糖尿病高渗性昏迷的护理查房

糖尿病高渗性昏迷患者的 护理查房 1 主要内容 1 2 3 护理诊断 相关知识 病史介绍 2 病史介绍 患者，刘振玄，男， 77岁，住院号： 347570，因发热 伴咳嗽，咳痰 4 5天，意识不清 1天于 2014年 11月 4日 11时入急诊科就诊，因呼吸促、氧饱和度下降于 11： 45入 ICU监护治疗。来时指测毛细血糖 31、 4mmolL， T： 36、 1 ， P： 116次分， R： 26次 分， BP： 10479mmhg， SPO2:83%,深昏迷，双瞳孔等大等圆， 直径约 3mm，对光反射迟钝。形体消瘦，全身皮肤多发 压疮，轻度水肿。动脉血气分析示： PH:7.197， PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf： -12mmolL, Lac： 8.73mmolL。 CT提示：多发性陈旧性脑梗死，老 年性脑改变，慢性支气管炎，两下肺支扩伴感染，肺气 肿，两肺散在炎性改变。急查电解质：钠 172、 0mmolL。尿常规：酮体 -阴性。患者既往有高血压病 史 30 40年，有糖尿病史，胆石症病史，既往有脑梗死 病史 3次，有吸烟史。 3 诊断： 1、糖尿病高渗性昏迷 2、肺炎 3、高血压病 4、 2型糖尿病 5、脑梗死后遗症 6、慢性支气管炎、肺气肿 7、脑梗死 8、多发压疮 4 入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林 他唑吧坦抗感染，胰岛素控制血糖、化痰、维持电解质 平衡等综合抢救。患者于 11.4 15： 00血压开始下降， 为保证升压药去甲肾上腺素的使用，行右股静脉穿刺术 。患者骶尾部有 77cm、 45cm两处压疮，右股骨大 转子 54cm压疮均予优洁保护。在胰岛素 20u20ml以 5mlh泵入的情况下， 11.5开始毛细血糖渐渐下降，波 动在 5.9 13.6mmolL。 11.10上午发现患者右小腿皮温 低、坏死，经会诊后确诊是右小腿糖尿病足、右小腿动 脉栓塞。遵医嘱给予红外线照射治疗。患者于 11.10 22 ： 00开始出现心率下降，家属拒绝抢救，于 22:16死亡 。 5 项目 日期 尿素氮 mmol/ L 肌酐 mmol/ L 钠 mmol /L 白细胞 109/L 白蛋白 g/L 血小板 109/L 11.4 38.7 184 169 14.7 11.5 27.5 173 157.9 22.7 26.3 44 11.6 26.8 144 151.3 26.2 38 11.7 22.2 106 149.5 23.1 24.8 37 11.8 20.1 113 146.6 18.6 21.8 11.9 19.5 127 148 14.3 36 6 日期 项目 时间 PH BEecf mmol/L Lac mmol/L 11.4 11： 57 7.197 -12 8.73 11.4 21： 35 7.372 -11 4.84 11.4 16： 29 7.262 -13 7.49 11.5 16： 04 7.384 -9 3.94 11.5 05： 04 7.368 -9 3.89 11.6 10： 11 7.364 -10 3.09 11.8 05： 31 7.452 -5 1.82 7 11.4 12： 00 P1:组织灌注不足 与血浆渗透压增高引起脱水导 致体液不足有关 I1:1.严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、 尿量及皮肤弹性的变化。 2.遵医嘱使用升压药物，根据血压调节速度 3.快速补液，密切监测血糖变化，遵医嘱用 胰岛素，并根据血糖结果调整。 4.做好深静脉导管的护理。 O1:患者于 11.8开始停止去甲肾的泵入，血压平稳 。 住院期间存在的护理问题及护理措施如下： 8 11.4 12： 00 P2：血糖过高：与内分泌调节机能障碍有关 I2： 1.遵医嘱应用胰岛素微量泵入。 2.密切监测血糖，根据血糖结果调整 胰岛素泵入速率。 3.加强皮肤的护理。 O2：患者于 11.5后血糖波动较平稳。 9 11.4 12:00 P3：意识障碍： 与高血糖引起的酸碱平衡紊乱有关 I3： 1.密切监测病人神志、瞳孔及生命体征的变化。 2.遵医嘱监测血糖，微量泵入胰岛素治疗，根据血糖 情况调整微泵速率。 3.保持病人体位舒适 ,并予以 q2h翻身拍背。翻身时注 意保持肢体功能位置。 4.保持呼吸道通畅。 5.预防继发性损伤，如防坠床。 6.做好生活护理。 O3:患者神志一直昏迷，于 11.10死亡。 10 11.4 12： 00 P4：呼吸模式的改变 与机械通气有关 I4:1.妥善固定呼吸机管道，避免管道扭曲、牵拉、受压， 及时倾倒冷凝水。 2.保持病室内环境清洁，温湿度适宜，定时开窗通风 3.保持呼吸道通畅，定时翻身拍背吸痰，遵守无菌操 作。 4.每周更换呼吸机管道，有污染时随时更换。 5.定时复查血气，根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。 6.做好口腔护理，保持口腔清洁。 O4:患者于 11.10死亡，拔除气管插管。 11 11.4 12:00 P5:营养失调 低于机体需要量 与糖尿病高消耗 昏迷无法进食有关 I5： 1.遵医嘱置胃管鼻饲能全素，以维持机体能 量。 2.遵医嘱静脉补充能量，定时监测白蛋白、 血红蛋白的水平。 O5:患者于 11.10死亡。 12 11.4 12:00 P6:自理能力丧失 与意识障碍有关 I6： 1.做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污 染的衣被。 