抗菌药物从合理应用到优化治疗

抗菌药物从合理应用到优化治疗 1 潘灏白 SFDA药品评价中心专家组成药品评价中心专家组成 员员 河南省卫生厅河南省卫生厅 AIDS救治专家救治专家 药物组组长药物组组长 河南省卫生厅医院管理年临河南省卫生厅医院管理年临 床药学组组长床药学组组长 省药学会医院药学专业委员省药学会医院药学专业委员 会名誉主任委员会名誉主任委员 河南省爱生医药物流有限公河南省爱生医药物流有限公 司药学顾问司药学顾问 2 抗菌药物的发现和使用是 20世纪医学史上的重大进步之一。 半个多世纪的临床实践证明，它在为现代医学的发展提供强 大动力时，也带来了许多棘手的难题 临床医师早己习惯对任何怀疑是细菌感染的（如发热患者）临 床问题都毫不犹豫地立即使用抗菌药物，甚至感染很轻或病毒感 染也急于尝试。 这种过分依赖导致临床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了 “ 潘 金莲 ” 、 “ 红头盔 ” 大夫之称谓。 背景： 3 与此同时，农业、畜牧业为了高产，竞然使用掉每年全球抗生素生产 量的 90%；全球生态改变，气候变暖：热污染等因素；这些因素导致 细菌的变异以及引发严重感染，使敏感菌对原本有效的抗菌药物产生 了耐药性。 WHO统计（ 2006年），全世界因细菌传染造成的死亡人数每年超过 1600万人以上；美国每年有 14000例住院患者因耐药菌株感染得不到控 制而死亡；英国因同样情况死亡人数 5000人 /年。 我国， 2005年全国传染病发病率和死亡率与 2004年相比分别上升 了 12 70%和 81 92%； 2006年又比 2005年上升了 3 40%和 7 23%;2007年又比 2006年上升了 2 95%和 20 91%。 更严重的是，最近 30年，人类发现 330多种从来不知道的传病。由 于受到抗生素和其他现代手段的压迫，耐药菌株和新的传染病产生的 速度比以前更快了。 4 2005年 6 8月，我国四川 发 生 215例人感染猪 链 球菌病，死亡 34 例，元凶 为 由序列 1型 变 异而来的序列 7型猪 链 球菌，它的毒力大增 ； 2006年 9月 5日， WHO报 告，南非出 现 极度耐 药 的 结 核杆菌（ WDR- TB）， 53例感染， 52例死亡。我国 辽 宁和河南的 结 核多 药 耐 药 率 也高于 6 5%， 处 于世界之高位； 2006年 10月，美国 “ 毒菠菜 ” 事 件， 200多人中毒，元凶 为 0157： H7亚 型大 肠 杆菌， 临 床己出 现 金黄色葡萄球菌耐万古霉素的耐 药 株（ VRSA）；多重 耐 药 的 鲍 曼不 动 杆菌（ MDR-Ab）到全部耐 药 的不 动 杆菌 人 类 面 临 新的抗菌 药 物的 发 明，有跟不上 细 菌耐 药发 展速度的 可能，不久将来我 们 就会 发现 可 选择 的有效抗菌 药 物己 变 得寥寥 无几 。 5 抗菌药物合理用药中存在的主要问抗菌药物合理用药中存在的主要问 题题 预防性用药；我国门诊感冒患者约有预防性用药；我国门诊感冒患者约有 75使用抗使用抗 菌药物，外科手术高达菌药物，外科手术高达 95。 细菌培养和药敏试验率低；细菌培养和药敏试验率低； WHO要求：要求： 50使用抗使用抗 生素的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而生素的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而 我国此比例低于我国此比例低于 30。 选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，忽选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，忽 视药物在感染部位的浓度高低；视药物在感染部位的浓度高低； 联合用药无的放夭；联合用药无的放夭； 6 抗菌药物合理用药中存在的主要问抗菌药物合理用药中存在的主要问 题题 错误的用药方式（超范围、超剂量、错误给药途径等）；错误的用药方式（超范围、超剂量、错误给药途径等）； 不清楚病原菌耐药性的变化；不清楚病原菌耐药性的变化； 不了解药理参数的意义和合理应用；不了解药理参数的意义和合理应用； 不清楚抗菌药物不良反应的临床表现与危害；不清楚抗菌药物不良反应的临床表现与危害； 对由于药物代谢引起的药物相互作用不甚了了对由于药物代谢引起的药物相互作用不甚了了 -为此，每一个医生都需要接受正规的临床用药教育，为此，每一个医生都需要接受正规的临床用药教育， 解决细菌抗药性危机，慎用抗生素，从你我做起。