宫腔镜手术的并发症

宫腔镜手术并发症 手术即刻与围手术期并发症 子宫穿孔 TURP综合征 出血 空气栓塞 感染 死亡 宫腔积血 周期性腹痛 妊娠 复发 恶变 前瞻性、多中心研究 q 荷兰 75所医院共 13,600例，并发症共 38例 ，发生率 0.28% 诊断性宫腔镜 11,085例，并发症为 0.13% 手术宫腔镜 2,515例，并发症为 0.95% 8例由受训者引起， 30例（ 79%）由妇科医生 所 致 q Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266267 前瞻性、多中心研究 q 宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（ 4.5% ），息肉切除术最低（ 0.4%） q 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术 均无并发症 q 诊断性宫腔镜的并发症与经验无关 q 手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特 殊手术 50例以上 q Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267 回顾性、多中心研究 q 1995年 1996年 925例宫腔镜手术 25例并发症 (2.7%)，主要 为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过 1L）、低钠血症、出血 （超过 500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流 液过吸收最常见， TCRM和 TCRS最易发生并发症， TCRP和 EA 并发症最少 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20. Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies q 697例宫腔镜手术 12例子宫穿孔 (1.7%) 4例扩宫时发生 另 8例 :6例腹腔镜检查 ,1例 TLH（出血）， 1例 TA（肠管损 伤） 4例术中出血（ 6.9%） 35例 TURP（ 5%） q Pasina A q Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20. 正规培训与并发症 q 无正规培训的内镜医生手术并发症的发生 率为正规培训的 4倍 Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996. 子宫穿孔 q 是最常见的并发症 q 1993 AAGL 调查 713名内镜医生 14,707例 手术，手术适应症中 78%为异常子宫出 血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000 Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists 1993 membership survey. American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb. 子宫穿孔 q 发生率 国外 0.25-25%，平均发生率 1.3， 2.25%并发肠道 损伤 国内宫腔镜检查 0.03%，手术 0.4% q 发生子宫穿孔的因素 术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时 解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部 作用电极：机械性能源较安全 手术种类： TCRA， TCRS 既往子宫创伤史 :CS、 D 78: 1180-1181. q 被称之为 TCRE 综合症（ Transcervical endometrial resection syndrome） McSwiney M, Hargreaves M. Forum: Transcervical endometrial resection syndrome. Anaesthesia. 1995; 50: 254-258. TURP综合征 -病生理改变 膨宫液的过度吸收导致： 稀释性低钠血症 红细胞在非等渗液中溶解 神经系统紊乱，如抽搐和昏迷 脑水肿、脑疝、死亡 TURP综合征 -临床表现 稀释性低钠血症、急性高血容量血症 心率加快 ,血压增高 血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 呼吸困难， 肺水肿 心率不齐，心率减慢， CVP增高， 心衰 溶血 呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒 心衰恶化：休克，严重的室性心律失常， 死亡 神智混乱，昏睡， 死亡 TURP综合征 -治疗 生命体征监护 低钠血症治疗 抗心衰治疗 肺水肿治疗 脑水肿治疗 纠正电解质及酸碱平衡 紊乱 低钠血症治疗 q强力利尿 q补钠 强力利尿注意事项 q 注意剂量，过量 血容量不足。可测定 血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心 静脉压决定利尿剂使用量 q 注意血清电解质，防止低钾 补 钠 量 所需补钠量 =(血钠正常值测得血钠值 )52 公斤体重 52指人的体液总量占体重的比率 补 钠 q0.9%NaCl q3%NaCl 3%(20x+500)=10% 20x+0.9%500 X=7.5(支 ) 补 钠 要 点 q 忌 快速、高浓度静脉补钠 q 低钠血症的急性期，以每小时提高 1-2 mEq/L速度补充钠 离子即可缓解症状 q 24小时内血浆渗透压的增高 不能超过 12 mOsm /L q 动态监测 血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正 低钠血症，补充生理盐水极为有效 q 一般先给 1/3或 1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞 内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根 据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输 入剩余的高渗盐水 q 补钠量能够维持血钠水平在 130 mEq/L（轻度低钠） q Diuretic agent and saline infusion were used to treat 5 cases of transurethral resection of prostate (TURP) syndrome effectively. Xia E, Xia E, Chen F. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 Oct;36(10):596-9. 急性心衰的治疗 q 半坐位 q 除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂 q 原理 增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率 周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流 q 用量 西地兰： 0.4mg静脉缓慢推注 洋地黄化的制剂： 1.01.2mg 静脉缓慢推注 肺水肿治疗 n血液稀释， RBC减少，携氧能力降低 n气体交换障碍，造成低氧血症 n肺水肿 肺水肿治疗 1 q 低氧血症治疗 鼻导管吸氧，流量 6L/min 神志不清者，面罩给氧 上述治疗无效， PO2在 50mmHg以下，气管 插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用 呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效 阻止呼气时肺泡萎陷 肺水肿治疗 2 q 除泡剂应用 鼻导管吸氧时， 7595% 酒精放入滤过瓶内 ，与氧气一起吸入 面罩给氧时用 2030% 的酒精 肺水肿治疗 3 q 关于吗啡 心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但 TURP造成的肺水肿不宜使用 吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加 重水中毒 脑水肿治疗 q 高浓度尿素 渗透性利尿剂 血管内液的渗透压高于组织 渗透压，水分从脑组织中进 入血管内 q 皮质类固醇激素 地塞米松 稳定细胞膜，减少毛细血管 通透性，减轻脑水肿 纠正电解质平衡 q 低血钾 大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱 测血钾，心电监护 q 代谢性酸中毒 测 PH 静点 4%NAHCO3 TURP综合征 -预防措施 -手术时间最好 20 2000 (警界值 ,可致死 ) ICU (会诊，补钠，利 尿 ) 体液超负荷的危险度评分标准 评分 0 1 2 3 经产妇 是 否 内膜预处理 是 否 宫腔长度 (cm) 10 粘膜下肌瘤 无 有 体液超负荷的高危评分 Molnar, BG. et al. Gynecol Endosc,1992 低危 02 中危 37 高危 8 Reducing the Potential for Hyponatremia 减 少 低 钠 血 症 的 发 生 q使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生 中心静脉压 q 大于 5cmH2O 液体吸收过多 q 大于 5cmH2O 高血容量和低钠血症 q 若中心静脉压正常，可延长电切时间 A simple technique to reduce fluid intravasation during endometrial resection q In 20 patients, temporary cessation of surgery in the form of a 10-minute glycine-free interval reduced the rate of fluid intravasation by 38.75% to 85.81% (mean 67.09%) in the later part of surgery. q This was possibly due to hemostatic sealing of open blood vessels which prevented further intravasation of distending medium into systemic circulation. Kumar A, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb;11(1):83 -5. 术中及术后出血 常规止血方法无效时，可 置入 Foley球囊导尿管注水 10-20ml，宫内压力可达 180-270mmHg ，压迫 6-8小 时 取出，避免子宫壁缺血 坏死 静脉空气栓塞 q 静脉空气栓塞：空气进入静脉 创伤的后果 医源性并发症 q 空气的三种成份：氧气、 CO2和氮气（空 气栓塞） 静脉空气栓塞发生率 q 准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报 道 q CO2宫腔镜检查： 0.058% (3/5140 ) 。 Pierre,1995 CO2宫腔镜检查： 0 51%（ 1/3932）。 