3.协助病人翻身、拍背，每 2小时 1次。 4.随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5.加强安全防护，使用床栏、约束带，做好床旁看护 O6:患者于 11.10死亡。 13 11.4 12:00 P7排尿方式的改变 与留置尿管有关 I7： 1.妥善固定导尿管，位置低于耻骨联合，避免打折、 弯曲，防 止 逆行感染。 2.保持尿液引流通畅，搬运时夹闭尿管。 3.清空尿袋时遵循无菌操作原则。 4.正确留取尿标本。 5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。 6.保持尿道口的清洁，注意对导管的保护。 7.每天评估留置尿管的必要性，不宜频繁更换导尿管，有感染时 及时更换，并行病原微生物检测。 8.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 O7:患者于 11.10死亡，拔除尿管。 14 11.4 12： 00 P8：皮肤完整性受损 与意识不清，长期卧床有关 I8： 1.正确评估病人全身营养状况和皮肤情况。 2.定时协助病人翻身，避免托、拉、拽。 3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局 部。 4.为病人擦澡时，水温在 50 左右，避免用力擦、搓 受压部位。 5.改善病人全身营养状况。 O8：患者于 11.10死亡。 15 11.4 16： 00 P9:潜在并发症：导管相关性血流感染 I9:1.置管时注意无菌操作，严格执行手卫生。 2.选择合适的静脉置管穿刺点。 3.消毒范围符合置管要求，医务人员符合置管条件。 4.选择合适的敷料，定期更换敷料，有污染时及时更换 。 5.保持导管连接的密闭性，注意保护导管。 6.输注特殊药物后及时更换输液管路或冲洗。 7.做好交接班。 O9:患者未发生导管相关性血流感染，于 11.10死亡。 16 11.4 16： 00 P10：潜在并发症： 消化道出血 I10： 1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐呕血、便血等。 2.病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。 3.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、 次数及量。 4.便血病人随时清理床单，清洁肛周，防止肛周溃烂。 5.定期检查大便常规及隐血情况。 O10：患者大便颜色正常，于 11.10死亡。 17 11.10 09： 00 P11：潜在并发症：右下肢动脉栓塞 I11： 1.患肢低于心脏平面 15左右。 2.注意肢体保暖，禁止热敷、冷敷及按摩。 3.遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量。 4.密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉 搏动情况。 5.遵医嘱应用抗凝剂。 6.护理操作时动作轻柔，保持皮肤的完整性。 011：患者于 11.10死亡。 18 糖尿病高渗性昏迷的相关知识 非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高 渗性昏迷，是由于应激情况下体内胰岛素 相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝 糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血 浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综 合征。见于中、老年病人，有或未知有糖 尿病史者，病死率较高。 19 常见诱因 常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎 、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜 透析、静脉内高营养、不合理限制水分、 以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂 、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为诊断为 糖尿病而输入大量葡萄糖，或因口渴而饮 用大量含糖饮料等可诱发。 20 临床表现 起病时先有多尿，多饮，但多食不明显 ，或反而食欲减退，失水随病程进展逐渐 加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、 幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷 入昏迷。 21 实验室检查 尿糖强阳性，早期尿量明显增多，晚期 尿少或尿闭。血糖常高至 33.3mmol/L以 上，一般为 33.3-66.6mmol/L.血钠可在 155mmmol/L，血浆渗透压显著升高达 330-460mmol/L，一般在 350mmol/L以 上。无酮症，血尿素氮及肌酐升高，白细 胞显著升高。 22 治疗 (1）本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积 极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰 岛素，使血糖降至最佳水平。 (2)