冠脉搭桥术

冠状动脉搭桥术 1 冠状动脉 v 冠状动脉有左右、两支，开口分别在左、右主动脉 窦。左冠状动脉有 1 3cm长的总干，然后分为前降 支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心 室间隔的前 2/3及心尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋 支供血给左心房、左心室前臂上部、左心室外侧壁 及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。 右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后 1/3和心脏 膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小 分支互相吻合，连同左冠状动脉的主干，合称为冠 状动脉的四支。 v 2 冠脉解剖图 3 冠心病 v 冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏 病（ coronary heart disease ， CHD ），简称 冠心病，又称缺血性心脏病；包括粥样硬化病变 导致的冠状动脉梗阻或狭窄。它是因供应心脏本 身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄 所致心脏病变。同时心肌缺血引致的左心室室壁 瘤，心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起 的二尖瓣关闭不全，是中老年常见多发的后天性 心脏病。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同 ，其临床症状也有不同，梗阻程度严重者可引致 心肌梗塞。冠心病是中老年人常见的一种心血管 疾病。 4 病因分析 冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，将影响心肌的供血。心肌的需血和冠 状动脉的供血是矛盾对立统一的两个方面。在正常情况下，通过神经和体 液的调节，两者保持着动态的平衡当血管腔轻度狭窄时（ 50% 75%)，其对心肌血供的能力大减，心肌发生缺血，是为冠心 病。冠状动脉供血不足范围的大小，取决于病变动脉支的大小和多少，其 程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度。发展缓慢者，细小动脉吻合支 由于代偿性的血流量增大而逐渐增粗，增进了侧支循环，改善心肌血供， 此时即使动脉病变为较严重，心肌损伤也不重；发展较快者，管腔迅速堵 塞，心肌出现损伤、坏死；心肌长期血供不足，引起心肌萎缩、变性、纤 维组织增生，心脏扩大。 此外，粥样硬化斑块的出血或破裂，粥样硬化的冠状动脉（亦可无粥 样硬化病变）发生痉挛或病变动脉内血栓形成，均可使动脉腔迅速严重地 狭窄或堵塞，引起心肌急性缺血或坏死。 5 冠心病分为五种类型： v 1、隐匿型冠心病：亦称无症状冠心病：病人无症 状，但静息或心脏负荷试验后心电图有 ST段压低 ， T波减低、变平或倒置等心肌缺血的改变。 2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为 一时性心肌缺血所致。 3、心肌梗塞型冠心病：症状严重，由于冠状动 脉闭塞引起心肌缺血坏死所致。 4、心力衰竭和心律失常型冠心病：表现为心脏 增大、心力衰竭和心律失常，为长期慢性心肌缺 血导致心肌纤维化心脏扩大所致。 5、猝死型冠心病：由原发性心脏骤停而猝然死 亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重 心律失常 (如室性心动过速、室颤等 )所致。 6 冠心病有哪些临床表现 ? v 1 、 稳定型心绞痛 是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。冠脉粥样 斑块相对稳定，斑块无撕裂溃疡，出血或血栓、动脉管腔狭 窄比较固定。当心脏工作负荷一时加重时，发生暂时心肌缺 血，负荷解除后则胸痛消失，冠状动脉血流障碍程度轻。 诱因： （ 1 ）劳累； （ 2 ）情绪激动； （ 3 ）饱餐； （ 4 ）寒冷； （ 5 ）疼痛刺激。 