各系统感染规范化抗菌治疗要点

各系统感染规范化抗菌治疗要点各系统感染规范化抗菌治疗要点 呼吸系统主要感染 1. 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 【 主要病原菌 】 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌 【 病原治疗 】 1. 青霉素为首选 ，可选用青霉素 G，也可口服青霉素 V，或 口服 阿莫西林 ，疗程 10 天。 2. 青霉素过敏者 可口服四环素或 呼吸氟喹诺酮 类。大环内酯类应 参照当地药敏情况选用。 3. 其他 可选口服 第一代或第二代头孢菌素 ，疗程 10 天，但不能 用于有青霉素过敏性休克史的患者。 2. 急性气管 支气管炎 本病 以病毒感染多见 ，多数病例为自限性。 【 治疗原则 】 1. 以对症治疗为主， 不应常规使用抗菌药物 。 2. 少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起， 此时可给予抗菌药物治疗。 3. 以下情况可予抗菌药物治疗 ： 75 岁以上的发热患者；心力衰竭 患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。 【 病原治疗 】 1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用 大环内酯类 、 四环素类 或 呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星） 。 2. 肺炎衣原体感染可用 多西环素 、 大环内酯类 或 呼吸氟喹诺酮类 。 3. 社区获得性肺炎 【 治疗原则 】 1. 依据 病情严重程度 决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU， 并 尽早给予初始经验性抗感染治疗 。 2. 注意结合 当地病原体分布及抗菌药物耐药情况 ，选用抗菌药物。 3. 住院患者入院后应立即采 取痰标本 ，做 涂片 革兰染色检查及 培养 ； 体温高、全身症状严重者应同时 送血培养 。 4. 轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物； 重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口 服药。 【 经验治疗 】 新指南建议使用 CURB-65评分 作为判断 CAP 患者是否需要住院治疗的标准 4. 医院获得性肺炎 【 治疗原则 】 1. 应重视病原检查 ，给予抗菌治疗 前 先采取 痰 标本进行 涂片 革兰染 色检查及 培养 ，体温高、全身症状严重者同时送 血培养 。 2. 尽早开始经验治疗 。 首先 采用针对常见病原菌的 经验治疗 。明确 病原后， 根据药敏试验结果调整用药 。 3. 疗程 根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。 4. 初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服 药。 【 经验治疗 】 1. 早发性医院获得性肺炎 可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。 推荐选用 头孢 曲松 ，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等 氟喹 诺酮类 药物，或氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸等 -内酰 胺类 /-内酰胺酶抑制剂 ，或 厄他培南 。 2. 晚发性医院获得性肺炎 的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外， 更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、 不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（ MRSA），嗜肺 军团菌。 宜选用 抗假单胞菌的 -内酰胺类 （如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西 林 /他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）， 必要 时联合 抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。 如怀疑 MRSA，宜加用 糖肽类 或 利奈唑胺 。 如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和 /或氟喹诺酮类，多西环素。 【 病原治疗 】 明确病原体后， 对经验治疗效果不佳者 ，可按药敏试验结果调整 用药。 腹腔感染 1. 腹腔感染 本组疾病包括 急性细菌性腹膜炎 、 腹腔脏器感染 以及 腹腔脓肿 。 通常为 肠杆菌科 细菌、 肠球菌属 和拟杆菌属等 厌氧菌 的混合感染。 【 治疗原则 】 1. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能 留取相关标本 送病原学检查。 2. 一旦确诊应 尽早开始抗菌药物的经验治疗 ，应选用能覆盖革兰阴 性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应 根据治疗反应和检查结果 调整治疗方案 。 3. 初始治疗时需 静脉给药 ；病情好转后可 改为口服 或肌内注射。 4. 应重视感染病灶的 引流 ，有手术指征者应进行 外科处理 。手术过 程中应 采集感染部位标本送病原学检查 。 5. 急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。 【 经验治疗 】 【 病原治疗 】 美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理 A. 一般原则 （ 1）所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌 的抗菌活性（ 1-A） B. 