解决细菌抗药性危机，慎用抗生素，从你我做起。 7 l抗菌治疗的复杂性在于医师对感染性疾病下达的每一个治疗方 案，必然涉 及药物人体微生物三者之问交互的动力学改变 ，药物疗效的成与败是三者互动向那个方向发展的结果。 l必须强调，抗菌合理治疗中的临床用药是最艰难的抉择之一。 l合理用药： 合理用药（ rational drug use）指在临床用药治疗疾病时， 根据病人的具体情况正确选择药物类别，药物种类、药物剂型和 药物配伍。 合理用药的生物医学标准（ WHO， 1997） 挑战与应对 8 药物正确无误 用药指征适宜 疗效、安全、使用、价格、适宜 剂量、用法、疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供） 病人顺应性良好 9 个体化给药 每一种药物与每一位患者间的 “ 适配度 ” 5R原则： Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。（按正确的途径在恰当的时间对适当 的病人按正确的剂量使用正确的药物） 10 但是，在合理用药中，随着临床耐药 /多重耐药 问题的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗 的提倡，显然既往的 “ 合理用药 ” 己经不能完全满足 现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生 。 11 优化抗菌治疗：首次提出： Qwens Jr Rc等主编 的 优化抗生素治疗临床实践：概念和策略 （ 纽约： Marce1 DeKKer出版社）作为 感染性疾 病与治疗 系列丛书第 33卷于 2005年出版。我国 于 2006年由多位感染病学专家在多次会议上提出 并倡导。 12 2RDM： Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗生素） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resis tance （尽可能低的耐药） 2RDM的结果自然是医疗费用下降。 优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。 优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学 /药效学（ PK/PD）的研究成果 ： 意大利的研究显示： 失失 败败 率率 病死率病死率 平均住院平均住院 时时 间间 PK/PD调调 整的治整的治 疗组疗组 17 5% 4 9% 11天天 未按未按 PK/PD用用 药组药组 31 9% 10 1% 16天天 13 l美国临床实验室标准研究所（ CLSI）就药敏试验判定标准问题进行了 讨论（ 20052006）。发现，近 10年多来，在临床实践中许多口服抗菌 药物按 CLSI药敏试验的分界点来判断药敏试验结果，常常与 PK、微生 物学以及临床结果不符。这就要求，在 PK/PD基础上，将临床转归、致 病菌是否清除及药敏试验结合起来，以建立一个全新的方法来指导临床 用药。 l方法：用 M1C值表示细菌体外耐药水平较为全面，将体外 MlC值的判 定界限与体内 PK/PD值有机结合。这样可兼顾各类抗生素在血液及无菌 体液中的分布浓度、蛋白结合率、半衰期及药物后效应等。因此 PK/PD/MIC药敏折点最能帮助临床选用抗菌药物。（见下图） 14 15 16 17 临床上对每一例病人都进行 PK参数测定在实标操作中存在困难。目前己提出 一种为 Monte Carlo模拟试验的方法，该法收集 100010000例血药浓度和 MIC 变化数据，应用计算机进行模拟，并将其进行各种组合，计算出获得抗菌药物 有效性的条件。