糖尿病病人的麻醉PPT精品医学课件

糖尿病病人麻醉与 手术时的临床处理 目前全球已诊断的 2型糖尿病患者达 1.3亿人，我国已超过 4 000万人 ;21世纪 2型糖尿病将在中国、印度等发展中国 家流行。 在上世纪的 70年代，中国糖尿病的患病率不到 1%，目前 2 型 (非胰岛素依赖 )糖尿病在中国正处于爆发期，患者已达 4 000万，而且以每天至少 3 000人的速度增加，每年增加 超过 120万。 糖尿病在发达国家和发展中国家增加的幅度明显不同，欧 美国家为 45%，而发展中国家可达到 200%，这意味着糖尿 病将在逐步走向富裕的国家肆虐。 由于遗传、饮食习惯、肥胖、体力活动过少和紧张焦虑是 糖尿病的致病因素，这些现象多发生在青少年当中。因此 糖尿病有年轻化趋势。 概念 糖尿病是由于胰岛素的绝对或相对缺乏而使 机体细胞不能维持正常的糖代谢所产生的异 常情况。 患者机体分解脂肪、蛋白质和糖原以产生糖 ，导致血糖水平升高（高血糖症） ，同时肝 脏产生过多的代谢副产物 酮体。 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严 重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。 糖尿病造成的全身小血管损伤 （糖尿病性微 血管病变） 和神经损伤 （神经病变）会给 麻醉医生带来意想不到的问题 。 糖尿病在围术期的危害 糖代谢的障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍，在长期代 谢紊乱的影响下， 可导致高血压、动脉硬化性心脏病等心血管、肾、精神系 统、眼结构内部及各种感染等并发症。 糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合 并糖尿病的病人围术期死亡率较非糖尿病病人增高 5倍， 这与糖尿病并发症密切相关。 术前评估：心血管系统 糖尿病可以导致高血压、缺血性心肌病、脑血管 病和由于心肌病变而诱发的心肌梗塞。 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神 经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体 位性低血压。 存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病 史的病人都应该接受仔细检查以了解是否存在心 衰（颈静脉怒张、关节肿胀、轻度肝肿大、肺部 听诊湿罗音） ，而且术前应该检查心电图。 心衰对手术和麻醉来讲是一个非常危险的因素， 必须在术前用利尿剂治疗。 肾脏 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害，通常表现为 尿中存在蛋白（白蛋白） 。 尿路感染很常见，可以用抗生素治疗。 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的 危险。 术前血液电解质检查可以发现尿素和肌酐上升。 如果出现钾离子升高（ 5mmol/L） ，那么术前应 采取措施使之降低。 呼吸 糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并发 肺部感染。 术前和术后应该采用一些肺部物理疗法， 如果听诊 有哮鸣音则可进行雾化吸氧并且应用支气管扩张药 （沙丁胺醇， 2.5-5mg 溶于 5ml 生理盐水） 。 X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能 的金标准， 反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良 好状态。这类病人应在纠正不良状况后再行择期手 术。 气道 糖尿病患者的软组织增厚常发生于关节韧带。如 果颈部关节受累，会造成颈部伸展困难，从而导 致气管插管困难。 检测患者是否存在这种危险时可以让他们用双手 做出祈祷的姿势，如果两个手掌的手指不能彼此 贴住，那么说明他们存在手指关节韧带增厚。 胃肠道 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害。 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时 的反流误吸的危险。 如果患者有平躺时烧心 （返酸） 的病史，那么 即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按 压环状软骨。 术前用药最好采用 H2 受体拮抗剂和胃复安。在 术前 2 小时口服雷尼替丁 150mg 或西米替丁与 胃复安 10mg，可以有效地减少胃酸分泌。 眼睛 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜 病变） ，糖尿病病人白内障很常见。 