典型表现：发作性胸骨后上段或中段，心前区压迫性或 闷痛、胸闷不适，可向左肩及左上臂内侧放散，达无名指或 小指，持续 3-5 分钟，一般不超过 15 分钟，可伴心率 快、血压增高、出汗、恐惧等交感神经兴奋表现，消除诱因 ，休息或含服硝酸甘油类药物可缓解。 7 2 、不稳定型心绞痛 该类病人冠脉病变程度较重，通常是在冠 脉病变处不稳定斑块破裂的基础上，合并血栓 形成所致。 有下列类型： （ 1 ）初发心绞痛； （ 2 ）增重型心绞痛； （ 3 ）梗塞后心绞痛； （ 4 ）变异性心绞痛； （ 5 ）卧位性心绞痛； 8 v 3 、心肌梗死 是指某支冠状动脉病变处突然完全阻塞 ，被这支冠状动脉供血的心肌因丧失供血而 逐渐坏死并丧失功能， 90%AMI 在冠脉病变 处存在血栓。表现：心前区或胸骨后有剧烈 难忍的胸痛，呈压榨性，有濒死感，疼痛时 间 30 分钟或更长，伴有大汗、面色苍 白、恐惧，休息或服用硝酸甘油后症状不缓 解。常有心衰、心律失常，心源性休克等并 发症，具有较高的死亡率。 9 并发症 v 乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，可引起心 力衰竭。 v 心脏破裂：少见，常在起病一周内出现，引起急性心包填 塞而猝死。 v 检塞：见于起病后 1-2周内。多发生于脑部、肠系膜、四 肢等部位。 v 心室膨胀瘤：也就是室壁瘤，主要见于左心室，易致顽固 性心衰、心律失常。 v 心肌梗塞后综合征：表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有 发热、胸痛等症状。 v 肩手综合征：肩臂强直、活动受限并有疼痛，主要是由于 心肌梗塞后肩臂不活动所致，现已少见。 v 心室间隔穿孔：多发生于心梗一周内，表现为原有症状加 重，出现心衰、休克，听诊可发现新出现的胸骨左缘收缩期 杂音。 10 辅助检查 v 心电图 ：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的 诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普 及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续 动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论 是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对 心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限 性。 v 动态心电图 ：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏 在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于 1947 年 由 Holter 首先运用于监测电活动的研究，所以又称 Holter 监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次 心动周期的波形，而动态心电图于 24 小时内可连续记录多 达 10 万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、 尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率， 因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与病人 的活动与症状相对应。 11 核素心肌显像 ：根据病史，心电图检查不能排除心 绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明 确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提 高检出率。 超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动 以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之 一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有 重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁 形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。 