例如，获得 T MIC%达到某种设定的希望值的概率。目前己经 给出治疗医院获得性肺炎常用抗生素及不同方案的有效性概率，供临床参考。 （见下图） 18 抗菌药 PK/PD常用的参数及其应用：抗菌药的药效动力学参数与细菌 敏感性的相互作用决定了抗菌药的功效和使用范围。常见的基本参数有 ： T MIC：即两次给药的时间间隔中血清抗菌浓度大于 MIC的时间 （ h）。即一般用 2次剂量间隔时间（ h）中高于 MIC的时间段除以 2次剂 量间隔时间（ h），用百分率耒表示，以易于计算。 -内酰胺类和糖肽类 抗菌药的 TMIC与疗效的相关性最好。时间依赖性抗生素 TMlC为 40%50%，就能达到良好的细菌清除率，实验动物模型存活率高达 90%100%。 19 AUC/MIC：指抗菌药血清浓度曲线下面积与该细菌最小抑菌浓度（ MIC）之间的比值。 曲线下面积可以是按 24h计算得到的总面积，也可以 是在 24h中血清药浓度 MIC的面积。该参数与所有抗菌药都有一定相关 性。在预测浓度依赖性抗菌药（氨基糖苷类、喹诺酮类和糖肽类）的杀菌 活性时， AUC/MIC尤其有用。 实践证明： AUC024/MIC的数值对 G十菌 35；对 G一菌 100即可达满意细菌清除率。 IQ（抑菌系数）：是药物某一特定浓度与其 MIC的比值（ C/MIC）。 最常用的两个 IQ是 Cmax/MIC（与氨基糖苷类和喹诺酮类有关）和 Cres/MIC（与 -内酰胺和糖肽类相关）， Crex指下次给药前血清药物的 浓度。对浓度依赖性抗生素要求药物血清浓度与 MIC的比值达到 810倍， 即 Cmax/MIC 10即获满意疗效。 20 T1/2：半衰期 PAE：抗菌药后效应：抗菌药消失或其浓度下降到 MIC以下 时，其在 体内或体外存留的杀菌或抑菌的活性。抗菌药浓度越高，接触期维持时间 越长，则 PAE持续得也越久。任何能提高这两个参数的给药方案应该优先 应用，例如每日单次高剂量使用氨基糖苷类抗菌药。此外高的 Cmax能产 生最佳的杀菌活性，最大量减少细菌的数量，将耐药突变株出现的风险降 到最小，并延长药物的 PAE，防止细菌二次再生长。所以 PAE是个相当重 要的参数，虽然 PAE在体外所维持的时间相对较短，但在体内却较长。临 床实践证明：氨基糖苷类、喹诺酮类、新大环内酯类药物，可根据其血浆 清除半衰期和 PAE适当延长给药间隔，如单次日剂量（ SDD）。 系列图、表及其说明： 21 22 23 图 4，防突变浓度（ MPC）的临床意义 1, 杀菌曲线：浓度依赖性抗生素与时间依赖性抗生素的由来，图 5 24 25 抗菌药物的临床类别与预测疗效抗菌药物的临床类别与预测疗效 的的 PK PD参数表：参数表： 抗生素类别抗生素类别 PK/PD参数参数 药药 物物 时间依赖性时间依赖性 （短（短 PAE） 时间依赖性时间依赖性 (长长 PAE） 浓度依赖性浓度依赖性 TMIC AUC024/MIC AUC0-24/MIC或或 Cmax/MIC 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南、青霉素类，头孢菌素类，氨曲南、 碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉 素、氟胞嘧啶、复方素、氟胞嘧啶、复方 SMZ 链阳霉素、四环素、万古霉素、替链阳霉素、四环素、万古霉素、替 考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、恶唑考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、恶唑 烷酮类、利奈唑胺烷酮类、利奈唑胺 氨基糖甘类、氟喹诺酮类、氨基糖甘类、氟喹诺酮类、 daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两、酮内酯、甲硝唑、两 性霉素性霉素 26 优化抗菌治疗的具体实施： 到位而不越位 关键是提高初始经验性治疗的成功率： 正确的诊断和对致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验 或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。