Brandner, 1999 q 只有 10% 50% 导致严重事故 ,3/17000 Imasogic,2002 静脉空气栓塞发生率 q 宫腔镜检查 CO2膨宫： 1985-1999报道 8例， 2例死亡， 1 例一过性失明， 1例永久性脑损害， 4例治疗 后痊愈 液体膨宫： 1992国外报道 1例死亡，夏恩兰 教授报道 1例痊愈 q 宫腔镜手术： 1989-1996报道 13例， 9例 死亡， 1例永久性脑损害 病因学 q 空气的来源 膨宫介质： CO2 进水管中的空气 组织气化产生的空气 进入途径 暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦 诱因：压力梯度 q 血管外压力 当子宫内压高于血管 压时，可能会发生无 症状的、症状的和致 死性的 VAE q 血管内负压 心脏舒张期产生的负 压、改良膀胱截石位 时子宫和心脏的高度 差、子宫和体循环的 压力梯度均可导致空 气吸收入血液循环 病理生理学 q 少量气体 无影响，非症状性 q 中量气体 聚集于循环中导致肺损伤 q 多量气体 可导致右心室输出受阻、心源性休克和循 环衰竭 脑缺氧 q 大脑是机体最需氧的器官 q 大脑重量只占体重的 2%-3% q 其氧耗为总量的 20%-30% q 心 输 出量的 15%供 应 大 脑 q 脑组织中无能量供应物质 q 大脑完全缺氧 8-15意识丧失 , 6-10 不可 逆性损伤 临床症状 q 与空气量有关 q 早期重要症状 憋气、呛咳、面色青紫 呼气末 CO2压力突然降低 心动过缓 ,血压下降 SPO2 水轮音 -心前区大的机器样汩汩音 q 导致心肺功能衰竭和心搏停止 q 迅速发展的循环休克和突然死亡 VAE监护 呼气末 CO2压力 监护 VAE监护 q VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严 重损伤或死亡 q 术中监护 持续心前区多普勒超声监护 监测呼气末 CO2压力和 CO2水平 测量 SpO2 超声心动图 中心静脉置管及抽吸气体 紧急处理 q 一旦诊断即刻停止操作 ，以阻止空气的进一步吸收 q 倒转头低臀高位，左侧卧位 q 开放静脉，推注地塞米松 q 正压给氧 q 明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术 q 空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽 吸空气 q 高压氧治疗 高压氧治疗 q 传统治疗：死亡率 30%， 存活者常遗留 有永久性或不可复性神经损伤 q 高压氧治疗：死亡率降至 6% q 基本原理： 减少气泡直径和表面面积以降低其压力、 促其溶解 对抗 VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的 惰性气体 预防 q 针对发病学 停止使用注入气体方 法 减少血管伤缘的暴露 降低宫腔内压 加强监护 q 避免头低臀高位 q 小心扩张宫颈管 q 未产妇或既往宫颈手术史者应用渗 透性扩宫棒 q 术前排空进水管空气 q 宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住 宫颈 -不要将宫颈暴露于空气 q 术中使用最低有效膨宫压力 q 监护血压、心率、 SPO2和呼气末 CO2 分压 q 有争议的：中心静脉插管、超声波 检查 预防：不要忽略 q 使用静脉输液装置膨宫时： 如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过 瓶帽插入液体 若两针头距离太近 (5mm），可能管中会有 足够的气体流入宫腔，成为 VAE的气体来源 深静脉血栓（ DVT）高危因素 q 年龄 q 手术时间 q 既往 DVT病史 q 放射线曝露史 q 膝关节水肿 q 严重静脉炎 q 体位改变 超声 Doppler诊断 DVT的标准如下 q 见到血栓影象 q 静脉壁断续 q 静脉腔不能被压缩 DVT治疗 q 一旦确诊 DVT，制动 q 药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低 分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物 q 外科手术切开取栓 q 在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子 随血流引起肺栓塞 感 染 发生率： 0.3-3% 个案报道 输卵管卵巢脓肿 真菌性腹膜炎 子宫穿孔并发左侧宫旁及阔韧带脓肿 宫腔积脓和菌血症 中毒性休克 盆腔脓肿和肝脓肿 感 染 q Thirty (1.42%) infections occurred. There were 18 (0.85%) cases of endometritis and 12 urinary tract infections. No other severe infectious complications were reported. The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al. Postoperative infection and surgical hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002 77(4) 766-768 预 防 感 染 q 术前常规妇科检查 q 术前一天使用抗生素，若长期出血，应术 前术后用抗生素至少三天 q 严格器械消毒！ 可能病因 子宫粘连 宫底残留内膜、子宫角部内膜未破坏导致 宫腔积血 医源性或渐进性腺肌病 发生率： 11% Mints M,Radestad A, Rylander E. Follow up of hysteroscopic surgery for menorrhagia. Acta Obstet-Gynecol Scand.1998, 77(4):435-8) 术后晚期腹痛 TCRE术后积血 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 (PASS) 定义： 绝育后 TCRE,残存有功能内膜 ,输卵管积血 Townsend首报 6例 (1993) Bae报道 6例 (1996) 夏恩兰教授报道 4例 (1999) 症状： 周期性出现或持续存在一侧或双侧痉挛性或 撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散 Townsend DE, McCausland V, McCauland A, et al. Post-ablation- tubal sterilization syndrome. Obstet Gynecol. 