医学毕业论文_完整病历.doc

毕 业 论 文论文题目： 完全病历 年 级： 专 业： 口腔医学 学生姓名： 指导老师姓 名： 要求：1、临床医学、临床医学（妇幼卫生方向）、口腔医学专业学生的毕业论文题目为完全病历。2、护理专业学生的毕业论文题目为护理完全病历。3、助产专业学生的毕业论文题目为护理完全病历及产程记录。4、医学影像技术、针灸推拿、药学、医学检验技术专业学生的毕业论文题目自选，但必须与本专业密切相关。5、所有毕业论文一律上交打印稿，用a4纸打印，小四号字，1.5倍行距。6、毕业论文格式从邵阳医学高等专科学校校园网 首页中的资源下载栏目中下载。 教务处 2008年5月13日毕业论文正文 入院记录姓名：许杰伊 出生地：湖南省邵东县 性别：男 名族：汉 年龄：20职业：学生 婚否：未婚 住址：湖南省邵东县 入院时间：2012-01-28 15：30 记录时间：2012-01-28 15：45病史陈述者：患者本人 入院方式：步行主诉：发现上前牙乳牙滞留一月现病史：患者诉一月前发现上前牙乳牙滞留，12未萌，全口牙松动2度，1828颊侧阻生，3848近中阻生，52牙龈稍红肿，触及出血。遂来我院就诊。门诊以“上颌埋伏牙”收入院。患者入院以来精神，饮食未见异常，大小便尚可，体重未见明显改变。既往史：体健，否认“心脏病”“糖尿病”“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认外伤手术输血史，否认药物及食物过敏史。系统查询:1. 呼吸系统:无咳,无痰,无胸痛。2. 循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。3. 消化系统：无反酸嗳气腹痛腹泻呕吐黑便史。4. 泌尿系统：无苍白，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，腰痛史。5. 血液系统：无头晕，眼花，耳鸣，鼻出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛史，牙龈有出血。6. 代谢及内分泌系统：无多饮多尿多汗怕热史，性格智力皮肤性欲无明显变化。7. 神经系统：无意识障碍记忆力改变视力障碍抽搐瘫痪精神异常等病史。个人史：生于湖南邵东，无久居外地史，否认血吸虫疫水接触史，生活有规律，毕业论文正文无烟酒等不良嗜好，否认毒物品接触史。家族史：家族中无特殊病史可询。 体格检查t：37.0摄氏度 p：96次/分 r：20次/分 bp：130/80mmhg一般情况：营养中等，发育正常，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常无畸形，对光反射灵敏，外鼻正常无畸形，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大，双胸廓对称，双肺呼吸音清，无湿啰音，心前区无异常隆起，心头搏动位于第五肋间内侧约0.5cm处，律齐无杂音，腹平，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛，肝门外生殖器未查，膝反射存在，布氏征及巴氏征阴性。专科情况：颌面部发育正常，52存留，12未萌，全口牙石2度，1828颊向阻生，3848近中阻生，52牙龈红肿，触及出血，牙色淡黄，牙列排列整齐，咬颌关系可，牙龈色淡红口腔黏膜光滑无疱疹，伸舌居中，张口型，张口度可，颞下颌关节无弹响及杂音。辅助检查：外院摄片及本院牙片示：18283848阻生，12牙体弯曲，牙冠周边可见高密度影像，牙根与上颌窦相邻。血常规：rbc:3.9610 /l，hb：108g/l,wbc:13.510 9/l，n：0.82，l:0.18. 入院诊断：1.12牙瘤，52滞留 2.18283848阻生 医生签名：xxx 首次病程记录2012.1.28 15：451.病例特点：1）临床表现：许杰伊 男 20岁，因发现上前牙乳牙滞留一月入院。