要 对流行病学资料及其规律有充分的理介和掌握。 充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感 染控制的全身和局部因素等。 参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗菌药基本知识的基础上选择药 物和制定给药方案。重点是 ：早期 （ early stage） 恰当 （ appropriate ）和 足够 (adequate)。以往提倡的 “抗生素能简单不高档，能窄谱不广谱 ，能口服不注射 ”有一定积极意义，但不全面。应提倡 “到位而不越位 ”。 早期 27 转换治疗：己有较高级循证医学证据 降阶梯治疗：同上 联合治疗：如抗结核治疗 短程治疗：成功实例： 呼吸喹诺酮类治疗慢阻肺急性加重（ AECOPD）， 35天疗程和社区获 得性肺炎 5天疗程与标准 710天疗程一样有效，而暴露于抗生素的时间缩短 ，有助于减少耐药。 最难治的呼吸机相关肺炎，欧洲的一项多中心研究表明，只要不是铜绿 假单胞菌等发酵菌感染， 8天疗程与 15天疗程疗效相当，病死率分别为 18.8%和 17.2%，复发率分别为 28.9%和 26.0%，而 8天疗程组的无抗生素天 数多于 15天疗程组（ 13.1天对 8.7天， P0.001），其后发现多耐药 G一杆菌 感染的频率显著减少（ 42.5%对 62.0%， P 0.04）。短程治疗与标准化疗 一样有效，更重要的是减少多耐药菌的出现，无须担心疗程不适导致复发。 优化抗菌治疗成功的策略： 28 任何感染特别是中重症感染或免疫抑制宿主感染 都必 须尽早开始抗菌治疗：上个世纪 90年代初期多项研究表明 ，社区获得性肺炎最初抗菌治疗迟于 8h组（自就诊之时计 算）的病死率显著高于抗菌治疗在 8h之内组。近年研究进 一步显示， 4h内得抗生素治疗能显著降低病死率。所以， 决不能为等待病原学诊断而延误初始治疗。 靶向治疗是我们追求的目标，经验性治疗更是必不可少 。必须指出，经验性治疗较靶向治疗更具挑战性和难度， 是医师将理论知识应用于实践的智慧和能力的综合体现， 是我们评价临床科学水平高低的重要方面。 29 n 总之，优化抗菌治疗是抗菌药物合理使用总之，优化抗菌治疗是抗菌药物合理使用 原则的延伸和发展，它给我们带来新的希原则的延伸和发展，它给我们带来新的希 望与期待，同时更需要我们深入地在临床望与期待，同时更需要我们深入地在临床 中研究和实践。中研究和实践。 30 附附 1抗菌药物与其他药物相互作用的抗菌药物与其他药物相互作用的 危险性危险性 n 致死的药物相互作用：庆大霉素和两性霉素，红霉素和特致死的药物相互作用：庆大霉素和两性霉素，红霉素和特 非那定，红霉素和阿司咪唑等；非那定，红霉素和阿司咪唑等； n 危及生命的药物相互作用：伊曲康唑和特非那定，伊曲康危及生命的药物相互作用：伊曲康唑和特非那定，伊曲康 唑和地高辛，红霉素和卡马西平，红霉素和地高辛，环丙唑和地高辛，红霉素和卡马西平，红霉素和地高辛，环丙 沙星和茶碱，诺氟沙星和茶碱，罗红霉素和地高辛，克拉沙星和茶碱，诺氟沙星和茶碱，罗红霉素和地高辛，克拉 霉素和麦角胺，氨甲喋呤和复方磺胺甲恶唑，氯霉素和苯霉素和麦角胺，氨甲喋呤和复方磺胺甲恶唑，氯霉素和苯 妥英钠，链霉素和泮库溴铵等环孢素和地尔硫卓。妥英钠，链霉素和泮库溴铵等环孢素和地尔硫卓。 n 唑类抗真菌药：唑类抗真菌药可使特非那定，阿司咪唑以唑类抗真菌药：唑类抗真菌药可使特非那定，阿司咪唑以 及西沙比利等药物的药物浓度及西沙比利等药物的药物浓度 ，显著延长，显著延长 QTC间期而发生尖端扭转型室性心动过速（间期而发生尖端扭转型室性心动过速（ TdP），甚至），甚至 死亡。同理，还使抗焦虑药物咪达唑仑、三唑仑等发生过死亡。同理，还使抗焦虑药物咪达唑仑、三唑仑等发生过 度镇静；使环孢素和他克莫司发生氮质血症；使度镇静；使环孢素和他克莫司发生氮质血症；使 HMG、 COA还原酶抑制剂（他汀类）发生横纹肌溶解；使华法林还原酶抑制剂（他汀类）发生横纹肌溶解；使华法林 发生出血；使某些钙通道阻滞剂发生心率加快、血管扩张发生出血；使某些钙通道阻滞剂发生心率加快、血管扩张 以及血压过度降低；使磺脲素类降糖药发生低血糖等。