颅脑损伤患者的护理查房

颅脑损伤患者的护理查房 重症医学科 1 主要内容 疾病知识 病情介绍 护理问题 护理措施 相关知识 2 颅脑损伤 颅脑损伤的定义： 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的 损害。 3 概述 颅脑损伤 多见于交通、工矿作业等事故， 占全身各部位损伤的 1020%， 仅次于四肢 损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑 损伤分为 头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤 ,三者 可单独存在，也可合并存在。对预后 起决定 性作用 的是脑损伤的程度及其处理效果。 4 一 、颅骨骨折 颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的 15-20%，可发生于颅 骨任何部位，以 顶骨最多，额骨次之 ，颞骨和枕骨 又次之。 临床意义不在骨折本身 ,而在于骨折是否引起 脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅 内血肿及颅内感染。 5 颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液 漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨 折。 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（ Battle征） 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见 6 二： 脑干损伤 是一种严重的，甚至是致命的损伤， 约有 10-20%的重型颅脑损伤的患者有脑干 损伤，病人由于脑干网状结构受损，上行 激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出 现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动 明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜 或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发 作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现 高热、消化道出血 7 三、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆 的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生 命。 1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现： 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。 临床表现： 意识障碍 严 重 无 中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种。 临床表现：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出 现偏瘫、失语等局灶症状。 8 Glasgow昏迷评分法 9 患者病情介绍 姓名：陶宏宇 男 16岁 于 7月 15日因车祸伤意识障碍 5小时入 院，意识昏迷，瞳孔左侧 2.0mm，右侧 3.5mm，对光反射存在， GCS评分 5分， 右眼眶青紫肿胀，双耳双鼻，未见明显脑 脊液漏，伴口吐鲜血鼻部出血，口唇水肿 ，多颗牙齿脱落，上颌骨出血，双肺呼吸 音粗，体温 38.5 ，心率 108次 /分，呼吸 30次 /分，血压 102/65mmHg。 10 于 16日行右锁骨下深静脉置管，行气 管切开术，于 17日在手术室行左侧颅内压探头 置入术 +颅内压监测 +脑室外引流术，入院后患 者血压低，给予补液，多巴胺泵维持血压，于 22日停用多巴胺泵，患者频频出现，呼吸急促 ，角弓反张，大汗淋漓症状，给予镇静镇痛药 物症状有所缓解，患者入院至 25日间断发热， 最高可达 38.9度，给予物理降温后有所降低， 于 22日拔除深静脉置管。患者 ICP在 17- 7mmhg之间 ,脑室外引流通畅为淡黄色的澄清 液，于 22日拔除 ICP探头和引流管 ,20日胃出血 停止，给予流质饮食，于 28日开始高压氧治疗 。 11 辅助检查 : CT:15日 14:30外院 CT提示：脑挫裂伤，颅内出血， 15日 17我 院 CT提示多发脑挫伤，右侧裂区颅内血肿，右侧颞极硬膜外血 肿，筛窦积液，眶壁骨折。与外院 CT比较，右侧颞区血肿较前 扩大 试验室检查：血常规 白细胞 11.20109/L，中性细胞比率 81.40%，血清天冬氨酸氨基转移酶测定 52.00U/L，血清直接胆 红素测定 8.00umol/L，血气分析， PH7.461 PO2 117mmHg PCO2 28mmHg 电解质 钠 130mmol/L， 脑脊液 常规 颜色 淡红色 浑浊液 白细胞数 30.000106/L,潘 氏试验 +，脑脊液生化，各项指标正常 痰培养 粘质沙雷菌亚种。 心电图：窦性心动过速 12 诊断 1、头部外伤（特重型） 2、脑干损伤 3、创伤性颅内血肿 4、多发性颅骨骨折、颅底骨折 5、创伤性蛛网膜下腔出血 6、头皮血肿 7、创伤性硬膜下血肿 8、创伤性牙齿脱落 9、创伤性休克 13 治疗措施 1、密切关注病情变化，注意神志，瞳孔及生命体征变 化。 2、给予脱水（甘露醇 125ml） 营养神经（醒脑静 神 经节苷脂）止血、护胃、护肝、抗炎、化痰、降低心率、 氯硝西泮对症处理。 3、早期肠外，后期肠内营养。 3、颅底骨折，床头太高 30左右，密切观察有无耳漏 鼻漏。 