氨基糖苷类 （ 1）不常规使用氨基糖苷类方案用于经验性治疗（ 1-B）。由于所有患者使用这类药 物可出现革兰阴性菌耐药，如果其他药物不适用，可考虑使用这类药物治疗新 生儿患者与 IAI 管理（ 2-B） C. 青霉素类与 - 内酰胺酶抑制剂联合制剂 （ 1）不常规使用氨苄西林 - 舒巴坦用作经验性治疗（ 2-B） （ 2）不常规静脉使用阿莫西林 - 克拉维酸用作经验性治疗（ 2-B） （ 3）对于较低风险的成人和儿童，如果这类药物可用，考虑使用替卡西林 - 克拉维 酸作为经验性治疗的一种选择（ 2-B） （ 4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗（ 1-A），但主要只针对 较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（ 2-C） 抗微生物静脉用药 SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017 D. 头孢菌素方案和头孢菌素与 - 内酰胺酶抑制剂联合制剂 （ 1）不常规使用头孢西丁和头孢替坦用作经验性治疗（ 2-B） （ 2）不常规使用头孢唑啉 + 甲硝唑用作经验性治疗（ 2-C） （ 3）对于较低危成人和儿童患者，可考虑使用头孢呋辛 + 甲硝唑作为经验性治疗的一 种选择（ 2-B） （ 4）对于较低危成人和儿童患者，可使用头孢噻肟或头孢曲松 + 甲硝唑作为经验性治 疗（ 1-A） （ 5）可考虑使用头孢他啶 + 甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗（ 2-A），但主 要只针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（ 2-C） （ 6）可考虑使用头孢吡肟 + 甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗（ 2-A），但主 要只针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（ 2-C） （ 7）对于较低危成人和儿童，在头孢哌酮 - 舒巴坦可用的地区，考虑使用该药作为经 验性治疗的一种选择（ 2-B） （ 8）考虑使用头孢洛扎 - 他唑巴坦（ ceftolozane-tazobactam） + 甲硝唑作为成人经验 性治疗的一种选择（ 2-A），但主要只在强烈怀疑或已证实为铜绿假单胞菌耐药 株感染而无其他要可用时使用（ 2-C） （ 9）考虑使用头孢他啶 - 阿维巴坦（ ceftazidime-avibactam） + 甲硝唑作为成人经验 性治疗的一种选择（ 2-A），但主要只在强烈怀疑或已证实为产肺炎克雷伯菌碳 青霉烯酶（ KPC）的肠杆菌科细菌，且无其他药物可用时再使用（ 2-C） SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017 E. 基于氨曲南的方案 （ 1）考虑使用氨曲南 + 甲硝唑 + 万古霉素，作为成人和儿童经验性治疗的一种选择 （ 2-B），但主要只针对较高危患者、尤其是 - 内酰胺严重过敏者使用，因为其 抗菌谱范围较广（ 2-C） F. 碳青霉烯类 （ 1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（ 1-A） （ 2）使用多尼培南作为成人的经验性治疗（ 1-A），但主要只对较高危患者使用该药 ，因为其抗菌谱较广泛（ 2-C）。不使用多尼培南作为儿童的经验性治疗，除 非无其他药物可用（ 1-C） （ 3）使用亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（ 1-A），但 主要只用于较高危患者，因为其抗菌谱较广泛（ 2-C） G. 氟喹诺酮类和基于氟喹诺酮类的方案 （ 1）使用莫西沙星作为较低危成人的经验性治疗，但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希 菌感染高发地区，要慎用该药（ 1-A）。儿童患者不使用莫西沙星作为经验性治 疗，除非无其他药物可用（ 1-C） （ 2）使用环丙沙星 + 甲硝唑用作较低危 CA-IAI 成人的经验性治疗，但在氟喹诺酮类 耐药性大肠埃希菌感染高发地区，要慎用该方案（ 1-A）。对于较低危患儿，如 果无其他适宜药物可用，考虑使用该方案作为经验性治疗（ 2-B） （ 3）如果有必要使用且只有氟喹诺酮类药物可用时，考虑使用左氧氟沙星 + 甲硝唑 作为较低危患者的经验性治疗（ 2-C）。对于较低危患儿，如果无其他适宜药物 可用，考虑使用该方案作为经验性治疗（ 2-C） SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017 H. 替加环素 大多数情况下，不使用替加环素作为经验性治疗（ 1-B）。对于耐药菌感染的成人患 者、尤其是作为联合方案的一部分，若无其他药物可用，考虑使用该药治疗（ 2-B） I. 抗厌氧菌药物 （ 1）使用甲硝唑作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌的首选药物（ 1-B） （ 2）除非甲硝唑不可用，否则不使用克林霉素作为成人和儿童经验性治疗联合方案中 抗厌氧菌药物（ 2-B）。考虑对于不足一个月龄的儿童可使用克林霉素（ 2-C） J. 抗肠球菌药和抗葡萄球菌药 （ 1）对于较高危成人和儿童，考虑使用氨苄西林作为敏感肠球菌菌株的经验性治疗或 病原体针对性治疗（ 2-B） （ 2）对于较高危成人和儿童，考虑使用万古霉素作为该药敏感的粪肠球菌或耐甲氧西 林的金黄色葡萄球菌（ MRSA）经验性治疗或病原体针对性治疗（ 2-B）。将万 古霉素加入基于氨曲南的方案，用于覆盖革兰阳性菌（ 2-B） （ 3）考虑使用利奈唑胺或达托霉素用作耐万古霉素肠球菌属（ VRE）感染的经验性治 疗或病原体针对性治疗，以及作为成人和儿童 MRSA 感染的万古霉素替代方案 （ 2-B） SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017 K. 