以及血压过度降低；使磺脲素类降糖药发生低血糖等。 31 药药 物物 组别组别 病例及病例及 报报 道数道数 临临 床反床反 应应 华华 法林法林 罗红罗红 霉霉 素素 53 克拉霉素克拉霉素 7 琥乙琥乙 红红 霉素霉素 -6 阿奇霉素阿奇霉素 4 所有所有 报报 道均出道均出 现现 国国 际标际标 准准 化比率（化比率（ INK）延）延 长长 ， 1/3的病例有出血的病例有出血 发发 生生 他汀他汀 类类 罗红罗红 霉素霉素 5 琥乙琥乙 红红 霉素霉素 3 克拉霉素克拉霉素 2 9例出例出 现现 横横 纹纹 肌溶解，其中肌溶解，其中 所有与辛伐他汀所有与辛伐他汀 联联 用的用的 病例均出病例均出 现现 横横 纹纹 肌溶解肌溶解 西沙必利西沙必利 琥乙琥乙 红红 霉素霉素 -4 2例例 QT间间 期延期延 长长 。其中。其中 1例例 尖端扭尖端扭 转转 型室性心型室性心 动过动过 速速 免疫性抑制免疫性抑制 剂剂 罗红罗红 霉素霉素 3 克拉霉素克拉霉素 2 阿奇霉素阿奇霉素 2 琥乙琥乙 红红 霉素霉素 1 环孢环孢 素素 浓浓 度及度及 肾脏损伤肾脏损伤 增增 加加 他克莫司他克莫司 浓浓 度及度及 肾脏损伤肾脏损伤 增加。增加。 地高辛地高辛 罗红罗红 霉素霉素 -3 克拉霉素克拉霉素 1 地高辛地高辛 浓浓 度及呕吐、意度及呕吐、意 识识 错错 乱增加乱增加 麦角麦角 类类 琥乙琥乙 红红 霉素霉素 2 2例均出例均出 现现 外周缺血（麦角外周缺血（麦角 中毒）中毒） 表 大环内酯类药物相互作用的严重后果 32 附附 2： 临床实践学习方法临床实践学习方法 n PBL(Problem-Based Leaning) 一种新一种新 的教学模式：以问题（案例）为引导的讨的教学模式：以问题（案例）为引导的讨 论，以问题为基础的学习方法。论，以问题为基础的学习方法。 n 坚持理论联系实际。坚持理论联系实际。 n 坚持基础服务临床。坚持基础服务临床。 n 坚持发扬团队精神。坚持发扬团队精神。 33 n 临床目前有：临床病理讨论会、疑难临床目前有：临床病理讨论会、疑难 /危重病危重病 例讨论会、死亡病例讨论会、内外科放射科病例讨论会、死亡病例讨论会、内外科放射科病 理科联合病例讨论会等等。这一学术活动，能理科联合病例讨论会等等。这一学术活动，能 促进学术交流，临床医师和有关科室医师、病促进学术交流，临床医师和有关科室医师、病 理、检验、影像、药师和护师从不同角度提出理、检验、影像、药师和护师从不同角度提出 各自的诊断依据或治疗方案。通过讨论解决患各自的诊断依据或治疗方案。通过讨论解决患 者诊治难题，提高医疗质量，并提出一些值得者诊治难题，提高医疗质量，并提出一些值得 深入研究的问题或线索。深入研究的问题或线索。 n 临床药师要有药理讨论（结合临床病例）是提临床药师要有药理讨论（结合临床病例）是提 高药师参与临床药物治疗能力的最有效的方法高药师参与临床药物治疗能力的最有效的方法 之一。之一。 34 n 方法：检索文献，咨询有关专家，对治疗用药的方法：检索文献，咨询有关专家，对治疗用药的 合理性，有效性和相互作用等都进行认真准备。合理性，有效性和相互作用等都进行认真准备。 n 讨论；提出自己的看法与问题，经过汇总、总结讨论；提出自己的看法与问题，经过汇总、总结 。将该病例的每一步治疗及其依据与治疗效果揭。将该病例的每一步治疗及其依据与治疗效果揭 示给大家，并对大家提出的一些疑难问题作进一示给大家，并对大家提出的一些疑难问题作进一 步的解释。步的解释。 n “一个病人就是一本书一个病人就是一本书 ”， “病人是最好的老师病人是最好的老师 ”。 n 书本上未经过实际应用永远只是知识，只有不断书本上未经过实际应用永远只是知识，只有不断 实践才能成为药师手中实施药物治疗的利剑。实践才能成为药师手中实施药物治疗的利剑。 35 n 通过病例讨论，大家各抒己见，互相补充，相互通过病例讨论，大家各抒己见，互相补充，相互 学习，取长补短，汲取营养，完善自己药物治疗学习，取长补短，汲取营养，完善自己药物治疗 的理论。的理论。 n 病例的药物讨论就是引导药师自我学习，不断完病例的药物讨论就是引导药师自我学习，不断完 善。善。 n 通过不同的病例使药师对药物的应用不断熟悉，通过不同的病例使药师对药物的应用不断熟悉， 提高药物治疗水平。