4、病情变化及时复查 CT 5、高压氧治疗 6、功能锻炼 14 护理诊断 清理呼吸道无效 颅内感染的危险 体温调节无效 意识障碍 营养失调：低于机体需要量 有废用综合症的危险 潜在并发症（脑疝、肺部感染，泌尿系 感染，压疮） 15 清理呼吸道无效 相关因素 : 1.因意识障碍不能自行排痰 2.卧床使痰液淤积 护理措施 : 1 环境：保持室内清洁、维持室温在 18- 22度， 湿度 50%-60%，避免空气干燥 2 密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每 1小 时记录一次 3 监测体温，每 4小时一次 4 保持呼吸道通畅 16 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物 翻身时给予拍背，以使呼吸道痰痂脱落 ，便于引流 吸痰前给予纯氧或高流量氧气吸入，每 次吸痰时间 15秒，防止脑缺氧 痰液粘稠时，遵医嘱给予气道湿化或雾 化治疗 17 1、严格无菌操作，每日定时倾倒引流液。 2、头部敷料保持清洁干燥，定时更换敷料。 3、严密观察引流液颜色，形状，量。 正常的脑脊液无色透明，无沉淀，术后 1-2d 脑脊液可略带血性，以后转为淡血性，随后逐 渐呈淡黄色。 如有大量鲜血引流出，或血性脑脊液颜色逐 渐加深，并出现血压波动，侧提示有脑室出血 如脑脊液混浊或有絮状物则提示有感染，遵 医嘱给予抗感染治疗 18 4，引流管的护理： 放置高度，将引流袋悬挂于床头，引流管的最 高点需要高出侧脑室平面 10-15cm. 引流速度及量的控制，切忌引流过快，短时引 流过多时应通知医生，遵医嘱抬高引流管位置 ，不可大幅度的升降引流袋位置，以免出现颅 内高压或低压 根据医嘱要求，控制引流量，一般不应超过 300ml/24h 引流管不可受压、扭曲、打折、成角，在翻身 、治疗、操作时，动作要轻柔缓慢妥善固定引 流管，避免牵扯，防止引流管脱落 19 一般术后 3-4天，脑水肿期将过，颅内压 已逐渐降低，应尽早拔除引流管，最长不 超过 7天，拔管前一天，可试行夹闭引流管 ，以便了解循环是否通畅，颅内压是否升 高，拔管后观察患者生命体征、意识状态 变化，如出现头痛、呕吐等颅内压增高症 状，及时通知医生。 20 体温过高与脑干损伤，肺部感染 有关 主要表现 发热，体温超过 38 措施： 1，监测体温每 4小时一次 2，体温 38-39 给予头部置冰袋，大血管处放置 冰袋，降低环境温度，必要时撤除棉被，超过 39 时给予冰毯机降温。 3，降温过程中的注意事项： 21 酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免引起反 射性心跳减慢，酒精过敏者禁用 酒精擦浴时头部置冰袋，足底置热水袋 冰袋热水袋应以双面棉布包裹，每半小时更换一次 部位，以免冻伤或烫伤 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，以免病人 受凉 22 意识障碍 相关因素： 1、脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害 2、脑缺氧致脑细胞代谢障碍 3、颅内压增高致脑血循环障碍 主要表现： 颅脑外伤 23 护理措施 1、严密观察患者意识，瞳孔每小时一次 2、保持患者舒适体位，予以翻身扣背 2小时 一次 3、保持呼吸道通畅 4、预防继发性损伤，以床栏、约束带保护病 人，防止坠床 5、做好生活护理 24 营养失调与脑损伤后高代谢高热 有关 1、定期评估患者营养状况，如血浆蛋白，血糖，血 电解质，以便及时调整营养素的供给配方； 2、根据患者的情况及时的给予肠内或肠外营养，早 期给予肠外营养，待患者胃出血停止后给予肠内 营养，观察患者有无腹胀，胃潴留，便秘、腹泻 和大便的颜色形状，当患者肌张力增高或癫痫发 作时，应当预防营养液返流，呕吐，误吸 25 有废用综合症的危险与颅脑损伤意 识障碍和肢体障碍及长期卧床有关 1、压疮的预防：保持皮肤的清洁干燥，定时翻身 扣背，受压部位给予减压贴保护 2、患者昏迷，故应将患者肢体处于功能位，防止 足下垂和膝关节僵硬，给予支具固定双足，膝盖 下垫软枕 3、后期病情允许可请康复可进行专业的康复治疗 26 潜在并发症：脑疝 1、床头抬高 30度，以利静脉回流，减轻脑水肿 2、密切观察记录患者的意识，瞳孔，生命体征，若 出现两慢以高应警惕脑疝发生 3、观察患者有无喷射状呕吐，有无剧烈头痛或烦躁 不安等颅内压高的症状， 4、遵医嘱采取降颅压治疗，如脱水，过度换气，冬 眠疗法 5、避免造成颅内压骤然升高的因素：呼吸道梗阻， 高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等等。 27 相关知识 :颅内压 颅内压的正常值 5-15mmhg 轻度增高 15-20mmh 中度升高 20-40mmhg 重度升高 40mmhg 测定方法：硬膜外测定法 硬膜下测定法 脑室测定法 28 颅内压升高的临床表现 早期表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度 饿意识障碍 随着 ICP的持续升高，发生脑干移位，缺血 及脑疝形成，临床表现为两慢一高，最后 发生昏迷和呼吸停止 29 ICP升高的治疗 1，降低脑血容量 保持呼吸道通畅，避免缺氧和 CO2蓄积，因为缺 氧和 CO2都可引起脑血管扩张 适当过度通气， Pa CO2维持在 25-30mmhg，可 产生脑血管收缩 头部抬高 30度，利于静脉回流，避免咳嗽、躁动 及气道压力高引起的胸腔内压力升高，应用 PEEP 时，应以最低 PEEP达到最好氧和效果 积极治疗高血压、疼痛、恶心呕吐及烦躁不安 30 2、减少颅腔内容积 渗透性降低：甘露醇可使血浆渗透压迅速提高 ，促使水从脑组织向血管内转移，减少脑容积， 注药后 10-15min起效， 30min达高峰， 1hICP开 始回升， 4-8h达治疗前水平 利尿 常用为速尿，可减少脑脊液的产生，并使血 液浓缩和渗透压升高， 5-10min起效 ,1-2h达高峰 ，与甘露醇合用效果更佳