新生儿肺炎上感

新生儿基础知识培训 1 2 新生儿重症救护网络成员单位 3 4 中华医学会河南分会委员，小儿急救专业组委员 中国医师协会新生儿专业委员 中国医师协会河南分会委员 河南优生优育及遗传代谢病预防协会委员 河南抗癫痫协会委员 5 新生儿肺炎新生儿肺炎 or上感上感 6 嘿 ,还记得我吗 ? 7 8 首次呼吸的建立 正常婴儿在生后数秒钟内建立自主呼吸； 生后 1分钟呼吸稳定。 肺液从肺中清除 9 一、新生儿呼吸道特点 呼吸频率呼吸频率 安静安静 40次次 /分分 呼吸急促呼吸急促 60 70次次 /分分 10 一、新生儿呼吸道特点 鼻腔 新生儿期鼻腔仍未发育完善。 鼻道狭窄，几乎没有下鼻道。 鼻腔粘膜血管和淋巴管丰富，轻微炎症充血就可使鼻腔更 为狭窄甚至闭塞。 因此， 新生儿易出现呼吸困难 。 11 一、新生儿呼吸道特点 鼻窦 出生时额窦未出现； 上颌窦很小； 蝶窦尽管已存在，但到 3-5岁后才有临床意义； 筛窦发育不完全； 因此， 新生儿很少发生鼻窦炎。 12 一、新生儿呼吸道特点 鼻咽部和咽部 新生儿鼻咽腔相对狭小，方向垂直； 舌位于咽前部，舌体相对较大，充满整个口腔，舌前端较 宽而无舌尖，舌系带短，不易伸出口腔； 新生儿常取卧位，舌根靠后，喉部较高。 因此， 新生儿易造成呼吸道阻塞。 13 一、新生儿呼吸道特点 喉 新生儿喉部形如漏斗； 软骨较软，且易变形； 喉门较小，喉下界较高； 声带及喉粘膜较薄弱，富于血管及淋巴组织。 因此， 当有轻微炎症时，即可致喉梗阻。 14 一、新生儿呼吸道特点 气管、支气管 新生儿气管长 4cm，约为成人的 1/3； 气管分叉位于第 3至 4胸椎水平； 右主支气管粗短，方向较陡直； 左支气管细长，方向较倾斜； 因此， 异物易进入右侧支气管。 15 一、新生儿呼吸道特点 新生儿气管、支气管相对狭窄，产生的气道阻力较大； 软骨柔软，弹力纤维及肌肉发育不完善，管壁易变形； 粘膜柔软纤细，血管丰富，纤毛运动差； 因此， 不仅易受感染，且可致阻塞性改变而出现呼吸困难 。 16 一、新生儿呼吸道特点 肺泡 肺腺泡：直径出生时 1.5 2.0mm； 次级小叶： 3月以下 2 3mm； 因此， 新生儿小叶性病灶多表现为斑点状。 呼气时 呼气时 17 一、新生儿呼吸道特点 肺 新生儿肺的血管丰富； 弹力组织发育差； 肺内含气量少而含血量多； 因此， 易发生感染，且可致 间质性肺炎、肺不张等。 18 一、新生儿呼吸道特点 呼吸肌 新生儿肋间肌较弱。 因此， 在胸内压变化时产生肋间隙凹陷或膨出。 新生儿肺气肿时， 70%患儿可出现肋间肺膨出征。 19 一、新生儿呼吸道特点 胸廓 l 初生和肺充气不足小儿胸廓呈钟形，肋骨倾斜度大，胸中 上部狭小而基底部宽大。 l 正常呼吸之足月新生儿胸廓，后肋几呈水平方向，胸廓前 后径和宽径相等， 横膈处第 8 9肋水平 ，胸廓呈圆柱形。 20 一、新生儿呼吸道特点 肺门与肺纹理 l 新生儿肺门阴影多与中部纵隔阴影重叠不能显示。 l 正常右下肺动脉干的宽径一般在 3 5mm范围内。 l 正常上肺野血管影之断面直径小于 1mm。 l 肺纹理自肺门向外伸展逐渐分支变细，边缘光滑锐利，走 行分布规则，肺外带看不到纹理。 l 正常新生儿生后 24 72小时内的肺纹理常增粗模糊。 21 一、新生儿呼吸道特点 肺野 生后 3秒钟 X线胸片示已充气； 生后 15分钟两肺已充气完全，肺野清晰，胸廓扩展良好 。 正常叶间胸膜出现率 15% 70%。 22 胸腺 l 正常新生儿于正位胸片中胸腺的出现率 38.8% 70%。 l 正位胸片上胸腺内缘与大血管、心脏重叠，外缘与下缘与 肺组织相邻而显示清楚； l 侧位胸片上胸腺位于胸骨后，其下缘平直或微凸。 