1993,82(3),422-4 Bae IH, Pagedas Ac, Barr CA, et al. Retrospective analysis of 305 consecutive cases of endometrial ablation and partial endomyometrial resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996, 3(4):549-54 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 (PASS) 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 (PASS) 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 (PASS) q检查所见 宫腔镜见明显的内膜疤痕 腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积 血 q治疗 : 腹腔镜下 输卵管切除或子宫切除 q预防 : 尽可能切净或电凝宫角和宫底内 膜 TCRE术后妊娠 q708例 TCRE，术后随访 3个月 至 5年 10个月，共有 15人 16次 妊娠 足月分娩 宫颈妊娠 输卵管妊娠 冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志 1998 妊娠危险性 q早孕流产 q宫外孕妊娠破裂 q胎盘置入 q胎儿宫内发育迟缓 q胎死宫内 健康儿童？ q对内膜剥除术后 分娩的 新生儿， 其生长、发育及 智商水平还需继 续随访观察 子宫破裂 qTCRS术后子宫 破裂一例 Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum. Fertility and Sterility 2002 ， 77(3) 618-620 子宫破裂 q TCRS术后子宫破裂一例 Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty. Obstetrics 而不 怀疑癌者 ,有 0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子 宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变 Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA, 2002,288(13):1610-1621 关于子宫内膜癌 q Marchetti等回顾分析 181例子宫内膜癌 患者 ,宫腔镜诊断的敏感度为 93.10%,特 异性 99.9%,阳性预测值 99.96%,阴性预 测值 98.18%。宫腔镜检查结合子宫内 膜定位活检，其敏感度和特异性可提高 到 96.55%和 100% Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al. The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153 关于子宫内膜癌 q Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊 断子宫内膜非典型增生 17例 ,子宫切除的组织 病理学诊断发现 1例子宫内膜癌 ,因子宫内膜 非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险 度为 5.9%（ 1/17） Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59 TCRE与 EA涉足子宫内膜癌前 和早期子宫内膜癌的治疗 q Vilos等回顾分析 10例宫腔镜诊断子宫内膜单 纯性、复杂性增生有 /无异型的患者 ,TCRE术 8例病理提示非典型增生。随访 1-9年 ,7例无 月经 ,情况良好 ,1例无月经 ,术后 2年死于结肠 癌 , 2例子宫切除 ,标本中未见残留内膜 q 作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条 件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法 Vilos GA, Harding PG, Ettler HC. Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144 关于子宫内膜癌 q Vilos等回顾分析因 AUB行 TCRE术，病 理检查确定为子宫内膜腺癌 13例，全部 患者 TCRE术后存活 半年 9年，无癌复 发迹象。 Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al. Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48 恶 性 肿 瘤 -术后 q 1983年 1994年 560例内膜剥除， 8例二次内 膜剥除，平均 4555岁，最短随访时间 1年 ，仅 1例术后一年因异常出血，内膜病理提 示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润 Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996. 174(3) 908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period 问题 2 关于子宫腺肌病 问 题 焦 点 q 一种辅助诊断 q 医源性诱发 TCRE与子宫腺肌病 q 宫腔镜术中发现灌流液 和组织气化气体渗入肌 壁形成特殊影像可以做 为子宫腺肌症的辅助诊 断，指导术后处理 冯力民， 中华妇产科杂 志 1998;33(7):435-436 TCRE与子宫腺肌病 q 子宫壁活检诊断子宫腺肌病 切除 子宫肌壁 2cm长， 35mm深的肌条 ，组织病理学检查， 66%诊断腺肌症， 同时判断腺肌症的侵及深度 q 子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关 2.5mm(深部肌腺病 )术后再次 TCRE， 甚至还需子宫切除 问题 3 关于术后疗效评定 临床的判断标准 q 闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、 生活质量的改变及患者的满意度 q 一些研究还着重关注患者术后能够提高 劳动强度，更多参与业余活动，患者整 体状态的改变以及对手术的主观满意度 TCRE术后评估 q 7090满意 4060%术后无月经 3050月经减少 1015