查：t：37摄氏度 p：83次/分 bp：100/65mmhg，神清合作，52存留，12未萌，全口牙石2度，1828颊向阻生，3848近中阻生，52牙龈红肿，触及出血。2）辅助检查：外院全景片及本院牙片示：18283848阻生，12牙体弯曲，牙冠周边可见小的高密度牙冠影像，牙根与上颌窦相邻。外院检查结果：血常规：wbc:13.510 9/l，n：0.82，嗜酸性粒细胞计数正常。肝肾功能正常，ig补体抗ena抗体抗dsdnaesrcrp蛋白电泳正常。2.诊断依据：1）乳牙滞留，恒牙未萌 2）查18283848阻生，52存12未萌3）x线片示：18283848阻生，12牙体弯曲冠周见高密度牙冠影像。3.诊断：1）12牙瘤 52滞留 2）18283848阻生4.病例分型：a型5.诊疗计划：1）完善常规检查：血常规，乙肝三项，心电图，大小便常规。 2）择期手术治疗 医生签字：xxx毕业论文正文日常病程记录：2012.1.29 9：00 今由xxx副主任医师查房，查看了病人，患者摄x线片发现高密度影像，查：52存留，12缺，18283848阻生。口腔全景片示12埋伏阻生，牙冠周边见多个高密度影像，18283848阻生。诊断：12埋伏阻生并牙瘤52滞留，择期行12牙瘤拔除术，阻生牙拔除术。术前进行各项检查，做好各项准备。 签名：xxx2012.1.29 15：00 患者许杰伊，男，20岁，因右上颌前牙滞留一月入院，入院诊断为：12阻生并牙瘤，52滞留，18283848阻生，术前各项检查无明显手术禁忌，拟于明日10：30局麻下行“12拔除及牙瘤切除术”，手术中及手术后可能发生的各种意外及要害性已向患者家属讲清，患者及家属表示理解及签字。做好各项术前准备。 签名：xxx2012.1.30 12：00 术后病志 患者于今上午局麻下行“12阻生牙拔除及牙瘤切除术”手术顺利，12周围见三个小穗样硬组织，术后行一级护理，观测tbp。0.9%氯化钠，奥硝咗氨基酸支持治疗。术中诊断：12阻生牙及牙瘤 签名：xxx2012.1.31 9：00 今由xxx副主任医师查房，查看了病人。患者一般情况可，未述及不适，t：37摄氏度 p：96次/分 bp:130/80mmhg，上颌前牙手术区伤口肿胀，橡皮引流条存在，今行伤口换药，加厚包扎。余治疗同前。签名：xxx2012.2.1 9：00 患者一般情况好，未述不适，伤口肿胀明显消退，伤口橡皮引流条存在，今拆除伤口包扎及引流条，余治疗同前。签名：xxx2012.2.2 9：00 患者一般情况好，伤口肿胀基本消退，今患者于门诊拔除1848，继续抗生素治疗。签名：xxx 手术记录姓名：许杰伊 性别：男 年龄：20 科别：口腔科术前诊断：12牙瘤 拟行手术：12牙瘤切除术 已行手术：同上术后诊断：12牙瘤 手术组医师：手术者xxx一助xxx二助:xxx麻醉方式：局麻 手术日期：1.30手术步骤：1.患者仰卧位，常规消毒铺巾 2.尖刀片沿111213前庭沟黏膜切至骨面，骨膜下分离暴露骨面，毕业论文正文骨凿去除表层骨皮质暴露12牙冠，可见12牙冠近中有三个小组织牙瘤，摘除，清洗创面，对位缝合黏膜，留置橡皮引流条，上层加压。手术者签名：xxx记录日期：2012年1月30日出院记录：姓名：许杰伊 年龄：20岁 性别：男入院日期：2012年1月28日 出院日期：2012年2月4日 住院天数7天入院诊断：1.12牙瘤，52滞留 2.18283848阻生。主诉及简单病史：上颌前牙区残留物1月，12未萌，全口牙松动2度，1828颊侧阻生，3848近中阻生，52牙龈稍红肿，触及出血。患者上前乳牙滞留，摄x线片发现上颌骨内有肿物，入院治疗。阳性体征：21缺失；52滞留；18283848阻生主要化验项目：血k+，肝肾功能，血四项，血k+无明显异常x光检查：口腔全景片示：12阻生，18283848阻生治疗经过：2838拔除术，全身支持治疗。治疗结果：痊愈出院时情况：右侧前牙肿胀，28.38拔牙创愈合好。出院诊断：1828