心肌酶学检查 ：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的 重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异 性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心 肌梗塞。 12 心功能的分级 vI级： 活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 vII级： 力活动 受 体 到轻度的限制，休息时无自觉症 状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。 vIII级： 体力活动 明显受限，小于平时一般活动即引起上 述的症状。 vIV级 :不能从事任何 体力活动 。休息状态下出现心衰的症 状， 体力活动 后加重。 13 心绞痛和心梗的区别 心绞痛 心梗 疼痛的性质 多为压榨性或窒息性 与心绞痛相似但更为剧 烈难以忍受 疼痛持续的时间 持续时间短，一般不超过 15分钟 持续时间长，可从数小 时到 1-2天 休息后的症状 休息后绞痛逐渐缓解 休息后绞痛不减轻 舌下含服硝酸甘油的 效果 绞痛迅速缓解 心绞痛不缓解 症状和体征 一般无气喘，肺水肿症状 常伴有气喘和肺水肿 化验检查 白细胞计数正常 .血沉可 正常活略快 .无血清酶学 变化 白细胞技术升高 .血沉明 显增快 .有血清酶学变化 心电图 心电图可无变化或有暂时 性变化，再不发作时没有 明显异常 心电图可呈进行性特殊 改变，呈不断恶化的趋 势，心电图可见坏死 Q波 14 冠状动脉旁路移植术 。（ CABG ） v 概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动 脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远 端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大 血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉， 让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功 能。 v 目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌 供血，改善缺血症状，提高生活质量。 15 手术适应征 v 心绞痛的手术指征 稳定性心绞痛经内科治疗无效，明显影响劳 动、生活能力或造影证实为左主干或多支血管近端 病变的。 不稳定性心绞痛经内科治疗无效的。 变异性心绞痛伴中一重度冠脉阻塞病变，药物 治疗、无效的。 心梗后心绞痛：内科治疗的同时行冠脉造影， 如证实冠脉主干或主要分支有明显狭窄或阻塞的。 16 手术适应征 v 冠脉病变的手术指征 左主干狭窄阻塞 50%。 左前降支近高位狭窄阻塞 50%, 不宜作 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)者。 三支或多支病变且有明显症状者。 v 急性心梗 : 于心梗发生后 6小时内急诊 “搭桥 ” 。如心梗发生后已超过 6小时则应在内科治疗 1月后手术。 17 手术适应征 v 急性心梗后并发症 左室室壁瘤 室间隔穿孔 乳头肌断裂 左室破裂 心梗后心源性休克经内科治疗不能控制者应行 急诊手术。 v 隐性冠心病无症状，但心电图检查发现心肌缺血 , 应行冠脉造影检查，如确定冠脉主干或多支主要分 支有明显狭窄病变者亦应手术，以防发生心梗或猝 死。 18 术前准备 v 冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂，技术要求高， 病人损伤大的高难度手术。手术前必须做冠状动脉 ，左心室和乳内动脉造影检查，以明确冠状动脉狭 窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和准确的位 置。同时还需要做超声心动图、心电图、血生化； 肺、肝、肾功能及大小便常规等检查，了解全身各 脏器的功能状况。手术前要严格控制感染。病人要 进行腹式呼吸训练，停止使用阿斯匹林等药物，做 好术前准备。患者保持乐观开朗，心情舒畅，避免 精神过度紧张，因精神太过紧张容易引起冠状动脉 痉挛，产生心肌梗死而增加手术危险性。 