新生儿复苏指南目标和原则

2011年版 新生儿复苏指南 解读 1 自 2005年美国心脏协会综合了人们 对新生儿窒息复苏的研究成果，发表了 2005新生儿窒息复苏指南，新生儿复苏 已于国际接轨。近年来，国际上对新生儿 复苏的许多争议性问题进行了大量多中心 询证医学研究，许多方面取得了共识，并 且于 2010年专家组修订了新生儿复苏指 南， 2011年正式出版。 2 关于窒息 o 国内概况 窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿主要 死亡原因。近年国内有关报道，其发生率占 活产数的 5-10%，有的高达 20%，新生儿窒 息死亡率为 4-5 。 o 国外概况 美国 20年前使用 Apgar评分诊断标准，发生 率仅为 12.2 ，自 1997年采用严格的诊断标 准后，目前发生率仅为 1.1 ，新生儿窒息 死亡率 0.1 。 3 关于窒息的诊断 o 国内 Apgar评分为诊断标准，高水平医院增加血气 指标。 其扣分顺序一般为： 肤色 呼吸 肌张力 反射 心率 复苏成功，得分顺序一般为： 心率 肤色 呼吸 反射 肌张力 o 国外诊断标准十分苛刻： 1、生后超过 5分钟 Apgar评分仍为 0-3分； 2、严重代谢性或混合 性酸中毒； 3、早期出现神经系统症状，如惊厥、昏迷、肌张力 低下等； 4、出现多脏器功能障碍。以上必须同时具备。 4 窒息的病因 产前 1、母体因素：妊娠糖尿病、妊娠高血压、妊娠中、晚期出 血、 既往 死胎或新生儿死亡、年龄、服药史等 2、胎儿因素：过期妊娠、多胎妊娠、胎儿大小与孕期不符、 羊水、脐 带、胎盘异常等 ; 产时 1、产程异常：早产、急产、滞产（超过 24小时）、急诊剖宫产等 2、胎儿异常：巨大儿、持续胎儿心动过缓、胎心图形可疑 3、其他：羊水胎粪污染、羊膜炎、 胎膜早破（超过 18小时）、脐带脱垂 、胎盘早剥等； 产后 胎粪羊水吸入，颅内出血，严重畸形如中枢神经系统、心血管系统、膈 疝等 xxx 5 窒息的病理生理变化 原发性呼吸暂停 给予触觉刺激可改善 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气 6 指南目标和原则 一、确保每次分娩时至少有 1名熟练掌握新 生儿复苏技术的医护人员在场 ; 二、加强产儿科合作 ,在高危产妇分娩前儿 科医师要参加分娩或手术前讨论 ;在产 床前等待分娩及实施复苏 ;负责复苏后 新生儿的监护和查房等。产儿科医师共 同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡 ; 7 指南目标和原则 三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及 常规培训制度化 ,以进行不断的培训、 复训、定期考核 ,并配备复苏器械 ;各级 医院须建立由行政管理人员、产科、儿 科医师、助产士 (师 )及麻醉师组成的院 内复苏领导小组 ; 8 指南目标和原则 四、在 ABCDE复苏原则下 ,新生儿复苏可分 为 4个步骤 : (1)快速评估和初步复苏 ; (2)正压通气和氧饱和度监测 ; (3)气管插管正压通气和胸外按压 ; (4)药物和 (或 )扩容。 9 复苏准备 人员 o 每次分娩时有 1名熟练掌握新生儿复苏技术 的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。 o 复苏 1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士 （师）各 1名。 o 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。 o 复苏小组每个成员需由明确的分工，均应具 备熟练的复苏技能。 10 xxx 复苏准备 设备和药品 新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放， 功能良好。 11 o吸球 o吸引器 o吸氧设备 o8号鼻饲管 o20ml注射器 o婴儿复苏气囊 o面罩 o听诊器 o氧气设备 o喉镜 o气管插管 o金属芯 o剪刀 o手套 o辐射保暖台 xxx 12 13 推荐产房配备： 脉搏氧饱和度仪 T-组合复苏器 14 药 品 o 肾上腺素 1： 1000 o 扩容剂 0.9%生理盐水 o 一般不推荐使用碳酸氢钠 xxx 15 窒息复苏的流程 复苏的基本程序 评估 措施 决策 评估主要基于呼吸、心率、氧饱和度（肤色） 3 个体征，通过评估这 3个体征中的每一项来确定每一 步是否有效，其中，心率对于决定进入下一步是最 重要的。 xxx 16 复苏步骤 (一 )快速评估 (二 )初步复苏 (三 )正压通气 (四 )喉镜下经口气管插管 (五 )喉罩气道 (六 )胸外按压 (七 )药物 17 18 19 （一） 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4项指标 : o (1)足月吗 ? o (2)羊水清吗 ? o (3)有哭声或呼吸吗 ? o (4)肌张力好吗 ? o 如以上 4项中有 1项为 “否 ”,则进行以下初步 复苏 20 快速评估的两个目的： 羊水清时决定是否需要复苏 羊水粪染时决定是否需要气管插管 、气管内吸引胎粪 （新生儿有无活力：呼吸规则或哭声 响亮、肌张力好、心率 100次 /分 ） xxx 21 （二）初步复苏 保暖（早产儿尤为重要） 摆正体位（鼻吸气位） 清理气道 * 擦干并刺激呼吸（拍打或弹足底、轻柔摩 擦背部） （旧指南：保暖体位擦干吸引和刺激） 注意 ； 对继发性呼吸暂停的新生儿继续使 用触觉刺激是浪费时间。 xxx 22 早产儿保温 o 干燥、温暖的床单 o 预热的床垫 o 增加环境温度 o 辐射热保温装置 o 化学保温装置 o 用塑料包裹法 早产儿 (100次 /分 则 o用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 26 无活力 气管内吸引 o供氧，监测心率 o插入喉镜，用 12F或 14F吸引管清理口腔 o气管内插管 o将气管插管连接吸引器 o拔出插管的过程中进行吸引 o如果必要重复操作 27 胎粪吸引方法 o 2005年指南：国内多采用气管导管内吸引 管吸引。 