一） 机械通气时的监测 1.呼吸系统的监测： n 有无自主呼吸，是否人机同步 n 如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成 单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸 n 观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要 证据 n PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向右分流，肺 血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察肺出血的先兆 症状：如听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为 音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等 ，应及时报告医师处理。 38 2.循环系统的监测： 血压下降、心率改变及心律失常 .其原因： n 正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可反射性引起副交感神经兴奋， 使心率、血压下降。 n 过高的 PEEP将影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压同时 增加肺血管阻力。 n 应用高频通气后病人的心率和血压会下降，因此在应用高频通气前 先纠正血容量和心肌功能问题 n 通气量过大时 CO2迅速排出，对心血管交感神经的兴奋作用突然消失 ，周围血管张力下降，使血压明显下降伴心率增快 （一） 机械通气时的监测 39 3.床边 X线胸片监测： n 呼吸机应用前后常规摄 X线胸片，有条件者应每日或隔日摄 X线胸片 ，如有病情变化，随时摄胸片 n 高频通气时因 PEEP较常频通气时高，增加胸腔压力，阻碍血液回流 ，导致胸压的改变，必须在高频通气 30-60分钟内进行胸部 X线检查 ，监测肺扩张情况，防止气胸，判断平均气道压是否压迫心脏，判 断病情变化指导叁数调节，初始阶段应每 6小时进行一次胸部 X线。 （一） 机械通气时的监测 40 4.血气分析的监测： n 用 PS后 30分钟 . n 呼吸机初调参数或参数变化前后 30分钟 . n 机械通气期间每 4-6小时监测一次 . （一） 机械通气时的监测 41 5.脑血流动力学的监测： n 给 PS后 10分钟内脑血速度增快、血流量增加， 30分钟后恢复正常， 应注意给药时动作轻柔，给药后 1小时内避免搬动患儿，集中护理 操作。生后 3天内做头颅 B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内 出血鉴别。 （一） 机械通气时的监测 42 6.呼吸机工作状态的监测 n 每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频 率、吸入氧浓度、气道平均压、每分钟通气量等 n 临床通过动脉血气分析结果评估机械通气效果，指导呼吸机通气模 式的选择和叁数的调节，尽量以 最低的通气压力、最低的吸氧浓度 来维持血气在正常范围 。 （一） 机械通气时的监测 43 （二） 机械通气的护理 1.体位 :每 2小时翻身一次，颈肩部垫一 2 cm 3 cm的小毛巾 ，轻度仰伸位 2.气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机 械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导 管接口处达 37 ，湿度 100%。 44 3.口腔护理：每次吸痰后生理盐水有效的口腔清洁，减少口 咽部细菌下行感染。 4.胸部叩击：应用空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰 液松动易于吸出。出生体重小于 1000