糖尿病病人的麻醉处理PPT精品医学课件

中国糖尿病流行现状 糖尿病患病率与日俱增 T2DM患病率 ： 1979： 1.00 1996： 3.21 2002： 4.37 年增 0.1以上 ,全国 约 4000万 糖尿病（ diabetes mellitus， DM）分型 1999年 WHO 公布的协商性报告 1. 取消了胰岛素依赖型 IDDM和非胰岛素依赖型 NIDDM的医 学术语 2. 保留了 1型和 2型 DM 的名称，用阿拉伯数字 3. 保留了妊娠糖尿病的分型（ Gestational DM） 4. 糖耐量减低不作为一个亚型，而是 DM的一个阶 段 5. 取消了营养不良相关糖尿病 四大类型 T1DM 、 T2DM、 GDM、其他特殊类型 1.胰岛素（ insulin， INS）的生理作用 葡萄糖、钾进入细胞内增加糖原合成；抑制脂肪分解 2.病理生理：胰岛素分泌缺陷和 (或 )作用缺陷 外周组织细胞利用葡萄糖障碍，导致其他代谢途径活跃， 从而使血糖升高，异常代谢产物增多：高渗性利尿，血液 粘滞度增加 3.应激导致胰岛素分泌减少，血糖升高： 中小手术： 0.11mmol/L 大手术： 0.330.44mmol/L 1. 糖尿病症状 +任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖 (FPG)水平 7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）中， 2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis DKA) 糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabetic coma) 乳酸性酸中毒 (lactic acidosis ) 糖尿病低血糖症 (diabetic hypoglycemia) 1.大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、 主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无症状性心 肌缺血； 2.微血管病变：肾、视网膜、心肌； 3神经病变：周围神经；自主神经（胃肠心血管） 4.眼的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等 5.关节强直综合征：多见于 T1DM，导致气道管理 困难 糖尿病是心血管疾病的独立高危因素 糖尿病病人 70%以上死于心血管系统疾病。多项前瞻 性的研究表明，与条件相当的非糖尿病病人相比，男 性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危险性分别增加 23 倍和 35 倍 合并糖尿病的病人与非糖尿病病人相比猝死和 严重心血管意外的危险性增高。糖尿病是心脏 病发生的高危因素和预测指标， 糖尿病性心脏病分为 4 种类型： 心脏微血管病变、 冠状血管病变、 心肌病变 心脏自主神经功能紊乱。 1.急、慢性高血糖可能通过以下几个机制增加心肌缺血损伤的 危险性 由于 ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导 途径受损。 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的 血管 扩张反应受损。 内皮功能失调致 内皮依赖性血管扩张反应受损 。 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效 性降低。 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧 支 血管的增生受抑制。 冠状血管的舒张储备降低。 2.高血糖对缺血预适应的抑制机制 糖尿病或急性血糖升高可减少缺血预处理带来 的好处。缺血预适应是通过介导 ATP 依赖性钾 离子通道的激活而实现的，而糖尿病使体内正 常的钾离子通道发生改变，抑制了缺血预适应 的发挥。 3. 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 1 .加强血糖控制： 连续输注胰岛素有效控制血糖是减少围术期心 血管病死亡率的基本策略。 2. 避免使用磺脲类降糖药（优降糖、美吡哒瑞 易宁、达美康） 磺脲类的降糖药由于阻滞 KATP 通道导致缺血和麻醉 诱导预处理的中断，故应在手术前 2448 小时内停用 ，并避免在围术期应用。 3. -糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、拜糖平 -糖苷酶抑 制剂）可以避免缺血再灌注损伤，部分通过 KATP 通道活化。然而，心血管病预后的改善和用这些 降糖药的糖尿病病人的关系仍未确定。 4.目前认为选择性 1-受体阻滞剂可能为病人带来 重要收益 ，除非有禁忌症， 1-受体阻滞剂可作为 降低的围术期冠心病病人死亡率的一线药物，且 对于糖尿病的病人尤其适用。 5.他汀类调酯药 HMG-CoA 还原酶抑制剂和 ACI 抑 制剂可能改善围术期的危险性。 HMG-CoA 还原 酶抑制剂不仅降低胆固醇，它同时降低氧化应激，抑制炎症反应，增加血管增生，减少心肌缺血 - 再灌注损伤，普伐他汀可使原有心肌梗死的病人发生新的冠脉事件发生率降低 25%，且该作用在 糖尿病病人中更加明显。 6. ACE- 类也可通过降低氧化应激，增加 NO 的 生物利用率，增强缺血预适应的作用，改善血糖 ，从而产生有利作用 1 麻醉前的准备： 1) 术前评估：详细询问病史，尤其应注意控制血 糖的方法及所用药物、剂量，注意药物作用高峰 时间；急慢性并发症情况 2) 危险因素 A 术前空腹血糖 13.3 mmol/L ;B年 龄 65y,病程年 ; 合并高血压、冠心病 ;D 手术时间 90分钟 术前准备 ）必要的检查：心电图、血糖、尿糖酮体、血钾、 尿素氮 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制 。术前检查发现 HbA1c 9%,或空腹血糖 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后 2小时血糖 13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推 迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主 和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 2）手术前控制血糖的措施： 择期手术 A T2DM 术前未接受胰岛素治疗患者 a)术前血 糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药，同 时停食早餐 b) 大中手术：术前 23天停用口服降糖药，改 用 RI B 既往使用胰岛素者 ：术前 12天改用 RI ，从 46U开始，餐前 30min 皮下注射， 34次 /天 然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点 常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂胰岛素制剂 起效时间（起效时间（ h） 高峰时间（高峰时间（ h） 有效作用时有效作用时 间（间（ h） 药效持续时药效持续时 间（间（ h） 超短效胰岛超短效胰岛 素类似物（素类似物（ IA） 0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰岛素短效胰岛素 （ RI） 0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效胰岛素中效胰岛素 （ NPH） 2-4 6-10 10-16 14-18 长效胰岛素长效胰岛素 （ PZI） 4-6 10-16 18-20 20-24 预混胰岛素预混胰岛素 70/30，（，（ 70%NPH 30% 短效）短效） 0.5-1 双峰双峰 10-16 14-18 50/50，（，（ 50%NPH 50% 短效）短效） 0.5-1 双峰双峰 10-16 14-18 急诊手术 1.伴酮症患者 ,纠正酮症酸中毒 ,注意水、钾 、酸中毒的紊乱情况 小剂量胰岛素治疗方案 RI （负荷量 1020U+0.1U/KG .H）加入 NS静滴，根 据血糖变化调整，以每小时下降3.96.1mmol/L为宜，降至 13.9mmol/L 改用 5%GS%+RI（ 34g:1U) 慎重补碱： PH40ml/h可 加