l 常见胸腺形态有以下几种：锥形、圆弧形、单侧或双侧帆 形、波浪形、柱形和怪异形。 23 24 25 心脏 l 正常新生儿生后 13天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管 关闭有关， 心胸比率于基础呼吸时以 0.60为正常上限 。 l 测量时以第 8肋内缘连线作为胸内径测量 ，正常心胸比率比 较稳定，少受呼吸影响。 l 心率快，心功储备低，易发生心力衰竭。 26 心胸比率根据上海儿科医院测得正常值 0 12小时： 54.03.5% 24 48小时： 51.53.6% 48 72小时： 50.13.3% 3 4天： 49.22.7% 27 二、新生儿免疫特点 28 二、新生儿免疫特点 由于新生儿从母体中获得的一些免疫抗体，主要是 IgG抗 体，使新生儿对白喉、麻疹等有免疫力，故不会患麻疹等 病。但有些传染病仍可能感染新生儿。 6个月后的婴儿，其 从母体中获得的免疫抗体就会渐渐消失。 29 二、新生儿免疫特点 白细胞：生后第 1天 (15 20) x 109 L，中性粒细胞主， 4 6天后淋巴细胞占优势 30 二、新生儿免疫特点 4d 6d 4y 6y 年龄 百分比 % 80 60 40 20 淋巴细胞 中性粒细胞 白细胞分类比例图 初生时 NC占 60% 65%； LC占 30% 35% 生后 4 6天 两者比例相等 第一次交叉 以后 NC渐 ， LC渐 4 6岁 两者比例又相等 第二次交叉 31 二、新生儿免疫特点 非特异性和特异性免疫功能均不成熟 非特异性免疫功能 屏障功能：皮肤粘膜薄，脐残端未完全闭合，呼吸道纤毛 运动差，胃酸、胆酸少，血脑屏障发育未完善 补体系统：血浆补体水平低，调理素活性低 细胞吞噬系统：单核 /巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备 均少，吞噬能力低下 32 二、新生儿免疫特点 特异性免疫功能 免疫球蛋白 IgG含量低、 IgA和 IgM不能通过胎盘 感染 (尤 其革兰阴性杆菌 ) T细胞免疫功能低下 新生儿免疫应答无能 早产儿 上述功能更差 33 二、新生儿免疫特点 34 总之 粘膜柔嫩、血管丰富、软骨柔软、管腔狭窄而短，气道平 滑肌收缩和纤毛运动差、咳嗽反射弱，易致呼吸道阻塞， 呼吸困难； 非特异性和特异性免疫功能均不成熟，中性粒细胞代偿不 足，乳铁蛋白、溶菌酶等缺乏，易患感染性疾病，几乎缺 乏分泌型 IgA，感染易向四周扩散。 35 新生儿上感 or肺炎？ 新生儿上感：实际上它是个伪命题，对于新生儿来说很少 有单纯的上呼吸道感染 ,仅是肺炎的前驱表现。 新生儿肺炎（ neonatal pneumonia）是新生儿期的常见病 ，以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及 早诊断和正确处理。 36 新生儿上感 or肺炎？ 三个月以下婴儿上感：发热轻微或无发热。因鼻阻及鼻阻 所致的症状较突出，伴有精神稍差。如哭闹不安、张口呼 吸、吸吮困难、呛奶、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻，就要 考虑肺炎了。 肺炎：感染性肺炎，可发生不同程度的缺氧和感染中毒症 状，如低体温，反应差，昏迷，抽搐以及呼吸、循环衰竭 。炎症使 PS（磷脂酰丝氨酸）生成减少、灭活增加，可致 微型肺不张，使肺泡通气下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎 症、细胞浸润及水肿，致肺泡膜增厚，引起换气性呼吸功 能不全。 