提高药物治疗水平。 n 药师要有终身学习的意识，让他们有自主学习的药师要有终身学习的意识，让他们有自主学习的 意识，通过多方位的学习，终身受益。意识，通过多方位的学习，终身受益。 n 在实践中不只关注结果，还要关注过程的评价在实践中不只关注结果，还要关注过程的评价 。 36 附附 3： 抗感染治疗案例抗感染治疗案例 n 案例案例 1：发热：发热 3周、咳嗽周、咳嗽 2天。天。 n 患者：男性患者：男性 29岁，岁， 2007年年 3月月 2日入院。日入院。 n 患者患者 2007年年 2月月 7日无诱因发热，日无诱因发热， Tmax40 初诊初诊 “ 上呼吸道感染上呼吸道感染 ” n 青霉素青霉素 240万万 u iv gtt bid（ 4天），治疗天），治疗 无效，体温被动于无效，体温被动于 37.5 40 白细胞白细胞 1710 9/L， X线胸片：正常线胸片：正常 n 头孢曲松头孢曲松 1g iv gtt 6天无效天无效 。 37 n 8天后超声心动图发现三尖瓣中度关闭不全，胸天后超声心动图发现三尖瓣中度关闭不全，胸 CT显显 示双肺散在团片影、斑片影，其中右肺下叶后基底段示双肺散在团片影、斑片影，其中右肺下叶后基底段 病灶中心似可见气液平面，双侧少量胸腔积液，少量病灶中心似可见气液平面，双侧少量胸腔积液，少量 心包积液。心包积液。 n 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g iv gtt qd;联合联合 阿奇霉素阿奇霉素 0.25g/d,治疗治疗 7天无效。天无效。 n 2月月 26日在当地医院给予利福平日在当地医院给予利福平 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺和吡嗪酰胺和 乙胺丁醇四联抗结核治疗，以及头孢地尼抗感染治疗乙胺丁醇四联抗结核治疗，以及头孢地尼抗感染治疗 。患者体温下降。并出现咳嗽，咳少量灰黑色痰。患者体温下降。并出现咳嗽，咳少量灰黑色痰。 n 2007年年 3月月 1日，转北京协和感染科。日，转北京协和感染科。 38 n 在外院血培养一次阳性：葡萄球菌在外院血培养一次阳性：葡萄球菌 . 诊断：肺脓诊断：肺脓 肿。肿。 n 鉴别鉴别 “ 松鼠葡萄菌松鼠葡萄菌 ” 与凝固酶阴性葡萄菌（与凝固酶阴性葡萄菌（ CoNs ） ，是院内感染常见致病菌，是院内感染常见致病菌 ,也是血培养最常见也是血培养最常见 污染菌。辨别其为致病菌还是污染菌。需结合临污染菌。辨别其为致病菌还是污染菌。需结合临 床资料及实验室数据。有研究表明，致病菌阳性床资料及实验室数据。有研究表明，致病菌阳性 报警时间短于污染菌。报警时间短于污染菌。 48小时内报警小时内报警 60%为致病菌为致病菌 ,大于大于 48小时报警小时报警 100%为污染菌。多次血培养为同为污染菌。多次血培养为同 一细菌提示为致病菌。致病菌与污染菌在药效谱一细菌提示为致病菌。致病菌与污染菌在药效谱 上无差异。上无差异。 n 患者胸部患者胸部 CT表现符合葡萄球菌败血症所致肺炎特表现符合葡萄球菌败血症所致肺炎特 点，考虑为致病菌可能性大。点，考虑为致病菌可能性大。 39 n 另一点医师注意到：一个既住健康者为什么出现三尖另一点医师注意到：一个既住健康者为什么出现三尖 瓣中度反流。瓣中度反流。 n 进一步检查证实患者存在三尖瓣前叶赘生物和肺栓囊进一步检查证实患者存在三尖瓣前叶赘生物和肺栓囊 。 n 诊断为：三尖瓣感染性内膜炎明确。诊断为：三尖瓣感染性内膜炎明确。 n 入院后对患者进行入院后对患者进行 3次血培养，同时将万古霉素增至次血培养，同时将万古霉素增至 1g iv 点滴。观察点滴。观察 5天，体温无下降。每日畏寒，寒天，体温无下降。每日畏寒，寒 战发作。体温战发作。体温 40 。 n 此时病原学检查至关重要此时病原学检查至关重要 n 本院血培养了粪肠球菌和卵拟杆菌。粪肠球菌对高浓本院血培养了粪肠球菌和卵拟杆菌。粪肠球菌对高浓 度庆大霉素敏感。对氨苄西林敏感，随即调整抗生素度庆大霉素敏感。对氨苄西林敏感，随即调整抗生素 为：氨卡西林为：氨卡西林 /舒巴坦舒巴坦 3g q8h+万古霉素万古霉素 1g q8h+甲硝甲硝 唑唑 0.5 q12h静滴。治疗静滴。治疗