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免。 术中应该维持适当的麻醉深度，尤其是在麻醉诱 导时。 感染 糖尿病病人更容易发生感染，而感染反过来又会 影响血糖的控制。手术前应该尽可能使感染得到 有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染也很常见。 对糖尿病病人的任何操作都应该注意无菌。 皮质类固醇、噻嗪类利尿剂和避孕药均可引起或 加重糖尿病。甲状腺疾病肥胖、怀孕甚至紧张都 能影响糖尿病的控制。 对孕妇的影响 孕妇合并有糖尿病在产科学上是属于高危妊娠的一 种，其对孕妇有可能产生以下的影响 糖尿病孕妇于怀孕期较易发生子痫前症或子痫症，其机会 约为一般孕妇的四倍左右。 糖尿病孕妇较易发生细菌感染，尤其是泌尿道感染或上呼 道感染糖尿病孕妇， 因其血糖浓度较一般孕妇高而容易产下巨婴，因此，容易 造成生产过程中产程迟滞、剖腹生产率增加，同时容易造 成难产。特别是肩部难产 ;此外亦容易引起产道裂伤、子 宫收缩不良而造成产后大出血。 糖尿病孕妇较易产生羊水过多症，进而容易造成早产或产 后子宫收缩不良等问题。 麻醉处理： 1.术前评估： 时间：糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少 术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不佳的病人应 在术前一到两天提前入院，必要时等治疗稳定后 再接受手术。 补液：尿中的糖增多（糖尿）会导致利尿，从而 使病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病 人的脱水情况下表 并开始补液治疗。 临床表现 水分丢失（体重） 口渴 口干 2 秒 5 10 皮肤弹性下降 * 体位性低血压 * 眼内压下降 尿量减少 CVP/JVP 下降 休克 昏迷 10 药物治疗：治疗的目标是尽量将围术期 血糖控制在 6 10mmol/L 水平 所有用药应持续到手术当日。外科手术会产生应激反应， 导致机体对胰岛素需求发生变化。治疗应依据以下情况调 整： 预期的手术范围 病人属于胰岛素依赖型（ IDDM）还是非胰岛素依 赖型（ NIDDM） 病人血糖控制情况 临床上一般把病人在术后 4 小时内可以进食的手术定义为 较小手术。其它的手术则定义为较大手术。 图分别列出了针对胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型病人的 较大手术及较小手术的治疗方案。 1不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液 或生理盐水或血制品。 2使用胰岛素，目前主张用 GIK方案，静脉输注 G：葡萄糖 I：正规胰岛素 K：氯化钾 使用 GIK方案的理由 术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质 分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒； 胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量； 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾 GIK方案的配方 5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（ 0.75g）。每小时输入 100ml 。 RI用量按每 2 4g葡萄糖给 RI1U的比例加入。 根据血糖监测结果调整胰岛素用量。 BG 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U； FBG 14mmol/L， NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改 用 GIK液 正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素 0.25 0.40U（ 5%GS500ml+RI5 10U） 肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖 予胰岛素 0.40 0.80U（ 5%GS500ml+RI10 20U） 心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素 0.80 1.2U （ 5%GS500ml+RI20 30U） 特殊问题 :低血糖（ hypoglycaemia） 低血糖的早期特异性症状是心动过速、轻度头痛、出汗和 皮肤苍白。如果低血糖持续时间过长或程度加重，将继而 发生精神错乱、躁狂、谵妄、复视、抽搐和昏迷。