37 新生儿肺炎 新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，多不典型 ，少数有咳嗽，体温可不升高。有时就是 “感冒 ”症状，如 鼻塞、呛奶。 主要症状是口周发绀、口吐泡沫、呼吸加快、呼吸困难、 三凹征、烦躁或精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。 38 新生儿肺炎 分类 羊水 胎粪 乳汁 吸入性肺炎 宫内感染 出生时感染 出生后感染 感染性肺炎 infectious pneumonia院内感染社区感染 39 新生儿肺炎 社区感染： 国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和 GBS。 病毒中主要为呼吸道合胞病毒、 A性流感病毒、腺病毒、 和肠道病毒。 国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是 G+球 菌其中主要是葡萄球菌和链球菌属，包括肺炎链球菌。病 毒感染主要是呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒和柯 萨奇 B病毒，但各地报道有差异。 40 新生儿肺炎 出生后发生的各种肺炎起病较晚，症状比较典型，有鼻塞 、咳嗽、气促、足月儿常发热，但也可体温正常，早产儿 可能体温不高。肺部可听到粗细不等的湿啰音。并发脓胸 或脓气胸时呼吸音减低，叩诊呈浊音或回响增强，各种不 同病原引起的肺炎各有一些特点。 41 【 诊断 】 1.病史和体征，出生后的新生儿要警惕有产前感染性肺炎 的可能。出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征，诊断 虽较容易，但要注意病情的发展和并发症。 42 【 诊断 】 2.胸部 X线片 病毒性肺炎以间质改变为主，细菌性肺炎以 支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质 性肺炎伴局灶性浸润较多。新生儿肺炎时肺气肿较明显， 有时造成纵膈疝。局部肺不张的发生率也较其他年龄为高 。 43 新生儿感染性肺炎（） 男， 15天。喉有痰响 3-4天，两肺呼吸音粗 ， 可闻及湿罗音。 44 新生儿感染性肺炎（） 男， 28天。咳嗽 1天， 两肺呼吸音粗， 可闻及湿罗音。 45 新生儿感染性肺炎（） 男， 3天。鼻塞、气促小时 ，两肺呼吸音粗，未闻及罗音 ，心腹无殊。 追问病史无呛奶 史（临床未提供）。 46 男，天。家人有感冒， 咳嗽、鼻塞明显，有吸凹， 两肺呼吸音粗，可闻及干性 罗音。 新生儿感染性肺炎（） 47 新生儿感染性肺炎（） 男，天。高热天，两肺呼吸 音粗，可闻及干性罗音，腹稍胀 。 48 新生儿感染性肺炎（） 男，天。 追问 病史无呛奶史（临 床未提供）。 咳嗽 天， 加重天，两肺呼 吸音粗，可闻及湿 罗音。 49 新生儿毛细支气管炎 毛细支气管炎（ bronchiolitis)是婴幼儿期常见的下呼吸道 疾病，也可见于新生儿期。以毛细支气管的阻塞性炎症为 特征，多为散发性疾病，但也可呈小流行。 50 新生儿毛细支气管炎 （一）病因： 致病菌是病毒，一半以上由呼吸道合胞病毒（ RSV） 引起，也可由副流感病毒、腺病毒或其他病毒引起。 51 新生儿毛细支气管炎 （ 二）病理： 由于呼吸道病毒感染，毛细支气管壁的浆液性渗出及 炎性细胞浸润，由于毛细支气管粘膜充血水肿及炎性细胞 浸润，发生狭窄或阻塞，从而出现阻塞性肺气肿或肺不张 。 52 新生儿毛细支气管炎 （ 三）临床表现： 起病前父母先有感冒史，传给新生儿