19 手术方式 低温体外循环下冠脉搭桥 非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥 机器人辅助下冠脉搭桥 20 桥血管： 大隐静脉 桡动脉 乳内动脉 21 vCABG：常规插管建立 CPB，手术在常温或 浅低温心脏停跳下完成远端血管的吻合。对 老年或升主动脉有明显粥样硬化病变的患者 ，在升主动脉一次阻断下完成所有吻合。如 须同期行瓣膜手术，则先完成冠状动脉的吻 合同期行室壁瘤切除左心室成形手术，先处 理室壁瘤，然后再行冠脉吻合。 22 vOPCAB：显露靶血管，结合体位，充分显露 靶血管以便完全再血管化。采用心脏稳定器 负压吸引系统。首先将左乳內动脉与前降支 吻合，再将大隐静脉或桡动脉与其余靶血管 吻合，吻合口在两个以上时用序贯式。 23 CABG术后处理及并发症防治 一 .冠状动脉搭桥术后快通道 在过去 10年中，外科和灌注技术已有了明显改善， 但术后复苏过程仍改变不大。快通道即通过改进麻 醉、外科手术和重症监护，促进病人早期康复，缩 短重症监护时间和住院时间，节省医疗费用，应用 短效镇静剂和肌肉松弛剂麻醉，使病人早期清醒， 早期拔管，早期下床活动。非体外循环心脏不停跳 搭桥术对机体生理影响极小，重症监护时间仅数小 时，住院时间可缩短至 34d，医疗费用降低 30%50%，而病人的再次入院率并不增加。 24 CABG术后处理及并发症防治 二、心脏手术后的呼吸管理 冠状动脉搭桥术后 ,应使患者尽早清醒脱离呼吸机。 早期拔管有许多益处，可改善静脉回流，降低右心 后负荷，并增加左心室充盈，从而增加心排血量。 病人能更早咳痰，排出呼吸道分泌物，减少肺部并 发症。拔管后，患者可早期下床活动和开始饮食。 早期拔管还可明显减少心脏和肺部并发症。 三、补充血容量和水电解质平衡 心脏手术后应补充足够的血容量，以维持良好的灌 注压 平均动脉压 MAP50mmHg和心指数 CI2.0L/minm2, 保证心、脑、肾及其他重要器 官的灌注。通常以中心静脉压（ CVP）作为心脏前 负荷指标，也可以作为补充血容量的参数 。 25 CABG术后处理及并发症防治 四、术后镇痛 对于大多数患者来说，手术麻醉时所给的麻醉药将会使他们 在术后几小时内仍不觉疼痛。术后患者如果能很快地恢复自 主呼吸，则通常不需要追加麻醉药物。术后止痛药物的剂量 因人而易，应根据患者的体重作调整。对于年轻患者，尤其 是年龄 55岁，病人自行控制的止痛泵，将会更有效。 五、低心排综合征防治 由于心脏搏出减少引起组织灌注不足所引发的多种临床症状 ，临床上将心指数 低于 2.0L/minm2定义为低心排综合 症。对于心指数正常的患者 , 混合静脉血氧饱和度（ SvO2） 低于 65% 则提示组织灌注不足。冠状动脉旁路手术后，低心 排是非常危险的，它会引起血管收缩或移植血管的痉挛。另 外，平均动脉压的下降将会引起血管移植物内血流量减少， 从而加重心肌缺血，进一步减少心排血量，最后造成难以纠 正的低血压状态。低心排可增加手术死亡率和术后并发症发 生率，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症等。 26 CABG术后处理及并发症防治 六、出血和心包填塞防治 冠状动脉搭桥术后的出血的发生率约为 1%5%，是冠状动脉外 科手术后最常见并发症之一。主要原因为外科手术因素和病人 凝血机制障碍。常见的出血部位有冠状动脉血管吻合口、乳内 动脉蒂和乳内动脉床、大隐静脉分支、心外膜解剖处、胸骨后 骨膜和穿钢丝肋间以及心包粘连分离面。易患因素有术前抗凝 和抗血小板治疗、慢性肾功能不全、肝功能不全、二次手术、 长时间体外循环、术后高血压和低温等。胸腔引流量大于 200ml/h，持续 34h，临床上即认为有出血并发症。在心包缝 合的状态下，心包腔内只需 150ml血液即可引起心包填塞。其 病理生理为心脏各腔室受到压迫，舒张受限，进入心脏血流减 少，从而降低心排量。它是一种心脏术后容易纠正，但不易被 发现的并发症，常常被其他的表面现象所掩盖，是心脏手术后 引起低血压和低心排综合症最常见的原因之一。 27 CABG术后处理及并发症防治 七、高血压防治 冠状动脉搭桥术后第一个 8h收缩压应控制在 90120 mmHg，以后如无出血并发症可放宽至 150mmHg 以下。冠状动脉搭桥术后，大约 20%30%的病人 有高血压表现。高血压可引起创面渗血，缝线切割 吻合口出血，增加心脏前负荷，心肌缺血等不良后 果。 