o 2011年指南强调 胎粪吸引管 吸引。胎粪吸 引管一端直接连接气管导管接口，另一端连 接低压吸引器，边退管边吸引， 3-5秒钟撤 出，必要时重复插管再吸引。 28 吸引胎粪 使用喉镜看到声门并用气管导管从气道吸出胎粪 29 触觉刺激触觉刺激 刺激新生儿呼吸的可行的方法 30 具有潜在危险性的刺激形式 o 拍打后背或臀部 o 挤压肋骨 o 将大腿压向腹部 o 扩张肛门括约肌 o 热敷、冷敷、热浴、冷浴 o 摇动 31 保持呼吸道畅通、评估贯穿 于复苏的全过程。 32 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏 步骤中最重要的、唯一的、也是最有效 的一个步骤。 （三） 正 压 通 气 33 适应证 o 患儿生后无呼吸或喘息样呼吸 o 有呼吸但心率低于 100次 /分 o 常压吸氧下持续中心性紫绀 34 关于用氧的推荐 o 在产房添置空气 -氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪 o 无论足月儿或早产儿 ,正压通气均要在氧饱和度仪的监 测指导下进行。 o 足月儿可以用空气进行复苏 ,早产儿开始给 30% 40%的 氧 o 用空气 -氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度 ,使氧饱和 度达到目标值 35 关于用氧的推荐 o 如果有效通气 90 s心率不增加或氧饱和度增 加不满意 ,应当考虑氧浓度提高到 100% o 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置 (即右上肢 ,通常是手腕或手掌的中间表面 ) 。 o 在传感器与仪器连接前 ,先将传感器与婴儿 连接有助于最迅速地获得信号。 36 复苏气囊的类型复苏气囊的类型 气囊面罩正压通气 37 自动充气气囊：氧气量的控制自动充气气囊：氧气量的控制 没有接储氧器时只能输送 40%浓度的氧气给患者 38 使用复苏囊前应 o 检查减压阀是否完好？ o 面罩大小是否合适 o 气囊是否漏气？ o 是空气复苏还是氧气复苏？ 39 (1)通气压力需要 2025 cmH2O,少数病情严重的 初生儿可用 23次 3040 cmH2O压力通气 ,以后 通气压力维持在 20 cm H2O。 (2)频率 4060次 /min(胸外按压时为 30次 /min)。 (3)有效的正压通气应显示心率迅速增快 ,由心率 、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。 气囊面罩正压通气 40 气囊面罩正压通气 (4)如正压通气达不到有效通气 ,需检查 ： o面罩和面部之间的密闭性 ,是否有气道 阻塞（可调整头位 ,清除分泌物 ,使新生 儿的口张开） o气囊是否漏气。 o面罩型号应正好封住口鼻 ,但不能盖住 眼睛或超过下颌。 41 气囊面罩正压通气 (5)经 30 s充分正压通气后 , o如有自主呼吸 ,且心率 100次 /min,可 逐步减少并停止正压通气。 o如自主呼吸不充分 ,或心率 2 min)可产 生胃充盈 ,应常规经口插入 8 F胃管 ,用 注射器抽气并保持胃管远端处于开放状 态。 (7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气 式气囊 (250 ml),使用前要检查减压阀 。有条件最好配备压力表。自动充气式 气囊不能用于常压给氧。 43 正确测量胃管长度 44 经口插胃管 o从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气 ) o连接 20mL 注射器，轻轻抽吸 o取下注射器，保持胃管口开放 o用胶带把胃管固定在婴儿面颊部 45 T组合复苏器 （ T-piece） o 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置 ， o 优点 o单手操作 o预设压力控制 （预设 PIP和 PEEP） o可更稳定地提供呼气末正压（连续保持 ）和吸气峰压 。 o可延长供气时间 （如需） 46 47 建议不管在哪里复苏，都把自动充气式 气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源 或 T组合复苏器出现故障 . 急救备用： 自动充气式气囊 48 o 心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度 改善 有效通气的表现 o 心率、肤色、肌张力改善 有效通气的表现有效通气的表现 : 新生儿病情好转的表现新生儿病情好转的表现 : 49 (四 )喉镜下经口气管插管 指征： o需要气管内吸引清除胎粪时。 o气囊面罩正压通气无效或要延长时。 o胸外按压时。 o经气管注入药物时 o特殊复苏情况 ,如先天性膈疝或超低出 生体重儿。 50 o气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而 定。导管剪短至 13 15 cm。 选择适当的气管导管 51 气管内插管 右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线插入管头直至声带线 位于声带的部位位于声带的部位 20秒内完成尝试秒内完成尝试 52 确定导管位置正确的方法 o胸廓起伏对称。 o听诊双肺呼吸音一致 ,尤其是腋下 ,且胃 部无呼吸音。 o无胃部扩张。 o呼气时导管内有雾气。 o心率、肤色和新生儿反应好转。 