抗真菌药 （ 1）不常规使用两性霉素 B 或其脂质制剂作为成人或儿童腹腔内念珠 菌感染的经验性治疗或病原体针对性治疗（ 2-B） （ 2）对于非危重症成人和儿童，考虑使用氟康唑用作白念珠菌敏感菌 株的经验性治疗和病原体针对性治疗（ 2-B） （ 3）对于非危重成人和不足一个月龄患儿，考虑使用伏立康唑作为氟 康唑不敏感念珠菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗（ 2-B） （ 4）对于极危重症成人和儿童，考虑使用一种棘白菌素（阿尼芬净、 卡泊芬净或米卡芬净）作为念珠菌属感染的经验性治疗或病原体 针对性治疗（ 1-B） SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017 （ 1）对于重度或坏死性胰腺炎患者，不使用抗菌药物预防感染（ 1-B） （ 2）对于无并发症的急性结肠憩室炎的较低危患者，考虑推迟抗菌药物治疗（ 2-B） （ 3）对于以下几类患者，限制抗菌药物治疗不超过 24 小时：外伤性肠穿孔在 12 小时 内接受手术者（ 1-A），胃十二指肠穿孔在 24 小时内接受手术者（ 1-C），急性或 坏疽性阑尾炎未发生穿孔者（ 1-A），急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者（ 1-A） ，肠缺血而未穿孔的患者（ 1-C） （ 4）对于感染源得到充分控制的患者，应限制抗菌药物治疗为 4 日（ 96 小时）（ 1-A） （ 5）对于明确为 IAI 且尚未接受确切控制感染源操作的患者，考虑限制抗菌药治疗为 5 7 日。考虑根据临床指标如发热、白细胞增多、胃肠道功能，用来判断能否 更早停止抗菌治疗。对于抗菌治疗 5 7 日反应不佳者，应重新评估患者可采用何 种感染源控制干预措施（ 2-C） （ 6）因 IAI 出现继发性菌血症，已充分控制感染源且不再存在菌血症的患者，考虑限 制抗菌治疗为 7 日（ 2-B）。 （ 7）没有充分数据评价接受免疫抑制药物的患者抗菌治疗时间（没有推荐） 抗菌治疗持续时间 SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017 血流感染及感染性心内膜炎 1. 血流感染 血流感染（ BSI）是指由细菌、真菌等病原 微生物入侵血流所致的 全身性炎症反应综合征 ，血培养可获阳性结果 按照发病场所可分为 社区获得性 和 医院获得性 按照有否原发疾病分为 原发性 和 继发性 按照有否复杂因素分为 非复杂性 和 复杂性 非复杂性 BSI 指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培 养于治疗后 2 4 日内转阴，经有效治疗后 72h 内退热，无迁移 性感染灶的患者 不符合上述定义者即为复杂性 【 治疗原则 】 1. 血流感染常病情危急， 一旦临床高度怀疑 血流感染，应即按患者原 发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其 可能的病原， 经验性选用适宜的抗菌药物治疗 。 2. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗 前应留取血液及感染相 关其他标本 （如导管尖头、尿液等）送培养， 并尽早开始抗菌药物 的经验治疗 。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试 验结果 调整抗菌方案 。 3. 宜选用 杀菌剂 并 静脉给药 ，必要时可联合用药。 4. 疗程一般需用药至体温恢复正常后 7 10 天 。复杂性血流感染需全 身使用抗菌药物 4 6 周 。 5. 去除感染诱因（如移除导管），脓液引流，梗阻解除，清创等。 【 主要病原菌 】 【 病原治疗 】 2. 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（ IE）分为自身瓣膜心内膜炎（ NVE）和人工瓣 膜心内膜炎（ PVE） 特殊人群 IE 静脉药瘾者心内膜炎 心脏装置相关性心内膜炎 【 治疗原则 】 治愈本病的 关键在于 杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。 1. 在给予抗菌药物 前及时送血标本 进行病原学检查， 及早开始抗菌 药物经验治疗 。 2. 获病原菌学检查结果后，根据治疗反应、结合药敏试验结果 调整 抗菌治疗方案 。 3. 根据病原选用 杀菌剂 ，应选择具协同作用的两种抗菌药物 联合应用 。 4. 宜采用 足够剂量静脉给药 ，给药间隔时间应符合 PK/PD 要求。 5. 疗程宜充足，一般 4 6 周； PVE、真菌性心内膜炎需 6 8 周。 6. 部分患者尚需外科手术治疗。 【 主要病原菌 】 【 病原治疗 】 细菌性脑膜炎 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗菌药物经验性治疗 根据患者抗生素药敏试验决定细菌性脑膜炎的具体治疗方法 骨关节感染 骨关节感染抗菌药物经验治疗 尿路感染 膀胱炎、肾盂肾炎 急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80% 以上为大肠埃希菌 复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（ 30% 50% ）， 也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等 医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等 【 治疗原则 】 1. 给予抗菌药物 前留取清洁中段尿 ，做病原菌培养及药敏试验。 经验 治疗时按常见病原菌给药 ；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经 验治疗效果及药敏试验结果 酌情调整 。 2. 急性单纯性下尿路感染初发患者 ，首选 口服用药 ，宜用毒性小、口 服吸收好的抗菌药物，疗程通常为 3 5 天 。 3. 急性肾盂肾炎 伴发热等明显全身症状的患者应 注射给药 ，热退后可 改为口服 给药，疗程一般 2 周 。反复发