八、寒战防治 寒战通常与患者心脏术后中心温度过低有关。它可 导致新陈代谢加快，乳酸性酸中毒，凝血机制障碍 等。患者术后到达心脏术后苏醒室时，中心体温经 常在 33 左右。由于寒战时氧耗为正常时的 300%500%，故低体温需处理。 28 CABG术后处理及并发症防治 九、心律失常防治 1、心房颤动和扑动 冠状动脉搭桥术后房颤是一个较严重的问题。虽然房颤通常 是自限性的，但它对血流动力学有一定的影响，尤其对左心 室功能差、有脑卒中高危因素的患者更为不利。房颤的治疗 首先是控制心室率，然后进行复律治疗。 2、室性心律失常 冠状动脉搭桥术后的偶发室性早搏，其通常不需治疗。而致 命性室性心律失常如室性心动过速、室颤，术后并不常见 ,一 般发生在术后 13天。其产生原因主要为：（ 1）围手术期心 肌缺血和心肌梗塞；（ 2）电解质紊乱，如低钾和低镁血症 ；（ 3）血肾上腺素浓度过高，是因手术应激或应用肾上腺 素等正性肌力药物引起；（ 4）术前已有左室室壁瘤和严重 的收缩功能减退。作为一线的治疗药物主要是 B类药物如利 多卡因和 A类药物如普鲁卡因胺。 29 CABG术后处理及并发症防治 十、急性肾功能衰竭防治 急性肾功能衰竭是心脏手术后的常见并发症，它在 术前血清肌酐值正常病人的发生率为 1.1%，而术前 血清肌酐值升高病人的发生率为 16%，其中约 20% 的病人需行透析治疗。非体外循环心脏不停跳手术 大大降低急性肾功能衰竭发生率，即使是高危病人 亦仅为 3%。 十一、围手术期心肌梗死防治 围手术期心肌梗死发生率仍在 5%10%，不稳定 性心绞痛患者其术后心肌梗死发生率高于稳定性心 绞痛患者。心脏手术后心肌梗死患者中，大约有 10%的住院死亡率，其发生原因可能与以下因素有 关：心肌血管重建不彻底；术后血流动力学不稳定 ，如低心排或心动过速、严重的左室肥厚；移植血 管病变，如栓塞、痉挛；吻合技术问题。 30 CABG术后处理及并发症防治 十二、脑卒中防治 脑卒中是造成冠状动脉搭桥术后死亡的主要原因之 一。脑卒中发生率为 6%13%。早期的脑卒中治 疗只是支持疗法，预防才是关键。引起冠状动脉搭 桥术后脑卒中的原因有： 1.升主动脉粥样硬化 2. 房颤 3.近期心肌梗死和左心室附壁血栓 4.脑血管意 外 5.颈动脉狭窄 6.体外循环。 十三、纵隔炎防治 纵隔炎的发生率高于其他心脏手术，主要与胸廓内 动脉的提取和其他合并症有关。据美国胸外科学会 （ STS）统计，纵隔炎发生率约为 2.5%，死亡率 可高达 45%。易患因素有：高龄骨质疏松、合并 糖尿病、慢性阻塞性肺病（ COPD）、慢性肾功能 不全、术前应用激素和接受放射治疗、急症手术、 手术操作导致胸骨断裂等。 31 0PCAB组均明显优于 CABG组。 v 术后 OPCABG组病死率及并发症发生率均较 CABG组减少，尤其在血制品的应用、术后 呼吸机辅助时间、呼吸功能不全的发生率、 ICU滞留天数、住院天数以及住院总费用等 方面， 0PCAB组均明显优于 CABG组。 32 v OPCAB由于不应用体外循环，减轻了全身性炎症反应以及 CPB相关的凝血和纤溶系统功能紊乱，无因为体外管道预充 引起的血液稀释，因而可以明显减少血制品的应用。对于术 前肺功能即已减低者， OPCAB可减少 CPB引起的肺组织的 再灌注损伤，这对于术前有慢性阻塞性肺部疾病者尤为重要 ，可明显减轻术后肺功能不全和呼吸衰竭的发生。体外循环 建立过程中，主动脉插管等操作很容易使已钙化的升主动脉 管壁内膜斑块组织脱落， CPB过程中微栓子等的形成也可以 增加围术期卒中以及术后认知功能障碍的发生，特别是在老 年以及主动脉严重钙化的高危病人， 0PCAB可明显减轻此类 并发症的发生 。 CPB对。肾脏的损伤主要是由于全身性炎 症反应、 CPB过程中。肾脏的低灌注及非搏动性血流灌注， 术后过多的输血也可以增加。肾功能不全的发生，因而对老 年术前肾功能不全及术前高血压病者， 0PCAB可减少术后肾 功能衰竭的发生。 OPCAB对术后心功能影响主要表现为减 轻心肌的再灌注损伤和肌钙蛋白 I的释放 ，以减少术后心功 能不全的发生。 33 总结 v 20世纪 60年代，随着体外循环技术日益成熟和心脏停搏液的广泛应用， 冠状动脉搭桥手术在此后的 30多年内一直采用体外循环下，让心脏停止 跳动，由人工心和人工肺来代替心肺的功能，进行搭桥手术操作。这种 手术模式应用的时间久，成为一种常规手术方式。经过大量临床观察这 种手术方式具有内在的缺点，手术死亡和术后并发症主要与体外循环有 关。尽管改进了冷血或温血停搏液对心肌的保护作用提高，但