53 (五 )喉罩气道 o 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置 54 喉罩气道指证 o新生儿复苏时如气囊 -面罩通气无效 ,气 管插管失败或不可行时喉罩气道能提供 有效的正压通气。 o小下颌或相对大的舌如 Robin综合征和 唐氏综合征。 o体重 2000 g。 55 喉罩气道方法 o 喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈 (喉罩 )与弯 曲的气道导管连接而成。 o 弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。 o 采用 “盲插 ”法 ,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新 生儿口腔 ,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方 ,经向 喉罩边圈注入空气约 23ml后 ,扩张的喉罩覆盖喉口 并使边圈与咽下区的轮廓一致。 o 该气道导管有一个 15 mm接管口可连接复苏囊或呼 吸器进行正压通气。 56 适应症： 100%浓度正压给氧 30秒，心率仍 60次 /分， 在进行 正压通气的同时进行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气 有效的进行 （六）胸外按压 57 o 方法：拇指法、双指法 o 部位：胸骨下段 1/3，避开剑突 o 力量和深度：胸廓前后径 1/3 o 频率：每分钟 90次按压和 30次人工呼吸 胸 外 按 压 58 胸外按压：按压位置 l 按压胸骨下三分之 一段 l 避开剑突 2000 AAP/AHA 胸外按压的解剖标志 59 按压方法 60 胸外按压：方法 l 下压的时间短于松开的时间 2000 AAP/AHA 正确的胸外按压（放松期手指 不离开胸部） 错误的胸外按压（放松期手指 离开胸部） 61 l 按压的深度应为前后胸直径 1/3左右 2000 AAP/AHA 62 胸外按压：心率持续低于 60次 /分 o 重新检查以下步骤的有效性： 人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素 o 考虑是否有以下症状： 低血容量 严重代谢性酸中毒 xxx 63 （七）药 物 o 在新生儿复苏中药物少用。心动过 缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧 所致，建立足够的通气是最重要的 纠正方法。 o 但是在足够的 100%氧正压通气和 胸外按压 30秒后心率仍 60次 /分 ，应给肾上腺素或扩容或二者皆给 。 64 应用肾上腺素的指征 o心搏停止 o或在 30 s的正压通气和胸外按压后 ,心 率持续 60次 /min。 65 肾上腺素的剂量和给药途径 o 首选脐静脉导管 (或脐静脉 )注入。 推荐的 静脉给药剂量是每次 0.01 0.03mg/kg。 o 气管内给药：如气管内给药应增加剂量 至 0.05-0.1mg/kg，但其安全性和有效性 尚需进一步研究。 o 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为 1 ： 10000（ 0.1mg/ml）。 浓度为 11000 的 肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 66 通过脐静脉给药 放置脐静脉导管 l静脉给药的最好途径 l3.5F 或 5F 端孔导管 l无菌操作 67 静脉通路的替代方法 o 气管导管 o 骨髓内给药 (门诊环境下常用 ) 68 给肾上腺素 : 反应不良 (心率 60 次 /min) 检查效果： o 人工呼吸 o 胸外按压 o 气管内插管 o 给 肾上腺素 考虑： o 低血容量可能 69 扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并 : o 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续 低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善 ） o 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘 剥离、前置胎盘或胎胎输血等） 70 扩容 : 剂量和途径 推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液 或 Rh阴性 O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg 推荐途径 = 脐静脉 推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量 推荐速度 = 5 - 10 分钟以上 71 扩容有效的指征 o 心率增加 o 脉搏有力 o 苍白改善 o 血压增加 如低血容量持续 o 重复扩容 (剂量 10 mL/kg) 72 如按复苏流程规范复苏， 患儿情况无改善 原因和处理 73 不能开始自主呼吸 考虑 o 颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病 ) o 严重酸中毒 , 先天性神经肌肉疾病 o 母亲药物的抑制 74 正压人工呼吸不能产 生 肺部充分通气，无胸廓 运动 ，未听及呼吸声可能 有以下问题： 75 o 气道机械梗阻：如先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通 过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气 道。 o 咽部气道畸形（ robin综合症），由于后置的舌进入 咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