如果不 及时治疗，可由于低血压和低血氧而造成永久性脑损伤。 麻醉下的患者可能并不表现出以上症状。因此麻醉医生应 该常规监测血糖，遇到患者出现无法解释的异常改变时应 高度怀疑低血糖 高血糖（ hyperglycaemia） 高血糖定义为空腹血糖大于 6mmol L， 一般的大手术均可发生血糖水平轻度的升高，只有当血糖高 于 10mmol L 时才需要处理。血糖达到该水平时，尿糖增加 促使利尿，从而导致脱水以及钾离子和钠离子的丢失（低钾 血症和低钠血症）。血液也变得粘稠，常发生凝血的问题， 如血栓形成。对镰状细胞贫血病人可能产生危险。 当血糖非常高时病人可发生昏迷（糖尿病性昏迷），根据诊 疗常规和前面提到的治疗方案进行处理。治疗的目的是把血 糖水平降至 10mmol L 以下。 糖尿病性酮症酸中毒 主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素 不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢 为酮体。 诊断：病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸增快、呼气 中有苹果味、精神萎靡，严重者可昏迷。 血糖中等度升高 17 mmol/100 ml 27 mmol/100 ml(300 mg/100 ml 500 mg/100 ml)尿酮体阳性。 动脉血气分析呈代谢性酸中毒。 因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内 K+自 细胞内转移至细胞外，故血 k+在早期可正常或升高。 高渗性非酮症高血糖昏迷 1.病史 :患者多为老年，半数患者已知有糖尿病， 30患者 有心脏疾病， 90患者有肾脏病变。 2.前驱症状 :患者在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加 重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲 下降和呕吐等。 3.脱水 :脱水严重、周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和 弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉 充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克，但因脱水 严重，体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水，但因血 浆的高渗促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了 失水的严重程度，而使血压仍保持正常。 4.精神神经表现 :患者常有显著的精神神经症状和体征。 5.原有疾病与诱发疾病的表现。 高渗性非酮症高血糖昏迷治疗 一积极补液： 休克者，先给予生理盐水和胶体（血浆等） 溶液，尽快纠正休克；无休克或休克已纠正，血浆渗透压 350moSm/L，可在严密监护下输注 0.45%氯化钠低渗溶液； 血浆渗透压降至 330moSm/L时，再改为等渗液。 二、应用胰岛素： 2-6U/h静脉滴注，逐渐使血糖下降，防止 下降过快导致脑水肿。血糖降至 16.7mmol/L时，改输 5%葡萄 糖液加胰岛素，其比例按胰岛素：葡萄糖 =1u： 3-4g.。 三、维持电解质平衡：血钾 5mmol即开始补钾 ,使血钾维持于 4 -5mmol/L。 四、去除诱因治疗，并注意监测生命体症，血、尿糖，电解质 ， BUN等。 麻醉方法 :全身麻醉 如果怀疑胃潴留应采用快速诱导。放置鼻胃管排空胃内容以保证麻醉 恢复时更安全。 一般对于常规麻醉诱导药物及吸入药并无禁忌，但如果患者存在脱水 性低血压则应首先静脉输液治疗。 乳酸林格氏液不能用于糖尿病人，应为它包含的乳酸成分可以被肝脏 转化为葡萄糖而产生高血糖。 突然发生心动过缓时可以静注阿托品 0.3mg，。心动过速如果排除了 麻醉过浅或疼痛等原因，可以在一侧颈部轻柔按压颈动脉，如果无效 可以考虑应用 受体阻滞剂（普萘洛尔 1mg，逐渐加量，总剂量不超 过 10mg 或拉贝洛尔 5mg，逐渐加量，总剂量不超过 200mg）。 静脉诱导药由于有血管舒张作用，常导致低血压。如果患者自主神经 系统损伤（许多糖尿病患者都存在）则不能产生代偿性血管收缩，使 低血压进一步恶化。减少给药剂量和减慢给药速度可以减少低血压的 发生。 区域阻滞 可以有效避免返流、误吸和插管困难。然而也必 须同样小心低血压的发生，所以要确保输液量充 足。另外在放置导管前，一定要清楚患者是否已 经存在神经损伤。 接受脊麻或硬膜外麻醉的患者，如果存在自主神 经的损害，则不能将血压维持正常。 当收缩压低于正常值的 25时，可以单次静脉給 予麻黄素 6mg。 小结 1.术前高度重视调整机体内环境稳定 2.术前 1-